深度分析胃癌手術中淋巴結清掃方式對遠期效果的影響

摘要：目的" 研究可切除進展期胃癌進行D2+No.8p淋巴結清掃對比單純D2淋巴結清掃的優勢價值。方法" 選取2017年1月-2019年1月就診于我院的可切除進展期胃癌130例，其中D2+8p組70例，D2組60例。對比兩組一般臨床資料、術中相關資料、術后病理資料，評估兩組資料選擇的一致性，然后對兩組治療的生存數據進行統計，分析D2+8p淋巴結清掃對于可切除進展期胃癌的遠期優勢。結果" 兩組術前資料比較顯示，患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、術前腫瘤標志物CEA、CA724、CA199比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；D2+8p組的手術時間長于D2組（Plt;0.05），但兩者住院時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。兩組患者術后病理學資料中T分期、N分期、AJCC分期、組織學分化程度、Lauren分型比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；D2+8p組的淋巴結檢出數量和陽性淋巴結數量都多于D2組（Plt;0.05）；經過3年6個月隨訪，D2+8p組生存時間長于D2組（Plt;0.05）。結論" D2+8p清掃對于可切除進展期胃癌的遠期生存具有明顯價值。

關鍵詞：D2+8p淋巴結清掃；可切除進展期胃癌；生存分析

中圖分類號：R735.2" " " " " " " " " " " " " " " " "文獻標識碼：A" " " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.17.010

文章編號：1006-1959（2024）17-0059-05

In-depth Analysis of the Effect of Lymph Node Dissection on Long-term Results

in Gastric Cancer Surgery

LI Ding，WANG Ding，LIU Hao-feng，JIANG Xiao-hui

（Department of Gastrointestinal Surgery，Tumor Hospital Affiliated to Nantong University/Nantong Tumor

Hospital，Nantong 226361，Jiangsu，China）

Abstract：Objective" To study the value of D2+No.8p lymph node dissection in resectable advanced gastric cancer that compared with D2 lymph node dissection alone.Methods" A total of 130 cases of resectable advanced gastric cancer treated in our hospital from January 2017 to January 2019 were selected， including 70 cases in the D2+8p group and 60 cases in the D2 group. The general clinical data， intraoperative related data and postoperative pathological data of the two groups were compared to evaluate the consistency of data selection between the two groups. Then the survival data of the two groups were statistically analyzed to analyze the long-term advantages of D2+8p lymph node dissection for resectable advanced gastric cancer.Results" The comparison of preoperative data between the two groups showed that there were no significant difference in age， gender， tumor location， tumor size， preoperative tumor markers CEA， CA724 and CA199 between the two groups （Pgt;0.05）. The operation time of the D2+8p group was longer than that of the D2 group （Plt;0.05）， but there was no significant difference in hospitalization time between the two groups （Pgt;0.05）. There were no significant difference in T stage， N stage， AJCC stage， histological differentiation and Lauren classification between the two groups （Pgt;0.05）. The number of lymph nodes detected and the number of positive lymph nodes in the D2+8p group were more than those in the D2 group （Plt;0.05）. After 3 years and 6 months of follow-up， the survival time of the D2+8p group was longer than that of the D2 group （Plt;0.05）.Conclusion" D2+8p dissection has significant value for the long-term survival of resectable advanced gastric cancer.

Key words：D2+8p lymph node dissection;Resectable advanced gastric cancer;Survival analysis

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，在世界范圍內其發病率居第4位，其死亡率居第2位[1-3]。在我國胃癌的發病率居第2位，死亡率居第3位[4-6]。胃癌的發病主要有外在原因和內在原因。外在原因包括飲食結構、飲酒等問題；內在因素主要是年齡、性別、自身基因突變等原因。腫瘤的治療在于早期診斷、早期治療，但是我國胃癌的早期診斷率僅為5%～20%，日本的胃癌早期診斷率為50%以上[7]。目前世界范圍內比較公認的胃癌治療方式主要是胃癌切除加D2淋巴結清掃術，不同部位的腫瘤D2清掃位置不同。臨床上常見的胃竇部腫瘤的清掃范圍是D1+No.8a、9、11p、12a組淋巴結[8]。然而對于8p淋巴結的清掃卻無明確的定論。8p淋巴結位于肝總動脈后方，與8a同屬8組淋巴結，但是因其解剖結構復雜，手術難度大，既往很少對其進行清掃。在13版《日本胃癌處理規約》中將8a淋巴結認定為第二站淋巴結，8p淋巴結認定為第三站淋巴結[9]。但是在14、15版中將其更新為遠處淋巴結，屬于M1范疇，病變晚期性質[10]。對于8p淋巴結的清掃對于患者是否有益處，目前尚無明確定論。本次回顧性分析旨在研究我院近年來治療的胃癌病例，分析8p淋巴結的清掃對于進展期可切除胃癌患者的預后價值。

1資料和方法

1.1一般資料" 回顧性分析2017年1月-2019年1月于南通大學附屬腫瘤醫院就診的可切除進展期胃癌患者臨床資料。總共130例，根據手術方式不同分為D2+8p組（n=70）和D2組（n=60），其中女48例，男82例。本研究經過本院倫理委員會審批，編號LW2023013。研究對象知情同意，并簽署同意書。

1.2入組標準" ①病理學證實為上皮來源的腺癌；②根據2022年NCCN胃癌[4]TNM分期為Ⅱ～Ⅲ期的進展期腫瘤；③身體基本機能無顯著異常；④年齡18～75歲；⑤ECOG評分0～2分。排除標準：①病理診斷為非腺癌或腺癌伴有其他成分，如伴有內分泌改變；②患有嚴重的其他系統疾病；③近5年患有其它系統腫瘤；④治療不耐受、依從性較差或中途放棄的患者。

