慢性心力衰竭患者液體出入量智能化管理實踐

【摘" 要】" 液體出入量管理是慢性心力衰竭患者管理的難點。某院以信息技術為載體，建立了食物含水量數據庫，構建了慢性心力衰竭患者液體出入量管理程序，實現了食物含水量的智能換算、出入量的實時分析、癥狀的實時記錄、再住院的全程追蹤，使患者住院期間液體攝入量達標率顯著提升，心衰癥狀負擔明顯減輕（Plt;0.05）。未來應進一步開發食物含水量智能掃描識別功能，簡化食物記錄過程，同時采集患者體重相關數據，為患者制訂最佳容量管理策略。

【關鍵詞】" 慢性心力衰竭；容量管理；出入液量；智能化管理；醫療質量

中圖分類號：R47 """"""文獻標識碼：B

Intelligent Management of Fluid Intake and Output in Patients with Chronic Heart Failure/SHEN Zhiyun，LIN Ying，ZHANG Yuxia.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：27-31

Abstract" Fluid intake and output management is a challenge in the management of patients with chronic heart failure. A tertiary hospital， leveraging information technology， has established a database of food water content and developed a program for managing fluid intake and output in patients with chronic heart failure. This program enables intelligent conversion of food water content， real-time analysis of intake and output， real-time recording of symptoms， and comprehensive tracking of re-admissions， which significantly improves the rate of liquid intake of patients during hospitalization and significantly reduces the burden of symptoms of heart failure （Plt;0.05）. In the future， the intelligent scanning function of food water content identification should be further developed to simplify the food recording process， and at the same time collect patient weight-related data to formulate optimal volume management strategies for patients.

Key words" Chronic Heart Failure;Volume Management;Fluid Intake and Output;Intelligent Management;Medical Quality

First-author's address" Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai，200032，China

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.06

*基金項目：上海市衛生健康委員會衛生行業臨床研究專項（編號：20234Y0183）；復旦大學附屬中山醫院學科建設經費 （編號：XK-082-011）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure， CHF）是指由于心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等原因引起的各種慢性心肌病損和長期的心室負荷過重（壓力或容量負荷過重），使得心肌收縮力原發或繼發地減弱，導致心肌結構和功能發生變化，最終導致心室泵血或充盈功能低下，是一種持續存在且遷延不愈的狀態［1-2］。《中國心血管健康與疾病報告2022》顯示，我國約有890萬人罹患CHF［3］。盡管CHF的治療和管理已經取得較大進展，但患者出院后再入院率仍較高。調查［4-5］顯示，CHF患者出院后30 d內再入院率可達21.7%，其中90%的患者為非計劃再入院。非計劃再入院不僅增加了患者死亡風險，而且給家庭帶來了較重的經濟負擔。在控制CHF疾病進程中，液體出入量的管理尤為重要。研究［6］發現，過多的水、鈉攝入會加重CHF患者癥狀，增加非計劃再入院風險。液體出入量管理措施包括藥物與非藥物手段，其中非藥物手段主要是監測和限制水、鈉攝入。因此，準確記錄和分析液體出入量對CHF患者疾病管理具有重要意義，是醫護人員制訂治療和護理方案的重要依據。目前，我國CHF患者液體出入量計算仍采用人工估算方式，容易造成誤差，且缺少出院后記錄［7-8］。在當前信息技術大力發展背景下，慢病管理正在向智慧化方向發展。基于此，復旦大學附屬中山醫院基于移動互聯網技術，開發了液體出入量管理程序，能夠智能換算數百種食物的含水量，實現了對CHF患者液體出入量的智能化管理。

1" 程序構建

1.1" 組建團隊

2019年6月，成立了由 1名主任醫師（心衰亞專科主任）、1名主治醫師（心內科）、1名主任護師（護理部主任）、1名心內科副主任護師（心臟中心科護士長）、4名主管護師（1名護士長，3名專科護士）、2名復旦大學循證護理教授、1名澳大利亞JBI高級研究員和2名信息技術人員組成的程序研究團隊。

1.2" 設計程序

1.2.1" "設計思路" """以信息技術為載體，構建CHF患者從入院到出院的全鏈式液體出入量管理模式。所設計的程序在內容上應遵循最新液體出入量管理證據，在功能上應實現食物含水量的智能換算、出入量的實時分析、癥狀的實時記錄、再住院的全程追蹤。

1.2.2 ""數據庫構建 """"團隊討論發現，目前CHF患者液體出入量管理的主要難點是缺乏標準的食物含水量數據庫，易造成估算誤差，導致醫護人員誤判患者病情。

基于此，首先，團隊成員查閱了中國疾病預防控制中心營養與健康所編著的《中國食物分成表》［9-10］，將常見食物含水量轉錄到Excel軟件中，最終共納入了348種食物，包括谷類、水果、肉類、 奶類等。其次，團隊成員根據食物性質，采用經驗稱量法，進一步豐富每種食物的計量單位，方便患者選擇，例如，非液體食物以“克”為必備選項，同時增加了“個”“碗”“根”等計量單位，而液體食物以“毫升”為必備選項，同時增加了“杯”“盒”“瓶”等計量單位。

