腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植在足踝皮膚軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用研究

【摘要】 目的：觀察探討足踝皮膚軟組織缺損患者應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)的效果。方法：選擇蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年2月—2024年5月收治的72例足踝皮膚軟組織缺損患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=36，給予股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)）、觀察組（n=36，給予腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)）。比較兩組皮瓣修復(fù)效果、并發(fā)癥發(fā)生率、皮膚彈性、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分、溫哥華瘢痕量表（VSS）、滿意度。結(jié)果：觀察組皮瓣修復(fù)優(yōu)良率（91.67%）與對(duì)照組比較（75.00%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組皮膚彈性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組治療后60 d AOFAS踝-后足評(píng)分較對(duì)照組高，治療后90 d VSS評(píng)分較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組總滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：足踝皮膚軟組織缺損患者應(yīng)用腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)治療在改善局部皮膚彈性、改善足踝功能、減輕瘢痕遺留的方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，有助于患者獲得滿意的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 足踝皮膚軟組織缺損 腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣 并發(fā)癥 皮膚彈性 足踝功能

Study on the Application of Sural Nerve Nutrient Flap Transplantation in the Repair of Skin Soft Tissue Defect of Foot and Ankle/ZHU Jun， GAO Xubin， LIU Yangyang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（35）： 0-065

[Abstract] Objective： To observe and explore the effect of sural nerve nutrient flap transplantation repair in patients with skin soft tissue defect of the foot and ankle. Method： A total of 72 patients with skin soft tissue defect of the foot and ankle admitted to the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University from February 2021 to May 2024 were selected and divided into control group （n=36， given anterolateral thigh flap transplantation repair） and observation group （n=36， given sural nerve nutrient flap transplantation repair） according to random number table method. The repair effect， complication rate， skin elasticity， American orthopaedic foot ankle society （AOFAS） ankle-hind foot score， Vancouver scar scale （VSS） and satisfaction were compared between the two groups. Result： The excellent and good rate （91.67%） of flap repair in the observation group was compared with that in the control group （75.00%）， the difference was not statistically significant （Pgt;0.05）. There was no significant difference in the complication rate between the observation group and the control group （Pgt;0.05）. The skin elasticity in observation group was better than that in control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. AOFAS ankle-hind foot score 60 days after treatment in observation group was higher than that in control group， VSS score 90 days after treatment was lower than that in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The total satisfaction of observation group was higher than that of control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The application of sural nerve nutrient flap transplantation repair in patients with skin soft tissue defect of the foot and ankle has obvious advantages in improving local skin elasticity， improving ankle function and reducing scar left over， which is helpful for patients to obtain satisfactory prognosis.

[Key words] Skin soft tissue defect of the foot and ankle Sural nerve nutrient flap Complications Skin elasticity Ankle function

First-author's address： Department of Orthopaedics， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical University， Bengbu 233000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.35.014

足踝皮膚軟組織缺損是由于碾壓、重物壓砸、車禍等直接或間接暴力傷、運(yùn)動(dòng)傷、挫傷等導(dǎo)致足踝部位皮膚及其皮下組織、肌肉或血管神經(jīng)遭受創(chuàng)傷性損傷的一種常見病[1]。由于足踝部位的皮膚組織薄弱，局部皮膚軟組織缺損后，易造成骨骼、肌腱廣泛暴露，進(jìn)而誘發(fā)并加重并發(fā)癥，削弱足踝運(yùn)動(dòng)功能，影響日常生活[2]。皮瓣移植修復(fù)是現(xiàn)階段臨床修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損的重要手段，其中股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)效果可，但皮瓣附著許多的皮下脂肪，易導(dǎo)致術(shù)后臃腫，影響外觀，甚至需要二次手術(shù)，加重患者身心痛苦[3]。而腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)相對(duì)簡(jiǎn)單，其供區(qū)主要源自小腿后側(cè)筋膜皮瓣，不僅解剖清晰，靜脈回流充分、變異少，而且位置表淺、血供可靠[4]。故本研究納入72例足踝皮膚軟組織缺損患者，以股前外側(cè)皮瓣及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植技術(shù)給予修復(fù)治療，期望為外科臨床治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌埠醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2021年2月—2024年5月收治的72例足踝皮膚軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)醫(yī)生查體，結(jié)合病史采集、影像學(xué)檢查，與文獻(xiàn)[5]《臨床骨外科診療學(xué)》中足踝皮膚軟組織缺損診斷相符；單足皮膚軟組織缺損；患側(cè)既往無外科手術(shù)史；受區(qū)無感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：供區(qū)損傷；脛腓骨骨折；免疫障礙；凝血障礙；精神障礙；合并傳染病、高血壓、糖尿病；心肺功能及肝腎功能嚴(yán)重不全；下肢血管硬化。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組（n=36）、觀察組（n=36）。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，征得患者本人或家屬同意，均完整簽署研究知情書。

