肝硬化病人衰弱發生率及影響因素的Meta分析

Incidence and influencing factors of frailty in patients with liver cirrhosis：a Meta-analysis

LU Yawei，ZHANG Hui，XU Jing，ZHONG Lei，XIANG Xiaoting

School of Nursing，Anhui Medical University，Anhui 230601 China

Corresponding AuthorZHANG Hui，E-mail：zhanghui310@126.com

AbstractObjective：To evaluate the incidence of frailty in patients with liver cirrhosis and its influencing factors.Methods：the Cochrane Library，Web of Science，PubMed，EMbase，CNKI，WanFang Database，VIP，and CBM were searched from the establishment of the database to June 2023. Literature selection，data extraction and quality evaluation were conducted independently by two researchers. Stata 14.0 and RevMan 5.3 software were used for statistical analysis.Results：A total of 19 articles were included，involving 7 437 patients.Meta-analysis showed that the prevalence of asthenia in cirrhotic patients was 27%.The major influencing factors for frailty included age （OR＝1.04，95%CI 1.02-1.07，P=0.002），etiologic alcoholic cirrhosis （OR＝1.47，95%CI 1.08-1.99，P=0.01），albumin （OR＝0.68，95%CI 0.51-0.92，P=0.01），MELD-Na score（OR＝1.08，95%CI 1.07-1.09，P＜0.001），ascites （OR＝2.14，95%CI 1.47-3.13，P＜0.001），hepatic encephalopathy（OR＝2.48，95%CI 1.95-3.15，P＜0.001）.Conclusions：Available evidence suggests that patients with cirrhosis have a higher incidence of frailty.Age，etiological alcoholic cirrhosis，MELD-Na score，ascites，hepatic encephalopathy，and albumin are the influencing factors for frailty in cirrhotic patients.Therefore，it is suggested that early identification and a series of intervention measures should be taken to delay or reverse the development of patients with debilitating cirrhosis.

Keywordscirrhosis;frailty;influencing factor；Meta-analysis;evidence-based nursing

摘要目的：系統評價肝硬化病人衰弱發生率及其影響因素。方法：對the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫進行檢索，檢索時限從建庫至2023年6月。由2名研究者獨立進行文獻篩選、資料提取和質量評價。采用Stata 14.0和RevMan 5.3軟件進行統計分析。結果：共納入19篇文獻，涉及7 437例病人。Meta分析結果顯示，肝硬化病人衰弱患病率為27%，其中年齡［OR＝1.04，95%CI（1.02，1.07），P=0.002］、酒精性肝硬化［OR＝1.47，95%CI（1.08，1.99），P=0.01］、血清清蛋白［OR＝0.68，95%CI（0.51，0.92），P=0.01］、肝病血清鈉（MELD-Na）評分［OR＝1.08，95%CI（1.07，1.09），P＜0.001］、腹腔積液［OR＝2.14，95%CI（1.47，3.13），P＜0.001］、肝性腦病［OR＝2.48，95%CI（1.95，3.15），P＜0.001］是肝硬化病人衰弱發生的影響因素。結論：現有證據表明，肝硬化病人衰弱發生率較高，年齡、酒精性肝硬化、MELD-Na評分、腹腔積液、肝性腦病、血清清蛋白是肝硬化病人衰弱的影響因素。因此，臨床中對發生衰弱的肝硬化病人應進行早期識別，并采取針對性干預措施以延緩或逆轉其不良健康結局。

關鍵詞肝硬化;衰弱;影響因素;Meta分析;循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.16.001

