DRG支付方式改革下醫務人員體驗感知調查研究

【摘" 要】" 目的" 對疾病診斷相關分組（DRG）支付方式改革下醫務人員體驗感知進行調查，為推動醫保改革提供參考。方法" 通過問卷調查重慶市23家DRG試點醫院醫務人員體驗感知情況，并進行DRG支付改革激發醫務人員積極性的單因素分析和多元線性回歸分析，采用SPSS 25.0軟件進行數據統計處理。結果" “醫院醫保管理”得分最高，為（4.27±0.77）分；“DRG支付改革”得分最低，為（3.51±1.05）分；影響DRG支付方式改革激發醫務人員積極性的單因素分別為性別、年齡、醫院等級、科室、職務、崗位、學歷、職稱、工作年限（P＜0.05），其中學歷、年齡、崗位、醫院等級是關鍵影響因素；DRG付費下醫生采取的正向行為主要為規范醫療行為（74.88%）、推行臨床路徑（72.76%）、優化診療和服務流程（65.56%）等，負向行為主要為挑選權重值高的患者（62.60%）、推諉可能超支的患者（60.69%）、分解住院（45.59%）等。結論" DRG支付方式改革下醫務人員體驗總體感知處于中等偏上水平。應關注患者安全與創新技術發展的平衡性，及時調整醫務人員績效分配與激勵機制，以及DRG核心分組方案和醫保支付標準，減少醫務人員負向應對行為。

【關鍵詞】" 疾病診斷相關分組；醫保；醫務人員；體驗感知；診療行為

中圖分類號：R197.323 """"""文獻標識碼：A

Investigation on Medical Staff's Experience Perception under DRG Payment Reform/CHEN Jin，LI Yuanyuan，BAI Yang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：41-46

Abstract" Objective" To investigate the experience perception of medical personnel under the payment method reform of Diagnosis Related Groups （DRG）， and provide reference for promoting medical insurance reform." Methods" A questionnaire survey was conducted to investigate the experience perception of medical staff in 23 DRG pilot medical institutions in Chongqing， and a single factor analysis and multiple linear regression analysis were carried out to stimulate the enthusiasm of medical staff through DRG payment reform. SPSS 25.0 software was used for data analysis." Results" \"Hospital medical insurance management\" scored the highest （4.27±0.77）， and the score for \"DRG payment reform\" was the lowest （3.51±1.05）. In terms of motivating medical staff enthusiasm， there were statistically significant differences among nine subgroups characterized by gender， age， hospital level， department， position， job title， education level， professional title， and work experience （Plt;0.05）. Among these， education level，age，job position and hospital level were key influencing factors. The positive behaviors taken by doctors under DRG payment mainly included standardizing medical behaviors （74.88%）， promoting clinical pathways （72.76%）， optimizing diagnosis， treatment and service processes （65.56%）， etc. The negative behaviors were mainly to select patients with high weight value （62.60%）， patients with possible overspending on bucking （60.69%）， and decomposed hospitalization （45.59%）." Conclusion ""Under the reform of DRG payment method， the overall perception of medical staff's experience was above the medium level. It should pay attention to the balance between patient safety and innovative technology development， timely adjust the performance allocation and incentive mechanism of medical staff， as well as the DRG core grouping scheme and medical insurance payment standard， and reduce the negative coping behavior of medical staff.