1.2 方法

對(duì)照組給予股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)。全面清創(chuàng)處理后，根據(jù)足踝皮膚軟組織缺損范圍大小，于供區(qū)部位，規(guī)范設(shè)計(jì)皮瓣，并適當(dāng)加以裁剪。然后根據(jù)設(shè)計(jì)，將皮瓣外緣切開，一直到深筋膜組織，再朝內(nèi)掀起皮瓣，對(duì)供區(qū)直接縫合或植皮縫合。最后，將供區(qū)切取的皮瓣，移植到受區(qū)，于顯微鏡指導(dǎo)下，吻合并連接血管，確保游離皮瓣移植修復(fù)質(zhì)量。

觀察組給予腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)。全面、充分清創(chuàng)，根據(jù)足踝皮膚軟組織缺損范圍大小，設(shè)計(jì)皮瓣并在供區(qū)部位切取。外踝上5～6 cm作為皮瓣蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以外踝-跟腱的連線中點(diǎn)，直至腘窩連線中點(diǎn)，作為軸線，然后有序切開皮膚及皮下組織，由近及遠(yuǎn)，于肌肉淺面開始切取，直達(dá)深筋膜部位，并對(duì)深筋膜下組織給予銳性分離，形成3 cm寬的皮下帶蒂組織，于小隱靜脈處結(jié)扎，確保血供可靠，然后移植皮瓣至受區(qū)。供區(qū)給予直接縫合或植皮縫合，且縫合時(shí)，注意控制皮膚張力，只要達(dá)到最大張力的70%～80%即可。全部創(chuàng)口閉合后，酌情留置引流條，充分引流積液和積血，預(yù)防感染。

兩組術(shù)后動(dòng)態(tài)觀察皮瓣顏色、皮溫，局部給予烤燈照射以改善血循環(huán)，并常規(guī)行抗凝、抗感染治療，一日三餐清淡飲食，均衡攝入維生素和優(yōu)質(zhì)蛋白。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）皮瓣修復(fù)效果。治療結(jié)束后進(jìn)行為期60 d的觀察隨訪，①優(yōu)：皮瓣與周圍組織良好融合，外形美觀，足踝可負(fù)重，能正常行走，無痛感、無腫脹；②良：皮膚組織顏色均勻，患處輕微臃腫，無痛感，不能負(fù)重，但能正常行走；③中：患處明顯臃腫且伴發(fā)一定痛感，需二次整形，不能負(fù)重，無法正常行走；④差：患處嚴(yán)重臃腫且痛感強(qiáng)烈，皮瓣顏色紫黑或暗紅、蒼白，需二次整形，不能負(fù)重，無法正常行走。優(yōu)良=優(yōu)+良。（2）并發(fā)癥。為期60 d的隨訪過程中，觀察患者有無并發(fā)癥發(fā)生，如皮瓣感染、皮瓣下血腫、蒂部血管扭曲。（3）皮膚彈性。術(shù)后60 d評(píng)估，①Ⅰ級(jí)：按壓患處皮膚后能快速恢復(fù)原狀，無松弛；②Ⅱ級(jí)：按壓患處皮膚后短時(shí)間之內(nèi)能夠恢復(fù)原狀，輕微松弛；③Ⅲ級(jí)：按壓患處皮膚后難以恢復(fù)原狀，松弛明顯。（4）足踝功能。于治療前、治療后60 d，用美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分展開評(píng)估，總分最高100分，評(píng)估分值越高越好[6]。（5）瘢痕。于治療后90 d，用溫哥華瘢痕量表（VSS）展開評(píng)估，總分最高15分，評(píng)估分值越低越好[7]。（6）滿意度。于治療后60 d，進(jìn)行滿意度調(diào)查，由患者根據(jù)自身感受，對(duì)修復(fù)治療結(jié)局進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)，結(jié)果量化最高分100分，其中0～59分為不太滿意、60～79分為相對(duì)滿意、80～100分為十分滿意。總滿意度=（十分滿意+相對(duì)滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 22.0軟件統(tǒng)計(jì)分析各數(shù)據(jù)。AOFAS踝-后足評(píng)分、VSS等計(jì)量資料滿足Shapiro-Wilk正態(tài)分布，描述方式為（x±s），組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn)；并發(fā)癥、滿意度等計(jì)數(shù)資料，描述方式為率（%），行字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組22例男、14例女；年齡17～80歲，平均（48.75±5.05）歲；缺損面積11～35 cm2，平均（23.19±7.76）cm2；19例左側(cè)、17例右側(cè)；13例交通事故傷、10例重物砸傷、5例碾壓傷、5例運(yùn)動(dòng)傷、3例其他傷。對(duì)照組23例男、13例女；年齡16～80歲，平均（48.79±5.02）歲；缺損面積12～36 cm2，平均（23.24±7.75）cm2；20例左側(cè)、16例右側(cè)；15例交通事故傷、9例重物砸傷、4例碾壓傷、6例運(yùn)動(dòng)傷、2例其他傷。兩組性別、年齡、缺損面積、受傷原因等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組皮瓣修復(fù)效果比較

觀察組皮瓣修復(fù)優(yōu)良率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=2.500，P=0.113），見表1。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.798，P=0.372），見表2。

2.4 兩組皮膚彈性比較

觀察組皮膚彈性優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=6.421，P=0.040），見表3。

