皮下隧道技術預防PICC置管后并發癥效果的Meta分析

Effect of subcutaneous tunneling technique on preventing complications after PICC catheterization：a Metaanalysis

ZHENG Zhimin，CHEN Shufang，WU Lixin，JIANG Ping，LI Chunxia，LIANG Wenyan，WEN Mengling，FU FenAffiliated Hospital of Guangdong Medical University，Guangdong 524001 ChinaCorresponding AuthorFU Fen，Email：991821475@qq.com

AbstractObjective：To systematically evaluate the preventive effect of subcutaneous tunnel technique on complications after PICC catheterization.Methods：RCTs on subcutaneous tunneling for the prevention of complications after PICC catheterization were retrieved from PubMed，CINAHL，EMbase，the Cochrane Library，Web of Science，CBM，CNKI and WanFang Database.The search period was up to June 2023.RevMan 5.4 and Stata 14.0 software were used for Metaanalysis integration of the included studies.Results：A total of 15 RCTs were included.The results of Metaanalysis showed that compared with conventional catheterization，subcutaneous tunnel catheterization could effectively reduce the incidence of catheter withdrawal，bleeding at the puncture site 24 h after catheterization，puncture site infection，catheter blockage，catheterrelated bloodstream infection，phlebitis，unplanned extubation，and the number of maintenance within 1 week of catheterization（Plt;0.05）.There were no significant differences in the incidence of venous thrombosis，the incidence of one successful catheterization，the incidence of one successful puncture，the time of catheterization，the time of catheter indentation，the pain during operation and the amount of blood loss between the two groups（Pgt;0.05）.Conclusion：The existing evidence shows that subcutaneous tunnel technique can reduce the incidence of complications after catheterization and effectively improve the clinical application effect.

Keywordssubcutaneous tunneling technique;PICC;complications;Metaanalysis;evidencebased nursing

摘要目的：系統評價皮下隧道技術對經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）后并發癥的預防效果。方法：檢索PubMed、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網和萬方數據庫關于皮下隧道技術預防PICC置管后并發癥的隨機對照試驗（RCT），檢索時限為建庫至2023年6月。采用RevMan 5.4和Stata 14.0軟件對納入研究進行Meta分析。結果：最終共納入15篇RCT。Meta分析結果顯示，與常規置管技術相比，皮下隧道技術置管可有效降低導管脫出、置管24 h穿刺點滲血、穿刺點感染、導管堵塞、導管相關性血流感染、靜脈炎、非計劃性拔管的發生率及置管1周內維護次數（P＜0.05）。兩組靜脈血栓發生率、一次置管成功率、一次穿刺成功率、置管時間、導管留置時間、操作時疼痛和操作時出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論：現有證據表明，皮下隧道技術可以降低PICC置管后并發癥發生率，有效提高臨床應用效果。

關鍵詞皮下隧道技術；PICC；并發癥；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.18.007

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheters，PICC）是指利用導管從外周靜脈進行穿刺，使其尖端位于上腔靜脈下1/3的方法［1］，具有減少反復穿刺、保留時間長、性價比高、安全等優勢，被廣泛應用于靜脈營養、腫瘤化療等領域［23］。隨著PICC置管技術的應用和推廣，發現在操作中行手術刀擴皮時，會導致穿刺處淋巴管、神經以及組織不同程度損傷，易造成穿刺點明顯滲血滲液，既增加了置管后維護次數，又增加了導管性感染的發生風險［4］，延長了住院時間，給病人及家屬帶來昂貴的費用和嚴重的后果［56］。研究表明，并發癥的發生與穿刺方法密切相關［7］，因此，尋找一種安全有效的置管方法至關重要。皮下隧道技術是近年來PICC置管新型手段，在常規置入PICC的基礎上，在穿刺部位建立皮下隧道，通過隧道針引出導管，將導管出口有效錯開血管穿刺口，從而形成了一段皮下安全距離［89］。研究表明，皮下隧道技術可有效減少導管相關血流感染、導管脫出等置管后并發癥［1011］；也有研究表明，隧道置管在減少靜脈炎、導管相關血流感染、導管堵塞等方面和常規置管法有同等的效果［1214］。近年來，雖然運用皮下隧道技術置管的原始研究越來越多，但尚未對隨機對照試驗（RCT）進行系統評價。因此，本研究通過系統評價的方法，比較皮下隧道技術與常規技術對PICC置管的應用效果，為臨床上PICC置管病人預防相關性并發癥提供參考。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、CINAHL、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）、中國知網（CNKI）和萬方數據庫（WanFang Database）。檢索時限為建庫至2023年6月，手動檢索納入文獻的參考文獻作為補充。采用自由詞和主題詞相結合的方式進行高級搜索。中文檢索詞包括經外周靜脈置入中心靜脈導管、經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管、經外周置入中心靜脈導管、外周中心靜脈導管、外周中心靜脈置管、PICC；隧道置管術、皮下隧道、隧道技術、隧道式導管、隧道式。英文檢索詞包括：peripherally inserted central catheter、PICC；tunnel technique、subcutaneous tunnel。以PubMed為例，檢索策略如下：