1.2.3 ""交互界面設計" ""交互界面由圖形交互界面設計師、研究團隊和用戶共同設計。首先，圖形交互界面設計師和研究團隊對5名CHF患者和5名護士進行訪談，了解患者和護士需求，初步設計功能模塊。其次，根據訪談結果，圖形交互界面設計師繪制草圖，并向用戶展示，采集用戶對顏色、樣式、字體、模塊設置等的建議。最后，修改并確認最終的交互界面。

1.3" 功能模塊

1.3.1 ""患者端" ""主要包括記錄模塊和分析模塊。

（1）記錄模塊。包含入水量記錄、出水量記錄、癥狀記錄、利尿劑記錄和再住院記錄。入水量記錄分為早餐、中餐、晚餐、加餐、水和飲品，患者可以在點選相應模塊后，選擇相應的食物種類和計量單位。出水量記錄分為尿量、大便、嘔吐，患者可以根據實際情況，自定義錄入。患者根據實際情況選擇是否存在水腫、呼吸困難、疲乏、體重增加、食欲不振、胸悶或心悸等癥狀，同時支持自定義輸入其他癥狀。首次輸入癥狀后，患者每日登陸程序，管理界面會自動提示患者是否需要更新癥狀記錄。利尿劑記錄內容包含常見利尿藥物的服藥頻次和服藥量，如：呋塞米、螺內酯、托拉塞米、氫氯噻嗪、吲達帕胺、托伐普坦、阿米洛利。再住院記錄內容包括住院時間、原因和結局。

（2）分析模塊。患者保存食物記錄后，程序基于食物含水量數據庫，智能換算得到入水量。同時，程序可以實時呈現患者各個時間點或時間段的出入水總量及詳細數據，并以折線圖形式分別展示入水量和出水量變化趨勢，使得患者能夠及時查詢液體出入量管理情況。此外，設置了預警提醒功能，當患者當日液體攝入量≥1 500 mL時，程序將自動給患者發送提醒短信；當攝入量≥2 000 mL時，程序會再次發送提醒短信，并在醫護端進行通知。

1.3.2" "醫護端" ""主要包括記錄模塊和分析模塊。在記錄模塊中，醫護人員可以對患者錄入的出入水量進行審核，并根據患者是否存在靜脈補液、引流管等情況對相應數據進行修改。分析模塊功能與患者端一致。通過管理程序，醫護人員可以遠程實時查看患者的液體出入量管理情況，從而實現CHF患者液體出入量智能化管理。

2" 可用性評價

團隊采用混合性研究全面評價程序的可用性。一方面，采用系統可用性量表（System Usability Scale，SUS）［11］調查了36名CHF患者和28名護士對該程序的使用體驗。結果顯示，患者SUS得分為（81.74±5.44）分，護士SUS得分為（80.80±13.26）分，表明患者和護士均認為該程序可用性良好。另一方面，基于量性調查結果，選取具有代表性的患者和護士進行訪談，最終訪談了9名CHF患者和8名護士。CHF患者一致認為該程序具有良好的可用性，可以幫助其提升自我管理能力，但建議能夠持續更新食物含水量數據庫。護士表示，該程序讓容量管理更加便捷化，但需要通過反復演示操作幫助患者使用。

3" 程序應用及效果

3.1" 研究對象

選取2022年7月-9月上海市某三級甲等醫院心血管內科332例CHF住院患者作為研究對象。按照患者所在病區分為干預組（n=170例）和對照組（n=162例）。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［12］中CHF的診斷標準；（3）根據《心力衰竭容量管理中國專家建議》［13］中的容量狀態評估流程評估后存在容量超負荷；（4）患者或家屬能夠熟練應用智能手機；（5）患者及家屬知情同意，自愿參與。排除標準：（1）語言交流障礙或精神障礙；（2）病情嚴重。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

3.2" 干預方法

干預組患者在入院時通過“掃描二維碼”或“點擊微信鏈接”進入程序，由心衰專科護士采用動機性訪談技巧［14］指導患者和家屬使用程序。出院前，發放使用手冊，告知患者關注微信公眾號，并將程序的登錄方法和用戶使用體驗調查問卷鏈接至微信公眾號，便于患者隨時登錄。出院后1個月內，每周對患者進行1次～2次電話隨訪，督促患者使用程序記錄液體出入量。

對照組患者接受常規容量管理措施。住院期間由責任護士對其進行床旁宣教，患者和家屬采用紙質版液體出入量登記表記錄每日出入量情況，護士每班總結并反饋給醫生。出院前，發放心衰患者容量管理指導手冊。出院后，由心衰專科護士每周對患者進行一次電話隨訪，并給予口頭宣教。

3.3" 評價指標及資料收集方法

3.3.1" 液體攝入量達標率" ""以《心力衰竭容量管理中國專家建議》［13］推薦的液體攝入量＜1 500 mL/d～2 000 mL/d判定為達標。心衰專科護士通過查看程序上的入水量和護理記錄中的入水量，計算患者液體攝入量達標率。

