北京市婦幼保健機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)影響因素的質(zhì)性研究

【摘" 要】" 目的" 針對北京市婦幼保健機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)存在問題，提出針對性建議，為促進婦幼保健機構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)發(fā)展提供參考。方法" 對來自北京市10家公立婦幼保健機構(gòu)的58名職能部門管理人員進行半結(jié)構(gòu)化訪談與焦點小組訪談，采用Colaizzi七步法對訪談內(nèi)容進行分析。結(jié)果" 婦幼保健機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)受到制度要求、組織管理、患者特征三方面因素影響。結(jié)論" 婦幼保健機構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)需加大政策支持和財政投入，加強醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療流程，提高醫(yī)生線上診療服務(wù)能力，拓展線上服務(wù)內(nèi)容，培養(yǎng)患者線上就醫(yī)意識等。

【關(guān)鍵詞】" 互聯(lián)網(wǎng)診療；婦幼保健機構(gòu)；北京市；診療服務(wù)

中圖分類號：R197.3 """"""文獻標識碼：A

A Qualitative Study of the Influence Factors of Internet Medical Service in Beijing Maternity and Child Health Care Institutions/SUN Jie，DUAN Jiahui，HUANG Diyang，et al.//Chinese Health Quality Management，2024，31（7）：59-62

Abstract" Objective" Aiming at the problems existing in Internet medical service of maternal and child health care institutions in Beijing， this paper puts forward targeted suggestions to provide reference for promoting the development of \"Internet +\" medical service in maternal and child health care institutions." Methods" Semi-structured interviews and focus group interviews were conducted with 58 functional department managers from 10 public maternal and child health care institutions in Beijing， and the contents of the interviews were analyzed using the seven-step Colaizzi method." Results" Internet medical service carried out by maternal and child health care institutions were affected by three factors： institutional requirements， organization and management， and patient characteristics." Conclusion ""Maternal and child health care institutions need to increase policy support and financial investment to carry out Internet diagnosis and treatment services， strengthen the quality control of medical services， standardize the Internet diagnosis and treatment process， improve doctors' online diagnosis and treatment service capabilities， expand online service content， and cultivate patients' online medical awareness.

Key words" Internet Medical Service;Maternal and Child Health Care Institution;Beijing;Diagnosis and Treatment Service

First-author's address" Haidian District Maternal and Child Health Care Hospital， Beijing， 100080， China

DOI：10.13912/j.cnki.chqm.2024.31.7.13

2018年4月，國務(wù)院《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》發(fā)布［1］，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療成為我國政府鼓勵發(fā)展的創(chuàng)新型醫(yī)療服務(wù)模式。同年7月，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布了《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范（試行）》，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進行了規(guī)范指引［2］。《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付政策的指導意見》［3］《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》等政策文件也相繼出臺。至此，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)由框架引領(lǐng)階段轉(zhuǎn)向規(guī)范監(jiān)管階段。

婦幼保健機構(gòu)是為婦女兒童提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)機構(gòu)［4］。國家衛(wèi)生健康委在《推進婦幼健康文化建設(shè)工作方案（2021-2025年）》中，詳細闡述了發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+婦幼健康”的重要性。《北京市“十四五”時期婦女兒童發(fā)展規(guī)劃》也明確要求構(gòu)建婦女兒童全生命周期健康共建共享機制，保障婦幼健康。然而，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)處于初步階段，其服務(wù)效率、效果與可及性均亟待深入探究。本研究通過調(diào)查北京市10家公立婦幼保健機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)開展現(xiàn)狀，分析影響因素，提出針對性建議，以期為婦幼保健機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展指明方向。

1" 資料與方法

1.1" 研究對象

以北京市內(nèi)已開展或計劃開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的10家婦幼保健機構(gòu)為研究樣本，于2023年11月-2024年1月采用判斷抽樣法對其相關(guān)職能部門（如醫(yī)務(wù)處、門診辦公室、醫(yī)保物價辦公室、信息科等）管理人員進行深度訪談。受訪者納入標準：（1）參與互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)前期籌建、日常運行至少3個月的管理人員；（2）獲得醫(yī)院編制崗位并簽訂勞動合同的人員；（3）語言表達清晰；（4）知情同意，愿意接受訪談。共有58名受訪者接受訪談，均為醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)科室負責人或一線工作人員。其中，醫(yī)務(wù)處（科）12人，門診辦公室（客服部）14人，院辦（行政辦）7人，信息科（室）8人，醫(yī)保物價辦公室9人，其他相關(guān)職能部門8人；男性25人（43.1%），女性33人（56.9%）；平均年齡（42.5±3.5）歲；研究生19人（32.8%），本科39人（67.2%）；副高及以上職稱28人（48.3%），中級職稱21人（36.2%）。

