基于國際標準護理術語的智能護理信息系統設計與研發

【摘" 要】" 目的" 基于國際標準護理術語，研發契合臨床護理需求的智能護理信息系統，實現臨床護理輔助決策，提高護理工作效率與質量。方法" 遵循模塊化、層次化、結構化的設計原則，植入國際標準護理術語臨床照護分類系統知識庫及編碼，以護理程序為架構研發功能模塊。結果" 基于國際標準護理術語的智能護理信息系統包括患者總覽、責任護士派班、護理評估、護理診斷、護理計劃、護理執行、護理評價、專項護理、護理記錄及護理交接班等功能模塊，實現了從護理評估、護理診斷、護理計劃、護理執行到護理評價的智能導引與輔助決策，護士使用體驗良好。結論" 智能護理信息系統推動了標準護理程序的落地實踐，實現了對臨床護理工作的智能輔助決策，促進了臨床護理同質化。

【關鍵詞】" 護理信息系統；標準護理術語；智能化；護理程序；護理知識庫；循證護理；護理質量

中圖分類號：R47 """"""文獻標識碼：B

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.01

*基金項目：河南省醫學科技攻關計劃項目（編號：LHGJ20191369）

Design and Development of Intelligent Nursing Information System Based on International Standard Nursing Terminology/YANG Lei，CONG Peilong，WU Yujuan，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：01-05

Abstract" Objective" To design and develop a intelligent nursing information system to meet the needs of clinical nursing based on international standard nursing terminology， so as to realize the auxiliary decision-making of clinical nursing and improve the efficiency and quality of nursing work. ""Methods" Following the design principles of modularity， hierarchy and structure， the knowledge base and coding of the Clinical Care Classification system of international standard nursing terms was implanted， and" research and development was carried out with nursing procedures as a functional module framework." Results" The intelligent nursing information system based on international standard nursing terminology included patient overview， responsible nurse assignment， nursing evaluation， nursing diagnosis， nursing plan， nursing execution， nursing evaluation， special nursing， nursing record and nursing shift handover. The intelligent guidance and auxiliary decision from nursing assessment， nursing diagnosis， nursing planning， nursing execution to nursing evaluation were realized， and nurses had a good experience in using it. ""Conclusion ""The intelligent nursing information system promotes the practice of standard nursing procedures， realizes the intelligent decision-making of clinical nursing work， and promotes the homogenization of clinical nursing.

Key words" Nursing Information System;Standard Nursing Terminology;Intelligent;Nursing Procedures;Nursing Knowledge Base;Evidence-Based Nursing;Nursing Quality

First-author's address" HeNan Honliv Hospital，Xinxiang，Henan，453400，China

信息技術的快速發展為護理事業發展創造了條件［1］。《全國護理事業發展規劃（2021-2025年）》［2］指出，要充分借助云計算、大數據、物聯網等信息技術，加強護理信息化建設，優化護理流程，創新護理服務模式。盡管我國各級醫院的信息化建設水平有了大幅度提升，但仍存在護理信息系統的功能不能滿足臨床護理及護理管理需求的現實困境。研究［3-5］顯示，我國醫院護理信息系統存在各系統間無法對接、數據無法自動提取、數據需要重復錄入、缺乏輔助決策的循證護理知識庫、護理信息記錄未實現結構化及

用語不規范等問題。因此，借助信息技術，克服不同護理信息模塊分割的弊端，實現數據的互聯互通，真正滿足臨床護理與護理管理需求已逐漸成為護理信息系統開發的重點［2，6］。

護理術語是指能夠具體且清晰地描述護理過程的標準化語句，具有同質性、可互操作、可共享等特點，使信息的采集、分析、反饋更加便捷，在推動護理學科發展中發揮著重要作用［7-8］。國際護士會、美國護士協會等護理專業組織都倡導以標準化的護理語言規范護理實踐，以實現護理服務的定量化、護理績效的明確化和護理數據的共享化［7］。標準護理術語的研究最早開始于20世紀70年代的美國。目前，國際上有多種標準護理術語分類體系［8］，如北美護理診斷協會 （North American Nursing Diagnosis Association-International， NANDA-I） 的護理診斷分類系統、美國愛荷華大學的護理措施分類系統 （Nursing Intervention Classification， NIC） 和護理結局分類系統 （Nursing Outcome Classification， NOC） 以及Georgetown大學的臨床照護分類系統 （Clinical Care Classification System， CCC） 。其中，CCC分類系統具有綜合性特點，包括護理診斷、護理干預、護理結局3個維度［7］。目前，符合我國實際的標準護理術語體系尚未建立［9］。本研究基于CCC知識庫，以護理程序為主線，開發了智能護理信息系統，促進了標準護理程序的落地，實現了臨床護理工作的智能輔助決策。