肝硬化是以彌漫性肝細胞壞死、肝細胞異常再生、血管新生、大量纖維組織增生和假小葉形成為組織病

理學特征的進行性慢性肝病［1］。肝硬化的全球患病率為4.5%～9.5%［2］，全球每年因肝硬化死亡的人數高達100萬人，是全球第11位常見死亡原因。我國約有3億肝病病人，死亡人數占全球的11%［3］。衰弱最早由美國學者Fried等［4］于2001年提出，臨床表現為生理功能下降和多系統功能失調，使機體承受應激的能力下降和對應激事件的敏感性上升，最終可能增加跌倒、認知障礙、失能和死亡風險。肝硬化病人常有營養不良、慢性蛋白合成功能障礙、運動量減少、活動無耐力等癥狀，進而導致衰弱發生［5］。衰弱造成肝硬化病人住院時間延長、病人護理負擔加重、入院率增加［6］。因此，明確肝硬化病人衰弱發生率及危險因素并進行早期干預和管理，對疾病康復、提高病人生活質量具有重要意義。目前，衰弱的流行率因地區和環境的不同而存在差異，其影響因素也不明確。因此，本研究對肝硬化病人整體的衰弱水平及其影響因素進行系統評價，為肝硬化病人的衰弱干預提供循證依據。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略

計算機檢索the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、EMbase、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Database）、維普數據庫（VIP）、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。檢索時限從建庫至2023年6月。中文檢索詞為肝硬化/肝硬變/肝纖維化/肝硬化癥，衰弱/虛弱/脆弱，危險因素/風險因素/相關因素。以PubMed為例，英文檢索策略為：

#1 \"liver cirrhosis\"［MeSH Terms］OR\"liver cirhosis\"［Title/Abstract］OR\"hepatic cirrhosis\"［Title/Abstract］OR\"cirrhosis\"［Title/Abstract］OR\"liver fibrosis\"［Title/Abstract］OR\"hepatic sclerosis\"［Title/Abstract］

#2\"frailty\"［MeSH Terms］OR\"frailty\"［Title/Abstract］OR\"fragile\"［Title/Abstract］OR\"fragility\"［Title/Abstract］OR\"debility\"［Title/Abstract］OR\"weekness\"［Title/Abstract］

#3\"risk factors\"［MeSH Terms］OR\"risk factors*\"［Title/Abstract］OR\"contributing factors*\"［Title/Abstract］OR\"impact factors*\"［Title/Abstract］OR\"influence factors*\"［Title/Abstract］OR\"relevant factors*\"［Title/Abstract］OR\"relative factors*\"［Title/Abstract］OR \"correlative factors*\"［Title/Abstract］OR\"associated factors*\"［Title/Abstract］

#4#1 AND #2 AND #3

1.2文獻納入及排除標準

納入標準：1）研究對象為明確診斷為肝硬化病人;2）研究內容為肝硬化病人衰弱發生率及其影響因素;3）研究類型為橫斷面研究、隊列研究或病例對照研究;4）研究結果要求數據可提取或可轉化進行分析。排除標準：1）病例報告、綜述;2）無法獲取全文、數據不完整的文獻;3）非中英文文獻。

1.3文獻篩選及數據提取

由2名課題組研究人員獨立進行文獻篩選和數據提取。若有分歧，則與第3名課題組成員協商確定。數據提取內容包括作者、發表日期、研究類型、樣本量、衰弱診斷工具、影響因素等。

1.4文獻質量評價

采用紐卡斯爾-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）［7］對隊列研究、病例對照研究進行質量評價，其包括8個條目，總分為9分，gt;6分則認為是高質量文獻。采用美國醫療保健研究與質量機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）推薦的橫斷面研究治療評估標準［8］對橫斷面研究進行質量評價，其包括11個條目，回答“是”計1分，“不清楚”或“否”計0分，8～11分為高質量，4～7分為中等質量，lt;4分為低質量。

1.5統計學方法

采用Stata 14.0軟件合并衰弱的患病率，采用RevMan 5.3軟件進行影響因素的Meta分析，結果采用比值比（OR）及95%置信區間（CI）表示。首先對所有研究進行異質性檢驗，采用χ2檢驗結合I2值判斷;若P≥0.10且I2≤50%，認為各研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行分析;若P＜0.10且I2＞50%，則認為各研究間異質性較大，采用隨機效應模型，并通過敏感性分析或亞組分析判斷異質性來源。對不能進行Meta分析的影響因素采用描述性分析。采用Egger′s和Begg′s檢驗判斷是否存在發表偏倚。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻1 893篇，包括213篇中文文獻和1 680篇英文文獻。剔除重復文獻823篇，閱讀題目、摘要及全文后，最終納入19篇文獻［9-27］。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入研究的基本特征及質量評價