1.3方法" 收集患者臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、術前CEA、術前CA724、術前CA199、手術時間、住院時間、術后病理學資料，術前空腹靜脈血腫瘤標志物CEA、CA724、CA199水平。檢測方法使用ELASA（化學發光免疫分析法）法。CEAgt;5 ng/ml為異常；CA724gt;6.95 μg/L為異常；CA199gt;37 U/L為異常。

1.4統計學方法" 使用SPSS 22.0統計軟件進行統計分析，Graphpad Prism8.0進行繪圖。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以（n）表示，采用χ2檢驗，Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1術前一般資料比較" 兩組年齡、性別、位置、腫瘤大小、CEA、CA724、CA199比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1、圖1。

2.2手術時間和住院時間比較" D2+8p組手術時間長于D2組，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組住院時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2、圖2。

2.3術后病理學資料比較" 兩組檢出淋巴結數和陽性淋巴結數比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）；兩組T分期、N分期、AJCC分期、組織學類型、Lauren分型比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見圖3、表3。

2.4兩組生存數據比較" 通過對兩組生存數據進行分析顯示，兩組之間生存時間比較，差異有統計學意義（P=0.046），見圖4。

3討論

在當前胃癌治療方法中，手術切除仍然是主要手段，而胃癌根治切除術的關鍵則在于充分切除腫瘤并進行淋巴結清掃。對于D1和D2淋巴結清掃是否存在差異存在長期的爭議[11-13]。然而，通過多年的數據驗證，日本學者證實了D2清掃在生存時間方面的明顯優勢，這促使許多亞洲國家將D2清掃納入標準。盡管在歐美國家，對于D2清掃仍存在爭議，但荷蘭一項長達15年的DGCT試驗在2010年證實了D2淋巴結清掃的價值[14]。因此，胃癌根治切除術結合D2淋巴結清掃已經達成共識。然而，在8p淋巴結問題上，目前尚未達成明確的共識。

No.8組淋巴結位于肝總動脈周圍，根據部位不同分為兩組：肝總動脈前方和上方為No.8a、肝總動脈后方為No.8p，8a和8p淋巴結位置相近，因此若8a發生淋巴結轉移，8p發生轉移的可能性較高。理論上對8p淋巴結進行清掃可能提高患者的生存率，但晚期癌癥淋巴結切除術的范圍仍然是國內外外科醫生爭論的問題[15]。有文獻指出[16]，非早期可手術的癌癥通過手術治療，其中應包括D2淋巴結切除術（包括胃周圍腸系膜和腹腔動脈分支的淋巴結站），但目前的研究結果并不一致[17-20]。根據第5版日本《胃癌治療指南》，遠端胃癌D2根治術淋巴結清掃范圍不包括No.8p組淋巴結；但已有研究在評估8p淋巴結清掃在胃癌治療中的作用時，呈現了一些有趣的發現。Zeng Y等[21]的研究對比了D2和D2+8p淋巴結清掃方案在中晚期胃癌患者中的效果。結果顯示，采用D2+8p清掃方案的患者，在長期隨訪中呈現出更好的生存率和無瘤生存率。這一結果強有力地支持了8p淋巴結清掃的積極效果，特別是在進展期胃癌的治療中。另有研究提示，對于進展期局部晚期的遠端胃癌，如腫瘤直徑≥5 cm、侵及十二指腸、N3 淋巴結轉移的遠端胃癌，建議清掃No.8p、No.12b、No.13和No.16 等“后方”淋巴結使得患者獲益。本研究結果中，D2+8p組的淋巴結檢出數量和陽性淋巴結數量都多于D2組（Plt;0.05）；經過3年6個月隨訪，D2+8p組生存時間長于D2組（Plt;0.05），提示D2+8p清掃能夠更為有效檢出陽性淋巴結，延長整體生存時間，進一步支持以上觀點。但亦有研究對8p淋巴結清掃的益處提出了一些質疑。Varga Z等[22]的數據顯示，增加8p淋巴結清掃并未顯著提高患者的生存時間。這種差異可能與患者人口特征、疾病分期和治療操作等因素有關。基于以上證據，認為盡管8p淋巴結清掃在一些研究中呈現出積極的效果，但不同研究之間存在一定的異質性。因此，在考慮將8p淋巴結清掃納入胃癌治療方案時，需要綜合考慮患者的病情和局部胃癌特點，以及更多大規模的多中心研究數據來進一步驗證其益處。

盡管D2+8p淋巴結清掃方案有望延長患者生存時間，但研究存在一些局限性：首先，關于D2+8p清掃的看法仍不一致。這可能與日本胃癌類型不同有關，日本多為早期胃癌，而我國以進展期為主，治療邏輯有差異。其次，8p淋巴結解剖復雜，位置深，清掃難度大，臨床并發癥常見，導致不同醫療中心治療方法不同。第三，回顧性分析樣本少且僅來自本中心，結論仍需大規模多中心數據驗證。

綜上所述，D2+8p清掃對于可切除進展期胃癌的遠期生存具有明顯價值；而隨著更多數據的積累，關于胃癌根治切除術方案的選擇，無論是單純的D2清掃還是結合8p清掃等方案，將會得到更多研究中心的支持。這也將為患者的預后研究提供更多有力的數據支持。在未來的研究中針對不同類型的胃癌制定更精準的治療策略將會成為可能。

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收稿日期：2023-07-18；修回日期：2023-09-11

編輯/肖婷婷