1.2文獻納入及排除標準

1.2.1納入標準

1）研究類型：RCT；2）研究對象：為留置PICC的病人，年齡≥18歲；3）干預措施：試驗組采用皮下隧道技術置管，對照組采用常規技術（B超引導下塞丁格技術）置管；4）以英文或中文發表；5）結局指標：首要結局指標（至少包含其中1項）為導管脫管發生率、導管堵塞發生率、傷口滲血發生率、靜脈血栓發生率、靜脈炎發生率、導管相關性血流感染發生率等；次要結局指標為一次置管成功率、一次穿刺成功率、置管時間、導管留置時間、操作時疼痛和操作時出血量。

1.2.2排除標準

1）會議文獻或者研究方案；2）重復發表或者內容不全的文獻。

1.3文獻篩選和資料提取

由2名研究者獨立采用EndNote 20軟件刪除重復文獻，之后閱讀標題和摘要，并排除明顯無關的研究，并根據納入、排除標準進一步閱讀全文篩選文獻。如遇分歧，由第3名研究者協助判斷。必要時，盡量與作者聯系以獲取更多詳細信息。設計數據提取表，并由2名研究者獨立提取數據，內容包括：第一作者、發表年份、研究地區、干預時間、穿刺靜脈、導管類型、樣本量、干預措施、結局指標等。

1.4文獻質量評價

2名研究者采用Cochrane的RCT偏倚風險評估工具［15］獨立進行文獻質量評價。評價內容包括隨機序列生成、分配隱藏、研究對象和干預者盲法、結果測評者盲法、結局指標的完整性、選擇性報道和其他偏倚。每個條目評估為“低風險”“高風險”和“不清楚”。如遇分歧，由第3名研究者協助判斷。

1.5統計學方法

采用RevMan 5.4和Stata 14.0軟件對提取的數據進行Meta整合。二分類變量采用比值比（odds ratio，OR）為效應分析統計量，定量資料采用加權均方差（WMD）為效應分析統計量，如果使用不同的工具測量同一變量，則使用標準化均方差（SMD）進行分析，各效應指標均給予其95％置信區間（CI）。當納入文獻沒有提供均數和標準差時，根據Hozo等［16］的研究，使用報告的中位數、范圍和樣本量進行計算：SD=Range/4，Mean=Median（25＜n≤70）；SD=Range/6，Mean=Median（n＞70）。采用I2檢驗對納入文獻進行異質性分析，當I2＜50％且P＞0.1時，表示各研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析；若I2≥50％且P≤0.1時，表示各研究間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，并進行敏感性分析以探究異質性來源［17］。對于存在臨床或方法學有異質性的文獻，進行亞組分析。納入文獻≥10篇時，采用Egger′s檢驗評估是否存在發表偏倚［18］。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1文獻檢索結果

初步檢索數據庫共獲得相關文獻309篇，剔除重復文獻125篇后，根據標題和摘要排除164篇文獻，閱讀全文排除5篇文獻，最后納入15篇［1933］文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入研究的基本特征