納入的19項研究［9-27］中，涉及肝硬化病人7 437例。包括12項橫斷面研究［9-15，17-18，22-23，25］，6項隊列研究［19-21，24，26-27］，1項病例對照研究［16］。19項研究都報道了肝硬化衰弱發生率，16項研究進行了影響因素分析。納入研究的基本特征及質量評價結果見表1。

2.3Meta分析結果

2.3.1肝硬化衰弱發生率

19項研究［9-27］均報道了肝硬化病人衰弱發生率（9.8%～58.7%），異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（I2=96.1%，Plt;0.001），采用隨機效應模型進行分析。Meta分析結果顯示，肝硬化病人衰弱發生率為27%［95%CI（23%，32%），Plt;0.001］。見圖2。以研究地區、衰弱評估工具、研究類型進行亞組分析，見表2。然后依次剔除各研究后進行敏感性分析，結果顯示，總的肝硬化衰弱發生率無明顯變化，提示結果比較穩定。

2.3.2肝硬化衰弱的影響因素

Meta分析結果顯示，年齡≥65歲、酒精性肝硬化、血清清蛋白≥30 g/L、MELD-Na評分≥18分、腹腔積液、肝性腦病是肝硬化病人衰弱的影響因素（Plt;0.05）。敏感性分析采用不同效應模型對檢驗結果進行分析，結果無明顯差別，提示結果穩定性較好。見表3。

2.3.3描述性分析

單項研究報道了睡眠（r=0.010，Plt;0.001）［9］、跌倒（r=0.095，P＜0.01）［11］與衰弱呈正相關，心理彈性（r=-0.130，P＜0.001）［18］、血清鋅水平（r= -0.341，Plt; 0.000 1）［17］與衰弱呈負相關。還有單項研究指出缺乏體育活動［10］、抑郁［24］、肌少癥［16］、＞1種嚴重癥狀［13］是衰弱的危險因素。由于納入研究數較少且缺乏完整數據，僅做描述性分析。

2.4發表偏倚

對衰弱發生率進行Egger′s檢驗（t=2.84，P=0.011），并繪制漏斗圖，提示本研究可能存在發表偏倚;可能與納入研究大多數來自國外而造成異質性較高有關。見圖3。

3討論

3.1肝硬化衰弱發生率

本研究結果顯示，肝硬化病人衰弱發生率為27%，處于中等水平，低于美國Serper等［21］的研究結果，高于我國Li等［10］的研究結果。亞組的分析結果顯示，不同的衰弱評估工具診斷出的衰弱發生率存在明顯差別。由于目前衰弱尚無統一的診斷標準，各項研究采用的診斷標準存在差異。Fried衰弱表型是應用最廣泛的衰弱評價工具，CFS適用于門診肝病病人的評估，LFI能預測肝硬化病人的死亡，FI適用于評估肝移植受者的軀體功能狀況和不良結局，臨床研究和社區應用范圍較廣。因此，衰弱發生率的差異可能是由于使用不同的衰弱診斷量表產生的。且不同地區肝硬化病人衰弱發生率也存在差異，美洲高于亞洲地區，可能與美洲高熱量、高脂肪飲食造成肝硬化患病率高有關。此外，研究類型也是造成衰弱發生率不同的原因。

3.2肝硬化衰弱的影響因素

3.2.1年齡

年齡是肝硬化病人衰弱的危險因素。隨著年齡增長，機體出現基礎代謝率下降、器官老化、肌力下降等變化，身體生理機能減退，微弱的外界刺激即可導致不良的臨床事件［28］。有研究發現，衰老會促使腸道通透性改變，導致骨骼肌肌質和肌力下降，進而誘發衰弱［29］。因此，年齡大的肝硬化病人其軀體功能較年輕病人下降，更易出現衰弱癥狀。臨床醫護人員應關注高齡肝硬化病人，定期進行衰弱評估，通過糾正長期久坐、營養不平衡和其他不良生活方式以減少或延緩虛弱的發生。