Key words" Diagnosis Related Groups;Medical Insurance;Medical Staff;Experience Perception;Diagnosis and Treatment Behavior

First-author's address" The Second Affiliated Hospital，Army Medical University， Chongqing，400037， China

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.09

*基金項目：重慶市教委重點項目（編號：232165）；陸軍軍醫大學人文社科課題（編號：2022XRW20）

醫保支付方式改革是深化醫藥衛生體制改革的重要內容，能夠推動各級醫療機構建立現代醫院管理制度，使醫療服務向科學化、規范化、精細化管理邁進［1］。2019年，國家醫療保障局在全國30個城市推出按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）付費試點，對醫院提質增效、控費降本起到了促進作用［2-3］。重慶市作為全國第一批試點城市，率先推動DRG支付方式改革。醫務人員是醫療衛生服務活動的關鍵角色，其對醫保支付方式改革的體驗感知是評價醫改成效的重要指標。本研究通過問卷調查了解醫務人員在DRG支付改革下的體驗感知和可能產生的應對行為，分析影響醫務人員積極性的關鍵因素，為公立醫療機構高質量發展提供參考。

1" "資料與方法

1.1" 資料來源

采用配額抽樣法，選擇重慶市23家DRG試點醫院，按單位進行定額分配，每家單位分別在不同科室至少抽取60人進行匿名調查，分別來自一線管理人員、臨床醫生、護士、技師等。納入標準：（1）具有經國家認可的職業資格；（2）在現崗位工作年限≥3 a，且與醫保工作有接觸；（3）知情并自愿參與。排除標準：因病、事假等原因不在崗者。

1.2" 調查方法

1.2.1 ""文獻研究 """""在知網、萬方數據庫中以“醫保”“支付”“體驗”“行為”“基金監管”等關鍵詞進行文獻檢索，剔除重復和非學術期刊文獻，篩選并納入與主題相關文獻，對其中涉及醫保支付、DRG支付改革、基金監管、醫療服務價格、集采改革中醫方行為等內容進行分析，初步建立問卷調查框架。

1.2.2 ""問卷設計 """""邀請醫院管理、醫保管理、醫療和護理專家共22名，針對調查框架進行咨詢，修改條目的表達方式和選項順序，增加醫方有關問題。確定最終調查問卷，包括4個部分：（1）調查對象基本信息。如性別、年齡、所在醫院類別和等級、科室、職務、崗位、學歷、職稱、工作年限；（2）體驗感知內容。包括總額預算管理、DRG支付改革、醫保基金監管、醫療保障支持、醫院醫保管理5個模塊28個條目，采用Likert 5級評價法，每項測評指標設置“非常認同、比較認同、一般、不太認同、完全不認同”5個等級，分別賦值5分～1分；（3）DRG付費下醫務人員可能采取的應對行為。設置正向問題11項，負向問題11項，均為多選題，供作答者勾選；（4）開放性問題。針對5個調查模塊分別進行開放性意見收集。問卷Cronbach's α系數為0.952，問卷信度較好。

1.2.3 ""問卷發放和回收"" """采用“問卷星”生成問卷二維碼，于2022年9月22日—10月4日，由經過培訓的調查員集中講解調查目的后，通過單位工作群發送問卷二維碼，調查對象知曉同意后采用手機掃碼答題，回答完畢后提交，“問卷星”后臺自動收集數據。回收問卷后，課題組對數據進行質量控制，剔除標準如下：（1）作答時間lt;300 s；（2）問卷選項雷同度≥95%。

1.3" 統計分析方法

采用SPSS 25.0軟件進行統計分析，計數資料采用頻數、百分比描述，計量資料采用均數±標準差（x±s）描述；兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，多因素分析采用線性回歸，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2" "結果

2.1" "調查對象基本情況

共發放調查問卷1 380份，回收有效問卷1 305份，有效回收率94.57%。

1 305名調查對象中，73.41%的醫務人員來自三級醫院，女性占64.14%，平均年齡（42.0±9.0）歲；所在科室方面，臨床科室占75.94%，醫技醫輔科室占24.06%；職務方面，科主任和副主任占18.70%，護士長占12.80%，無職務員工占68.51%；崗位方面，醫生占54.10%，護士占35.40%；學歷方面，本科（61.30%）最多，研究生占30.57%；職稱方面，中級（40.38%）最多，其次為初級（30.34%）；現崗位工作年限＜10 a人員（44.91%）最多，其次為10 a～20 a（33.64%），＞20 a占21.46%。