1" 系統設計

1.1" 設計原則

遵循模塊化、層次化、結構化的設計原則，基于CCC知識庫，以護理程序（護理評估、護理診斷、護理計劃、護理實施、護理評價）為架構研發功能模塊。

1.2" 設計邏輯

智能護理信息系統植入CCC知識庫，知識庫包括標準的護理程序。首先，以護理問題為核心，通過循證的方法梳理出護理問題對應的定義型特征與癥狀，以及導致護理問題出現的相關危險因素。其次，通過循證的方法找到針對某一護理問題的護理措施，其中有些護理措施是針對該護理問題的導因或相關危險因素，每條護理措施均有參考文獻及循證等級。臨床護士使用智能護理信息系統對患者進行整體評估， 收集患者的癥狀、體征及相關危險因素，依據知識庫邏輯析出護理問題及對應護理措施。系統設計邏輯見圖1。

1.3" 系統架構

智能護理信息系統采用含有應用層、服務層、數據采集層、數據集成層的B/S架構開發。客戶端不需要安裝任何程序，通過瀏覽器就可以訪問系統。前端各種臨床業務操作包含了數據采集及臨床操作指引， 首先必須從應用層獲取護士需求， 然后在服務層、數據采集層與數據集成層提取患者診療信息、臨床護理知識等內容， 通過數據共享與交互，最后實現臨床護理業務功能。系統架構見圖2。

2" 系統功能

智能護理信息系統以護理程序為操作流程，體現責任制整體護理模式的內涵，包括患者總覽、責任護士派班、護理評估、護理診斷、護理計劃、護理執行、護理評價、專項護理、護理記錄、護理交接班等功能模塊。

2.1" 患者總覽模塊

智能護理信息系統通過與HIS系統對接，顯示患者的姓名、年齡、性別、診斷、護理級別、護理風險、手術、病情危重程度、入院時間、住院天數等信息，并可以單獨呈現某一責任護士所負責患者一覽表。同時，系統可根據不同條件智能篩選統計患者，如具有壓力性損傷、靜脈血栓、卒中、非計劃拔管等風險的患者人數

以及留置導管、藥物過敏、使用約束等患者人數。此外，基于護理過程，系統可自動生成患者生命體征監測數據趨勢圖，以便于護士評估患者病情變化。

2.2" 責任護士派班模塊

住院患者的責任護士分為主要責任護士和次要責任護士。主要責任護士負責制訂患者的全程護理計劃和執行主要護理措施，次要責任護士負責在主要責任護士不在崗時執行護理計劃。派班是指病區護士

長根據責任護士能力和患者病情特點，通過系統操作把患者指派給具體的責任護士，旨在落實責任制整體護理模式。

2.3" 護理評估模塊

首先，依據國際標準護理術語CCC知識庫對176個護理診斷的定義性特征、相關因素及臨床常用護理評估量表進行結構化拆解，并結合戈登十一項功能性健康形態［10］評估內容與概念，整理生成包含患者一般資料、各生理系統、精神、心理、家庭和健康行為的評估模塊。其次，根據各專科護理評估需求，增加不同專科的護理評估內容，如心血管內科患者需評估心功能分級和異常心電圖類型，神經內科患者需評估神經反射和昏迷程度等。整體護理評估和專科護理評估內容共計1 155項，臨床護士根據患者病情實施護理評估。

2.4" 護理診斷模塊

系統基于整體和專科護理評估結果，自動計算護理風險評分并推薦風險等級，生成患者個體化護理風險評估單，經責任護士確認后自動生成護理診斷，并按照威脅生命嚴重程度進行排序，由責任護士選擇并確認排序。護理診斷對應的預期目標包括“穩定”“改善”，由責任護士依據患者病情選擇。

2.5" 護理計劃及執行模塊

基于患者護理風險評分和護理診斷，系統依據CCC知識庫中護理診斷對應的護理措施內容，以自動勾選的方式智能導出集束化護理措施，引導護士選擇適宜的護理措施，其中相同的護理措施在護理計劃制訂完成前已自動合并，同時結合責任護士需要執行的醫囑，融合成完整的護理計劃，并自動生成執行頻次，護士可以根據患者病情手動調整頻次。系統按每小時顯示需要執行的護理措施數量，以幫助護士預測護理工作量，合理安排并執行護理計劃。各班次責任護士按計劃執行護理措施后，會自動記錄到護理病歷及護理交接班報告中。若責任護士未按照計劃執行護理措施，系統會持續彈窗提醒。

2.6" 護理評價模塊

在執行完所有護理措施后，護士根據預定的評價期限，如定期評價、轉科評價、手術前評價、出院評價等，對護理問題的預期結局目標（CCC護理術語包括惡化、穩定、好轉三類預期結果）進行評價，給出具體的評價結果后，系統自動生成患者護理問題改善目標達成情況評價記錄。