1.2" 研究方法

1.2.1 ""擬定訪談提綱" ""在咨詢專家及預調(diào)研基礎(chǔ)上，擬定訪談提綱：（1）所在醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)開展的現(xiàn)狀；（2）互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的特點、優(yōu)勢與劣勢；（3）互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)需具備的要素；（4）所在醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)涉及的部門與科室，以及受到的影響因素；（5）所在醫(yī)院開展互聯(lián)網(wǎng)診療的主要問題與挑戰(zhàn)。

1.2.2 ""資料收集方法" 訪談前，與受訪者確定時間、地點，向受訪者充分解釋研究目的、方法、意義以及保密和匿名原則，在知情同意基礎(chǔ)上，進行面對面訪談并錄音。（1）半結(jié)構(gòu)化訪談。訪談過程圍繞半結(jié)構(gòu)訪談提綱，根據(jù)受訪者經(jīng)歷和回答，靈活調(diào)整問題順序和深度。以資料飽和為原則，即沒有出現(xiàn)新的主題和觀點時結(jié)束訪談。（2）焦點小組訪談。將接受訪談的人員集中在會議室進行群體性焦點小組訪談，以了解團體對互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)開展的看法和態(tài)度。每次焦點小組訪談時間在45 min～80 min。

1.2.3 ""資料分析方法 """最終獲得大約30萬字訪談文本，轉(zhuǎn)錄后導入Nvivo11.0軟件中進行初步整理。采用Colaizzi七步法［5］進行分析。（1）仔細閱讀所有收集到的數(shù)據(jù)資料；（2）析取有重要意義的陳述或觀點；（3）對反復出現(xiàn)的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點進行匯集；（5）詳細描述資料中的現(xiàn)象或問題；（6）辨別資料中相似的觀點或主題，并對之進行歸類；（7）將分析結(jié)果返回給原始數(shù)據(jù)提供者或參與者，以驗證分析的準確性和有效性。分析過程由兩位研究人員負責，對于存在沖突或者不一致的分類，由團隊成員共同商討決定［6-7］。

2" 結(jié)果

共提取制度要求、組織管理、患者特征3個主題。制度要求主題包括診療范圍限定（11）、醫(yī)保支付（12）、財政投入（10）、法律法規(guī)（7）4個子主題；組織管理主題包括診療時間控制（9）、醫(yī)療質(zhì)量控制（7）、績效激勵（7）3個子主題；患者特征主題包括疾病種類（10）、依從性（8）和接受度（8）3個子主題（括號中數(shù)字表示節(jié)點頻次）。

2.1" 制度要求

診療范圍限定方面，除國家層面下發(fā)的政策文件外，北京市、各區(qū)縣衛(wèi)生健康委尚未針對互聯(lián)網(wǎng)診療出臺明確、統(tǒng)一的細則規(guī)定。以診療范圍為例，對于政策文件中“復診要求”一項，部分區(qū)縣衛(wèi)生健康委要求3個月內(nèi)于本區(qū)內(nèi)再次就診即可算復診，而另外部分區(qū)縣衛(wèi)生健康委則要求3個月內(nèi)于本醫(yī)院內(nèi)再次就診才算復診。診療范圍不統(tǒng)一，這在一定程度上影響了各家醫(yī)療機構(gòu)對患者信息和病歷的共享程度。由于各醫(yī)院對患者信息與病歷管理標準不統(tǒng)一，復診結(jié)果可參考價值有限。