2.2" 體驗感知調查結果

2.2.1" 體驗感知調查得分情況" 從醫務人員對體驗總體感知數據看，總額預算管理、DRG支付改革、醫保基金監管、醫療保障支持、醫院醫保管理5個模塊得分均值位于中等偏上水平。其中：“醫院醫保管理”得分最高，為（4.27±0.77）分；“DRG支付改革”得分最低，為（3.51±1.05）分。見表1。進一步對28個條目分析發現，得分高于4分的6個條目依次為“醫院重視醫保管理”“醫院對醫保政策解讀清楚”“醫院對病案首頁填寫質量培訓指導到位”“醫院對科室運營指導作用充分”“醫院能通過信息化及時反饋醫保及運營數據”“醫保基金監管政策規定公開透明”。見表1。

2.2.2" "開放性意見結果 ""本次調查共收集開放性意見809條，主要包括醫療服務價格及支付標準287條（35.48%）、醫保基金監管190條（23.49%）、DRG支付改革100條（12.36%）、醫保支持公立醫院高質量發展91條（11.25%）、集采藥品耗材管理82條（10.13%）、醫保總額預算管理59條（7.29%）6個部分。

2.3" "DRG支付方式改革激發醫務人員積極性的影響因素分析

DRG支付方式改革的重要目標是激發醫務人員積極性，對調查對象的性別、年齡、醫院類別、醫院等級、科室、職務、崗位、學歷、職稱和工作年限進行單因素不同水平間比較。結果顯示，10個特征中，醫院類別無統計學意義（P=0.377），其余9個特征均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

以“DRG支付方式改革激發醫務人員積極性”得分作為因變量，以單因素分析差異有統計學意義的9個特征為自變量，進行逐步多元線性回歸分析，賦值情況見表3。結果顯示，學歷、年齡、崗位、醫院等級4個因素可顯著影響DRG支付方式改革激發醫務人員積極性（P＜0.001），見表4。其中，學歷和醫院等級對醫務人員積極性的影響較大，偏回歸系數分別為-0.208和-0.295，這意味著DRG支付方式改革激發醫務人員積極性隨著學歷和醫院等級的升高逐步降低。

2.4" DRG付費下醫方可能采取的應對行為

結果顯示，DRG付費導致的占比較大的4個正向行為依次為規范醫療行為（74.88%）、推行臨床路徑（72.76%）、優化診治和服務流程（65.56%）、控制內部成本（61.75%），占比較大的4個負向行為依次為挑選權重值高的患者（62.60%）、推諉可能超支的患者（60.69%）、分解住院（45.59%）、降低入出院標準（45.45%）。見表5。

3" 討論

3.1" DRG付費下應重點關注患者安全與創新技術發展的平衡性

DRG支付方式改革是促進醫院精細化管理的重要抓手，對醫院提質增效起到積極推動作用。本研究調查結果顯示，醫務人員體驗總體感知處于中等偏上水平，但從表1得分較低的條目來看，還存在科室總額預算不足而推諉拒收患者、限制性藥品目錄無法滿足臨床救治需求、醫療技術創新發展受限、醫務人員參與改革的積極性不高等問題，成為下一步政策調整和管理變革的重點。開放性意見反饋，集采藥品耗材管理方面存在耗材質量較差、部分藥物療效欠佳、集采覆蓋范圍較窄等問題，這均與患者安全息息相關。因此，DRG付費下患者安全也應是改革過程中關注的重點。應充分考慮患者對新型醫療技術產品的臨床需求，以及DRG支付對三級醫院疾病診治難度的影響［4］。由于醫療技術的快速發展，患者就醫需求不斷提升，要做到醫保“保基本”、醫療“重安全”、患者“高需求”三方平衡，需要醫、保、患三方協同發力，方能共同促進醫院高質量發展［5-6］。