3.2.2酒精性肝硬化

酒精性肝硬化病人更易發生衰弱。可能由于持續飲酒會對維持肌肉功能所需的協調性和平衡性造成直接損害，進而影響肌肉減少癥發生的進程［30］。有研究顯示，酒精性肝硬化病人營養不良發生率較高，加快了衰弱的進程［31］。因此，對于酒精性肝硬化病人應加強衰弱的篩查與識別，及早發現并治療。

3.2.3腹腔積液和肝性腦病

腹腔積液或并發肝性腦病是肝硬化病人發生衰弱的危險因素。肝硬化在失代償期多伴有腹腔積液這一并發癥，肝硬化合并腹腔積液的病人會出現早期飽腹感、食欲不振、體力活動下降，繼而誘發衰弱［32］。肝硬化病人最嚴重的并發癥是肝性腦病，由高氨血癥引起，而高氨血癥是肌肉分解代謝的強大動力，肌肉減少導致衰弱的發生［33］。此外，腹腔積液和肝性腦病的癥狀也使衰弱的程度加劇，如厭食癥加重營養不良和肌肉缺乏，以及因病人體力活動下降、協調性不佳易跌倒［34］。臨床上應更加關注此類肝硬化病人的飲食護理，預防跌倒，積極治療并發癥，有利于改善病人營養不良，進而改善病人衰弱。

3.2.4MELD-Na評分

MELD-Na評分與肝硬化病人發生衰弱密切相關。該評分反映肝硬化嚴重程度，用于判斷肝衰竭病人短期預后，其分值越高提示預后不佳［35］。有研究顯示，肝硬化嚴重程度越高，其機體的脆弱性越重，進而降低機體抗應激能力，從而導致衰弱［25］。提示所有肝硬化病人在定期復診時應及時對衰弱進行評估。衰弱是機體衰退的可改變因素，通過改善病人的MELD-Na評分能改善衰弱，從而提高總生存率。

3.2.5血清清蛋白

血清清蛋白水平是肝硬化病人發生衰弱的保護性因素。現有證據顯示，蛋白質-能量營養不良的患病率在肝硬化失代償病人中較高（50%～90%）［36］。蛋白質-能量營養不良會使骨骼肌肉質量下降，炎性細胞因子增多，甚至產生厭食，從而導致機體機能下降，誘發衰弱［37］。因此，肝硬化病人的營養管理極為重要，這提示在臨床工作中應注意病人的營養狀況，構建個體化的營養管理方案，病人應盡可能從蔬菜、乳制品等不同來源獲取蛋白質，以改善營養不良狀況，避免身體虛弱的情況發生。

3.3局限性

本研究存在以下局限性：1）各研究的衰弱評估工具、研究類型等存在差異，導致所納入的各研究間異質性較大，即使采用亞組分析也無法消除部分異質性，如研究地區的差異性等。2）本研究納入的文獻質量均為中高質量，但部分危險因素的Meta分析僅納入2項研究，研究結果的可靠性有待探討。

4小結

現有證據表明，肝硬化病人的衰弱發生率較高;年齡、酒精性肝硬化、MELD-Na評分、腹腔積液、肝性腦病是肝硬化病人發生衰弱的危險因素，血清清蛋白水平是肝硬化病人衰弱的保護因素。醫護人員應加強對肝硬化病人衰弱的早期篩查，針對危險因素及早預防和管理，延緩衰弱的發生與發展，提高病人生活質量。未來應進行更多高質量、多中心和大樣本研究以全面科學地評估肝硬化病人發生衰弱的影響因素。

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（收稿日期：2023-11-30;修回日期：2024-07-30）

（本文編輯趙奕雯）