醫(yī)保支付方面，各醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保系統(tǒng)支持醫(yī)事服務(wù)費線上實時分解支付，診療產(chǎn)生的檢驗檢查費、藥費等如需醫(yī)保支付，則需患者前往醫(yī)院辦理［7］，或由快遞員持POS機上門刷卡。缺乏便捷性對患者使用互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)產(chǎn)生較大影響。相比綜合醫(yī)院，婦幼保健機構(gòu)就診人群復診頻次較高，醫(yī)保線上支付限制對互聯(lián)網(wǎng)診療發(fā)展影響更為明顯，對婦幼保健機構(gòu)提供多元化、個性化的健康服務(wù)影響也較大。

財政投入方面，大多數(shù)受訪者表示，相對于同等級的綜合醫(yī)院，婦幼保健機構(gòu)作為專科醫(yī)院較少受到關(guān)注。互聯(lián)網(wǎng)診療離不開信息化、智慧化等信息技術(shù)以及硬件設(shè)施的支持，而這些都需要大量的資金投入。資金和政策投入的遲滯，嚴重制約了婦幼保健機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展進程。

法律法規(guī)方面，目前，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)主體較多，主要包括醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、健康信息咨詢平臺和電子商務(wù)平臺混合體等，法律關(guān)系復雜，且線上醫(yī)療咨詢和線上診療二者邊界模糊。在缺少統(tǒng)一立法背景下，各地對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)監(jiān)管政策、監(jiān)管措施、處罰標準尚不統(tǒng)一，存在跨區(qū)域監(jiān)管難度大、政策變動性大、管理風險大等問題。

2.2" 組織管理

組織管理主要涉及診療時間控制、醫(yī)療質(zhì)量控制和醫(yī)務(wù)人員績效激勵三個方面。診療時間控制方面，互聯(lián)網(wǎng)診療對醫(yī)生診療時間利用效率提出了雙重要求。一方面，線下門診醫(yī)生通過“視、觸、叩、聽”等多種手段進行診斷，可得到需要的病癥信息；線上診療醫(yī)生只能通過在線問診得到信息，而大部分患者或兒童監(jiān)護人習慣于發(fā)散性地描述病癥，導致問診效率低下。另一方面，互聯(lián)網(wǎng)診療流程中患者就診時間存在不確定性，實際工作中經(jīng)常會出現(xiàn)醫(yī)生空等患者情況，導致醫(yī)生在線工作時間利用效率降低。

醫(yī)療質(zhì)量控制方面，互聯(lián)網(wǎng)診療流程中，由于醫(yī)生無法與患者面對面接觸，在全面獲取患者信息（包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚姻史、生育史和家族史）、合理診斷并開具相應(yīng)處方等方面較線下門診難度大，診療風險也相對較高。因此，線上醫(yī)療質(zhì)量控制對保障患者診療效果影響程度相對較大。

人員績效激勵方面，與南方城市相比，北京市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療起步較晚，資源投入、績效設(shè)定與激勵分配等制度設(shè)計還不完善。加之醫(yī)保移動支付尚未在北京市全面推開，醫(yī)保患者線上結(jié)算還不夠便利，患者大多持觀望態(tài)度，嚴重影響了線上診療的門診量。而對于醫(yī)生，由于線上門診量不高，醫(yī)生價值難以充分體現(xiàn)，同時為保證線上醫(yī)療質(zhì)量，還需投入更多的時間和精力熟悉線上操作流程，掌握線上診療溝通技巧等，影響了醫(yī)生積極性。

2.3" 患者特征

患者特征主要涉及疾病種類、依從性和接受度三個方面。就疾病種類而言，婦幼保健機構(gòu)因“以保健為中心，保健與臨床相結(jié)合”的特殊屬性，疾病種類相對綜合醫(yī)院較為單一，疑難雜癥較少，多為保健類門診（如眼保健門診、預防保健門診、營養(yǎng)門診、兒童早期發(fā)育門診等），或是診療周期較長、復診率較高的產(chǎn)科門診、生殖門診、心理門診、中醫(yī)門診等，均比較適合互聯(lián)網(wǎng)診療的開展。此外，婦幼人群日常生活中的健康習慣培養(yǎng)、亞健康狀態(tài)干預等，也可通過互聯(lián)網(wǎng)診療便捷、高效地開展。