3.2" DRG付費下應及時調整醫務人員績效分配與激勵機制

醫院高質量發展不僅要體現在控制成本、提質增效，更要體現在激發醫務人員創新活力，提高醫務人員薪酬待遇方面［7］。本研究調查結果（表2）發現，DRG支付方式改革在激發醫務人員積極性方面，三級醫院低于二級醫院，臨床科室低于醫技醫輔科室，醫生和行政管理人員低于藥、護、技人員，特別是科室主任/副主任積極性不高；隨著年齡、學歷、職稱增加，醫務人員對DRG支付方式改革積極性下降。同時，在DRG支付改革背景下，各級醫院均在進行績效調整，二級醫院因規模較小，對集采藥品耗材管理和DRG支付改革的結余留用資金建立了快速敏捷的績效分配機制，一線醫務人員和管理者都能感受到改革帶來的即時激勵；而三級醫院因考慮學科建設、教學科研、政策制約等諸多因素，績效改革較為緩慢，員工感受不到工作質效提升帶來的正向激勵。對此，建議醫院做好頂層設計，加快構建精益運營管理體系，推動醫院科學績效改革步伐，持續激發醫務人員參與改革的積極性。

3.3" 醫保部門應加快調整DRG核心分組方案和支付標準

現階段，我國已將醫保DRG支付方式改革視為破解醫藥費用快速增長、規范醫療服務行為以及優化醫療資源配置等的有效途徑［8］。在DRG付費和集采改革下，醫院與醫保的目標均是促進醫療衛生資源的合理使用，策略之一是提供縮減醫療［9］。深度分析重慶市醫保支付標準發現，主要有以下4個方面的問題：一是DRG組數偏少，無法覆蓋現有診療疾病［10-11］；二是DRG權重偏低，未充分考慮疑難復雜情形中不同的資源消耗；三是雙側器官同時手術資源消耗測算不足；四是費用極高病例（超過DRG支付標準3倍）設置比例欠合理，全市各級醫院均不能超過5%，未充分考慮大型三甲醫院收治疑難和急危重癥患者的分級診療導向。正如本研究調查數據（表5）顯示，DRG支付方式改革在一定程度上致使醫生不得不權衡患者救治與自身利益，采取挑選權重值高或推諉可能超支的患者、分解住院、降低入出院標準等負向應對行為。這不僅給患者帶來安全風險，降低患者就醫體驗，也難以發揮DRG支付制度改革的真正價值［12］。因此，為加快推動DRG支付方式改革落地，醫保部門應升級調整DRG核心分組方案和支付標準，尤其需補充中醫、兒科相關病種的DRG分組方案［13-14］。從醫療服務價格、醫藥保障機制、基金監管政策等多角度協同推進，從根本上解決支付改革的機制問題，減少醫務人員負向應對行為，實現醫院高質量發展和醫保改革目標。

4" "不足與展望

本研究不足在于：一是僅對調研內容中數據表現較為突出、影響醫院運營管理、質量安全和績效改革進行了分析，對基金監管、醫療保障模塊分析尚有不足。二是所調查的樣本醫院雖然都是DRG付費運行試點醫院，但實際付費單位偏少，且均為三級綜合醫院，其他醫院績效改革較為滯后，僅能反映受調查醫務人員的體驗感知狀況，改革成效有待持續追蹤。在加快推進DRG改革的進程中，還需進一步深化研究，如構建智慧基金監管模式，探索醫療保障全流程管理，建立醫院績效改革與運營管理體系等，以期全面評價醫院高質量發展的成效。

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通信作者：

陳" 錦：陸軍軍醫大學第二附屬醫院臨床醫學研究中心主任護師

E-mail：2816316260@qq.com

周建云：陸軍軍醫大學第二附屬醫院臨床醫學研究中心主任

E-mail：35541017@qq.com

收稿日期：2024-02-18

修回日期：2024-05-17

責任編輯：黃海鳳