2.7" 專項護理模塊

針對執行頻次較高及需要特殊護理的項目，如皮膚護理、管道護理、出入量護理、胰島素注射、譫妄護理、輸血護理、約束護理、搶救等，均集中到“專項護理”模塊。其中，皮膚護理、管道護理、胰島素注射均采用人體圖形式完成護理觀察與記錄（圖3）。輸血護理遵循安全輸血管理制度要求，完成備血、取血、輸血、觀察的全過程閉環管理。當患者病情突然惡化需要搶救時，系統啟動搶救專項護理功能，停止現有護理問題，進行階段性護理目標評價，并做好搶救記錄。

2.8" 護理記錄及護理交接班模塊

在護理記錄方面，系統基于護理程序，依據國際標準護理術語及其編碼記錄到數據庫，自動生成護理文書。

在護理交接班方面，責任護士選擇需要進行護理交接班的內容，系統會根據護士的選擇，依據SBAR（Situation-Background-Assessment-Recommendation）交接班模式［11］，自動提取并生成護理交接班記錄，包括各班次交接班、每日晨交接班、轉科交接班、出院記錄等。

3" 系統應用效果

3.1" 智能護理信息系統與傳統護理信息系統的功能對比（表1）

3.2" 護士使用體驗

基于CCC知識庫構建的智能護理信息系統于2019年在全院各病區上線運行。分別于2020年、2021年、2023年采用自制問卷對臨床護士使用體驗進行調查，共6個維度，每個維度從1分～5分進行評價，最佳為5分，最差為1分。結果顯示，護士在系統適用性、功能完整性、護理診斷正確性、提高臨床工作效率等方面使用體驗較好。見表2。

4" 討論

4.1" 基于標準護理術語的智能護理信息系統有助于證據轉化應用

有研究［12］顯示，傳統工作模式下，循證證據從獲取到轉化應用于臨床面臨諸多困難。本研究智能護理信息系統植入了國際標準護理術語知識庫，即Georgetown大學的臨床照護分類系統，并以國際標準護理術語為架構，結合臨床護理實踐要求和循證護理證據，對知識庫進行了修訂。同時，系統基于標準護理程序，結合護士的專業判斷，智能導引每一個護理步驟，護士可以直接應用循證護理證據輔助決策，促進了臨床護理同質化。

4.2" 基于標準護理術語的智能護理信息系統有助于護理質量提升

本研究將國際標準護理術語及其循證護理知識庫、護理程序、責任制整體護理理念融入到智能護理信息系統中，以其為載體和輔助工具，護士基于知識庫的護理評估、護理診斷、護理措施等內容開展護理工作，輔助決策，滿足了臨床護理工作者對護理信息系統的需求。此外，系統后臺數據庫以國際標準護理術語及其標準編碼形式記錄了完整、全程的護理作業內容，真正形成了互聯互通的護理大數據，護理管理者不僅可以對全院數據進行總結分析，而且可以了解各專科病區的護理情況，基于數據發現問題并制訂針對性改進措施，從而促進護理質量提升。

4.3" 信息專科護士在提升信息系統適用性方面發揮了重要作用

傳統的護士核心能力培養體系較少涉及護理信息學內容。在智能護理信息系統的設計與開發過程中，涉及國際標準護理術語知識庫的整理、結構化拆解、植入、智能化呈現以及系統功能模塊的設計、系統輔助決策的臨床驗證等多項工作。護士理解并掌握國際標準護理術語內涵及循證護理證據是智能護理信息系統順利應用于臨床的關鍵［13］。因此，具有護理信息學知識背景的專科護士在智能護理信息系統研發過程中發揮了關鍵作用。一方面，在系統開發過程中，信息專科護士每兩周與軟件開發團隊進行溝通， 把握護理信息系統的功能與適用性。另一方面，國際標準護理術語臨床應用、護理大數據分析、信息系統迭代更新等都需要信息專科護士的參與和推動［14］。

5" 小結與展望

基于國際標準護理術語（即CCC知識庫）開發的智能護理信息系統融入了標準護理程序、責任制整體護理理念，不僅契合護理內涵，而且可以形成互聯互通的護理大數據，解決了護理信息系統存在的系統間無法對接、缺乏輔助決策支持、護理記錄未實現結構化等問題，同時對國際標準護理術語在我國臨床的應用推廣及培養信息專科護士具有促進作用。但未來系統面臨著知識庫的迭代更新、人工智能技術的融合應用、護理大數據的挖掘分析，以及基于大數據指導臨床護理、護理教學、護理科研等挑戰和機遇，需要積極應對。

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通信作者：

楊" 磊：河南宏力醫院黨委書記、副院長

E-mail：yanglyl111@126.com

收稿日期：2024-04-01

修回日期：2024-04-22

責任編輯：任紅霞