納入的15篇RCT［1933］中，英文3篇，中文12篇，涉及1 678例病人。納入研究的基本特征見表1。

2.3納入研究的質量評價

納入研究中，13項研究［1922，2431，33］描述了具體的隨機化方法（擲硬幣法、隨機數字表法、計算機隨機數發生器），只有2項研究［3031］對分配隱藏進行充分描述（信封方法、中心隨機化）。由于研究對象和置管人員須知其置管方式，雙盲較難實現，只有1項研究［31］實施了參與者、人員和結果評估盲法。所有研究均報道了完整的結果數據，選擇性偏倚、其他偏倚的風險較低。納入文獻的偏倚風險評估圖見圖2。

2.4Meta分析結果

2.4.1導管脫出、置管24 h穿刺點滲血、穿刺點感染、導管堵塞、導管相關性血流感染、靜脈炎、非計劃性拔管發生率

導管脫出、穿刺點感染、導管堵塞、導管相關性血流感染、靜脈炎、非計劃性拔管發生率的異質性檢驗顯示，各研究間異質性較?。↖2=0％，P＞0.1）。而置管24 h穿刺點滲血發生率中各研究間存在較大異質性（I2=86％，P＜0.000 01），采用逐一剔除法進行分析，結果發現胡婷婷等［21］研究是異質性的主要來源，剔除后I2=0％，P=0.65，可能原因是與置管部位為下肢股靜脈有關。Meta分析結果顯示，試驗組胃管24 h穿刺點滲血發生率低于對照組，差異有統計學意義［OR=0.29，95%CI（0.18，0.46），Plt;0.000 1］。見表2。

2.4.2靜脈血栓形成發生率

7項［2021，27，3033］研究報道了靜脈血栓形成發生率，異質性檢驗結果顯示，各研究間異質性較大（I2=55％，P =0.06），使用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，兩組靜脈血栓形成發生率差異無統計學意義［OR=0.29，95％CI（0.08，1.12），P=0.07］。采用逐一剔除法進行敏感性分析，結果發現Timsit等［31］是異質性的主要來源，可能原因是與當時PICC導管的材質或者置管部位是下肢靜脈有關，剔除該研究后，異質性檢驗結果為I2=0％，P=0.84，試驗組靜脈血栓形成發生率低于對照組，差異有統計學意義［OR=0.15，95％CI（0.05，0.43），P=0.000 4］。

2.4.3一次置管成功率、一次穿刺成功率、置管時間、置管1周內維護次數、導管留置時間、操作時疼痛和操作時出血量

操作時疼痛的指標中，3項［2122，28］研究采用WongBaker面部表情疼痛量表評估，2項［2627］研究采用視覺模擬評分法（VAS）評估，1項［30］研究采用Li等［34］編制的病人舒適度問卷修訂版中的疼痛項目評估，由于使用了不同的測量工具，故采用SMD進行Meta分析。見表3。

2.4.4亞組分析

雖然導管堵塞、導管脫出發生率無明顯的統計學異質性，然而可根據導管類型（瓣膜開口位置不同）、穿刺部位的不同對其進行亞組分析。見表4。

2.5發表偏倚

導管脫出發生率指標涉及文獻數＞10篇，采用Stata軟件作Egger線性回歸圖進行發表偏倚檢驗，結果顯示t=-0.66，P=0.53（＞0.05），提示無明顯的發表偏倚，納入研究有較好的代表性。見圖3。