3.3.2" 心衰癥狀負擔評分" 采用中文版Memorial心力衰竭癥狀評估量表（Memorial Symptom Assessment Scale-Heart Failure，MSAS-HF）［15］進行評價，該量表共有32個條目，每個條目包含4個方面的癥狀特性，分別為癥狀的有無、發作頻率（1分～4分）、嚴重程度（1分～4分）和困擾程度（0分～4分）。本研究重點評估CHF患者癥狀的嚴重程度。總量表Cronbach's α系數為0.836，內容效度為0.712［15］。心衰專科護士分別于干預前（入院當天）和干預一個月后（門診隨訪時）向患者發放電子版問卷，現場指導患者作答，并逐條檢查，確認患者填寫完整。

3.4" 統計分析方法

采用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。計量資料均符合正態分布，采用均數±標準差進行統計描述，使用t檢驗進行統計推斷；計數資料采用例數和百分比進行統計描述，使用卡方檢驗進行統計推斷。以Plt;0.05表示差異具有統計學意義。

3.5" 應用效果

3.5.1" 液體攝入量達標率" """干預組患者住院期間液體攝入量達標率為95.29%（162/170），顯著高于對照組患者的86.42%（140/162），差異具有統計學意義（χ2=7.948， P=0.005）。

3.5.2" 癥狀負擔嚴重程度評分" "干預前，兩組患者癥狀負擔嚴重程度比較差異無統計學意義（P均＞0.05）。干預后，兩組患者癥狀負擔嚴重程度的總分及各個維度評分均低于干預前（P均＜0.05），且干預組患者的癥狀負擔嚴重程度總分及各個維度評分均顯著低于對照組患者評分（P均＜0.05），見表2。

4" 討論

容量管理對于減輕CHF患者癥狀負擔、控制疾病進展尤為關鍵，準確記錄和分析液體出入量對于醫護人員管理CHF患者容量至關重要。已有研究［16-18］主要通過健康教育和門診隨訪等方式提升CHF患者自我管理能力，改善其容量負荷，減輕其癥狀負擔，從而提升其生活質量，但缺乏對CHF患者出入液量的智能化管理。

目前，CHF患者及醫護人員在計算液體攝入量時主要采用估算方式，由于計算規則不同，容易出現估算誤差［19-20］，可能會導致醫生誤判病情。研究團隊檢索相關網站及數據庫后發現，尚無支持CHF患者和醫護人員自動換算食物含水量的工具［21］。基于此，研究團隊建立了食物含水量數據庫，患者在計算食物含水量時有了統一的參照標準。此外，患者及醫護人員主要采用手工方式記錄液體出入量，增加了數據抄錄錯誤發生風險。對此，該院以食物含水量數據庫為核心，基于移動互聯網技術，開發了CHF患者液體出入量管理程序（已獲得《計算機軟件著作權登記證書》），實現了患者液體攝入量的自動換算和精確記錄。由于液體出入量計算步驟繁瑣，部分老年CHF患者出院后難以堅持記錄，而醫護人員又無法實時監測患者液體出入量，導致患者病情加重，非計劃再入院［13］。為了確保出院患者能夠使用程序持續記錄液體出入量，研究團隊采用了動機性訪談技巧，全程對患者使用程序進行指導和督促，從而提升患者自我管理能力［22］。同時，醫護人員可以通過醫護端實時查看出院患者的液體出入量記錄、癥狀記錄、利尿劑使用情況、再住院情況，以便及時調整治療方案并進行遠程指導，從院內到院外全程管理CHF患者液體出入量。此外，本研究程序設置了預警提醒功能，當監測到患者當日液體攝入量≥1 500 mL時，會觸發短信提醒；當液體攝入量≥2 000 mL時，會再次發送短信提醒，并在醫護端進行通知，以及時讓患者和醫護人員識別風險。

本研究遵循了福格行為模型［23］，即任何行為的發生均需要動機、能力和觸發條件。本研究中，動機性訪談確保了患者在院外進行出入液量管理，程序的功能設計保證了患者有能力進行數據記錄，程序的實時分析、短信提醒功能以及醫護人員的遠程指導形成了患者出入液量管理行為的觸發條件，從而促使CHF患者出院后持續管理出入液量。

然而，在程序使用過程中發現，患者依從性仍是需要重點關注的問題，未來應進一步開發食物含水量智能掃描識別功能，簡化食物記錄過程，從而提升患者依從性。此外，考慮到不同疾病進程、不同容量狀態和不同體重指數的CHF患者的容量管理原則也不同，未來應采集患者體重相關數據，并通過數據挖掘技術，為患者制訂最佳容量管理策略，實現個體化管理。

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通信作者：

張玉俠：復旦大學附屬中山醫院護理部主任

E-mail：zhang.yuxia@zs-hospital.sh.cn

收稿日期：2024-04-01

修回日期：2024-04-17

責任編輯：任紅霞