2.5 兩組AOFAS踝-后足評(píng)分、VSS評(píng)分比較

兩組治療前AOFAS踝-后足評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后60 d，兩組AOFAS踝-后足評(píng)分均升高，且觀察組較對(duì)照組高（Plt;0.05）；觀察組治療后90 d的VSS評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組滿意度比較

觀察組患者總滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.900，P=0.026），見表5。

3 討論

足踝皮膚軟組織缺損患者由于肌腱、骨質(zhì)和骨骼外露表現(xiàn)，嚴(yán)重影響著足踝外觀[8]；加之局部腫脹、疼痛的影響，極不利于患者日常行走和生活，且足踝皮膚軟組織少，給臨床修復(fù)工作帶來了巨大挑戰(zhàn)[9]。

股前外側(cè)皮瓣被譽(yù)為“萬能皮瓣”，應(yīng)用范圍廣，可根據(jù)患者治療需要，將股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)成不同形狀，以修復(fù)不同缺損面積的受區(qū)，具有創(chuàng)傷小、厚薄適中、供區(qū)隱蔽、血供豐富等優(yōu)勢(shì)[10]。以腓腸神經(jīng)為軸心的腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣，是以腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管與鄰近多個(gè)血管網(wǎng)系統(tǒng)聯(lián)系后所形成的一種小腿后側(cè)皮瓣，無需犧牲主干動(dòng)脈血管，具有創(chuàng)傷小、切取方便、修復(fù)范圍廣等優(yōu)勢(shì)[11]。馮占營(yíng)[12]研究報(bào)道，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)優(yōu)良率為（100.00%）與股前外側(cè)皮瓣修復(fù)優(yōu)良率（97.22%）無差異。周鑫等[13]研究報(bào)道證實(shí)以上兩種皮瓣均有效修復(fù)。本研究中，觀察組患者皮瓣修復(fù)優(yōu)良率為91.67%，與對(duì)照組的75.00%無差異（Pgt;0.05），說明腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)質(zhì)量與股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)方案相當(dāng)。同時(shí)，觀察組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率為13.89%，與對(duì)照組的25.00%無差異（Pgt;0.05），說明腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)治療安全。戴曉峰[14]研究報(bào)道亦證實(shí)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)后發(fā)生的并發(fā)癥（15.38%）與參照組（23.08%）無差異。這可能歸咎于二者供區(qū)損傷小、皮瓣修復(fù)及適應(yīng)范圍廣等特性[15]。

賈光偉等[16]研究報(bào)道，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)位置的皮膚彈性Ⅰ級(jí)占比（67.39%）高于對(duì)照組（21.74%），且對(duì)修復(fù)外觀的滿意率高達(dá)93.48%。何精選等[17]研究報(bào)道，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)滿意率（94.44%）、皮膚彈性Ⅰ級(jí)占比（66.67%）均高于對(duì)照組（83.33%、22.22%），且術(shù)后30、60 d的VSS總分均高于對(duì)照組。本研究中，觀察組皮膚彈性優(yōu)于對(duì)照組，且治療后60 d的AOFAS踝-后足評(píng)分較對(duì)照組高，治療后90 d的VSS評(píng)分較對(duì)照組低（Plt;0.05），說明腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)在改善皮膚彈性及足踝功能、減輕瘢痕程度方面更優(yōu)。分析其原因，股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)具有良好的穩(wěn)定性，解剖結(jié)構(gòu)清晰，帶有闊筋膜[18]。但修復(fù)后的血管蒂的管徑小，加之對(duì)移植修復(fù)技術(shù)具有較高的要求，給修復(fù)治療增加了不可預(yù)知性[19]。而腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)主要通過腓腸神經(jīng)旁血管網(wǎng)、深筋膜及皮下等血管網(wǎng)的吻合為皮瓣供血，來源豐富，有助于皮瓣獲得充分營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)足踝功能快速恢復(fù)[20]。此外，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣血管蒂長(zhǎng)、方便旋轉(zhuǎn)、設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，無需復(fù)雜的縫合技術(shù)和血管解剖操作，可避免遺留嚴(yán)重的創(chuàng)面瘢痕[21]。由于腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)不用犧牲重要血管，有效保證了良好血供，進(jìn)而有助于皮瓣內(nèi)細(xì)胞增殖分化，促進(jìn)皮膚彈性改善[22]。最后，觀察組患者對(duì)修復(fù)治療結(jié)局的總滿意度高達(dá)94.44%，高于對(duì)照組患者的72.22%（Plt;0.05）。因腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣皮膚彈性好，且顏色及質(zhì)地與足踝部位皮膚更接近，故而令多數(shù)患者獲得了較為滿意的足踝外觀，贏得了患者認(rèn)可和青睞。

綜上，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣移植修復(fù)治療可改善足踝皮膚軟組織缺損患者局部皮膚彈性，促進(jìn)足踝功能恢復(fù)，同時(shí)可減輕局部瘢痕生成，提高患者滿意度。

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（收稿日期：2024-10-09） （本文編輯：陳韻）