3討論

3.1皮下隧道技術降低了導管脫出、置管24 h穿刺點滲血、穿刺點感染、導管相關性血流感染、導管堵塞、靜脈炎和非計劃性拔管的發生率

本研究結果顯示，相對常規技術來說，皮下隧道技術明顯降低了導管脫出、置管24 h穿刺點滲血、穿刺點感染、導管堵塞、導管相關性血流感染、靜脈炎和非計劃性拔管的發生率。Maria等［35］研究表明，隧道式置管時導管相關性感染、穿刺點滲血和非計劃性拔管的發生率低于非隧道式置管。Kim等［36］的一項多中心回顧性研究結果顯示，與常規技術相比，隧道式置管能明顯減少中心靜脈導管相關血流感染（central lineassociated bloodstream infection，CLABSI）、導管脫出、滲血、堵管、靜脈炎的發生。Ostroff等［37］采用皮下隧道技術為685例病人進行PICC置管，研究過程沒有關于疼痛增加、置管并發癥或治療失敗的報告，表明皮下隧道技術置管是一種安全、有效且具有成本效益的選擇。隧道技術允許創建皮下通路，使靜脈的穿刺部位與導管出口部位保持一定距離，避免導管從血管直接出皮膚造成的摩擦出血，還可以最大限度減少PICC長而重連接附件部分機械性移動對穿刺口的刺激，減少滲血和更換敷料的次數，減少感染的風險。此外，由于穿刺點與導管出口錯開，管體不易在穿刺點內外滑動，有效阻止了細菌從皮膚移行至深靜脈，減少穿刺口局部感染和CLABSI的發生。導管通過皮下隧道穿過，允許組織和皮膚在其周圍，同時皮下部分的導管固定變得更加穩定從而降低導管移位、脫出以及非計劃性拔管的風險。病人由于疾病情況、血管條件存在差異，存在不適用區域穿刺法（zone insertion method，ZIM）的情況，穿刺部位選擇腋靜脈、頸部血管和股靜脈這些大血管進行PICC置管，并通過皮下隧道，將導管的出口改變至遠端理想位置，從而減少感染的發生率。此外，靜脈血管壁損傷也是發生靜脈炎的主要原因，導管與靜脈的比值越大越能減少導管與血管壁的機械摩擦從而降低靜脈炎的發生。

3.2皮下隧道技術在降低靜脈血栓形成方面與常規技術差異無統計學意義

本研究表明皮下隧道技術在降低了靜脈血栓形成方面與常規技術差異無統計學意義。這一結果和Maria等［35，38］研究結果一致。但Sriskandarajah等［39］在一項回顧性隊列研究中發現，與隧道式PICC組相比，常規PICC組血栓形成發生率更高。Jiang等［40］涉及80項研究、39 148例病人的系統評價顯示，有癥狀的靜脈血栓總體發生率較低（2.76％）。皮下隧道技術是否會減少靜脈血栓形成的發生率還需納入更多樣本量且高質量的RCT進一步證實。

3.3 采用皮下隧道技術對一次置管成功率、一次穿刺成功率、置管時間、置管1周內維護次數、導管留置時間、操作時疼痛和操作時出血量的影響

本研究表明，試驗組應用皮下隧道技術置管后1周內維護次數低于對照組，差異有統計學意義?？赡芤驗槠は滤淼兰夹g降低了穿刺點滲血發生率，因此可以減少置管1周內維護次數。兩組在一次置管成功率、一次穿刺成功率、置管時間、導管留置時間、操作疼痛和操作時出血量6個方面比較，差異無統計學意義。與謝榮萍等［41］的研究相符。雖然本研究也表明皮下隧道技術可以降低非計劃性拔管發生率，但是其發生率較低，且由于病人病情的好轉或者腫瘤病人化療的結束，因此，在導管留置時間方面也無差異。

3.4優勢與局限性

本系統評價具有一定的優勢，不僅對置管的并發癥進行分析，而且還分析了操作質量情況，還進行了亞組分析、敏感性和發表偏倚分析。然而，本系統評價也有一些局限性。首先，納入的文獻由于研究對象和置管人員要對置管方式可視化，雙盲較難實現；此外，納入的國外文獻較少，這就對擴大普遍性有一定的限制。

3.5對未來的展望

本研究表明了皮下隧道技術的優勢，然而由于該技術是有創的，如何規范的操作是至關重要的，因此，建立一套規范化的置管流程尤為重要。為了更全面客觀地評價皮下隧道技術置管的臨床效果，可以開展對淋巴滲液、拔管困難、成本效益、滿意度等指標的研究。

4小結

現有研究表明，皮下隧道技術與常規技術比較，減少了置管并發癥的發生，是一種更為安全、有效的靜脈通路。然而，為了更好地推廣皮下隧道技術，需要更多高質量、大樣本的RCT進一步證明其有效性。

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（收稿日期：20240116；修回日期：20240622）

（本文編輯賈小越）

基金項目2022年度廣東醫科大學教學質量與教學改革工程項目，編號：1JG22148

作者簡介鄭志敏，主管護師，碩士研究生在讀

*通訊作者符奮，Email：991821475@qq.com

引用信息鄭志敏，陳淑芳，伍麗欣，等.皮下隧道技術預防PICC置管后并發癥效果的Meta分析［J］.循證護理，2024，10（18）：32813287.