就依從性而言，線上醫(yī)療要求患者具有較高的依從性，需要患者準確地表述自身癥狀、現(xiàn)病史、既往史和過敏史等相關(guān)信息。而婦幼保健機構(gòu)患者群體大多為婦女和兒童，依從性普遍較高，較為適合互聯(lián)網(wǎng)診療。

就接受度而言，由于互聯(lián)網(wǎng)診療基本操作需要使用手機或平板電腦，這就對患者群體造成了操作門檻，操作者需熟練掌握App的使用方法，并能順利完成移動支付（圖1）。而婦幼保健機構(gòu)所面對的患者群體大多為中、青年，平均年齡在34歲～36歲之間，兒童患者監(jiān)護人也多為此年齡段人群，在電子產(chǎn)品操作、線上溝通及流程理解等方面均具有明顯優(yōu)勢。

3" 討論與建議

3.1" 完善婦幼保健機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療相關(guān)制度體系

當前，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)多數(shù)集中在綜合醫(yī)院［8-9］。通過本研究發(fā)現(xiàn)，婦幼保健機構(gòu)服務(wù)人群復診頻次高，更加適合開展互聯(lián)網(wǎng)診療。根據(jù)訪談內(nèi)容獲知，婦幼保健機構(gòu)科室年平均復診頻次為4.75次，高于綜合醫(yī)院患者年平均復診頻次（約4次）。其中，海淀區(qū)一家婦幼保健院受訪者表示，年復診頻率超過5次的科室達到門診設(shè)置的40%左右。相較綜合醫(yī)院，婦幼保健機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)診療具有較高的便利性以及可及性。但本研究訪談結(jié)果顯示，婦幼保健機構(gòu)目前面臨政策支持不足，線上診療標準和監(jiān)管標準尚不統(tǒng)一，醫(yī)療服務(wù)實際產(chǎn)出方即醫(yī)務(wù)人員的績效考核及激勵機制還不夠完善等挑戰(zhàn)。對此，建議國家層面進一步細化政策要求，并使用多樣化政策工具，提供配套支持措施，同時，在加大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)的投入力度方面各省市需協(xié)調(diào)聯(lián)動，在保證相關(guān)政策目標一致的前提下，進一步完善互聯(lián)網(wǎng)診療工作細則，統(tǒng)一診療標準和監(jiān)管標準，使之更具操作性及可行性。

3.2" 加強婦幼保健機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量控制

醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心，是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的基石。婦幼保健機構(gòu)針對其服務(wù)人群復診頻次高這一特點，應(yīng)加強門診電子病歷監(jiān)管，以確保線上醫(yī)療質(zhì)量，從而保障患者診療延續(xù)性、完整性及有效性。具體可參照《互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細則（試行）》《北京市互聯(lián)網(wǎng)診療電子病歷應(yīng)用管理指南》《互聯(lián)網(wǎng)診療工作指引》，制訂本土化規(guī)章制度，對線上門診病案進行質(zhì)控，如基礎(chǔ)信息、診斷編碼的準確性，診斷、治療與病情描述是否相符等。同時，建立互聯(lián)網(wǎng)診療質(zhì)控中心，由專人負責對互聯(lián)網(wǎng)電子病歷、電子處方完成率及完成質(zhì)量進行院科兩級質(zhì)控，確保線上線下同質(zhì)化管理。此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺還應(yīng)與北京市監(jiān)管平臺進行對接，將互聯(lián)網(wǎng)診療過程中醫(yī)患溝通全程留痕，為互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)開展提供安全保障。

3.3" 進一步規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療流程，提高醫(yī)生線上診療服務(wù)能力

由于互聯(lián)網(wǎng)診療所使用的媒介與線下門診不同，使得傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式發(fā)生了改變，這就對醫(yī)生的問診能力、溝通技巧、時間把控、病情評估等提出了更高要求。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)生線上診療效率低、積極性不高。為了更好地開展線上診療服務(wù)，婦幼保健機構(gòu)應(yīng)加大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療運營人才培養(yǎng)力度，并對醫(yī)生的診療時間把控、線上溝通技巧與基本話術(shù)等進行培訓［10］。同時，優(yōu)化線上診療流程，植入掛號前智能導診、候診期間的AI預問診以及診療結(jié)束后的檢查預約等人機對話交互模式，協(xié)助醫(yī)生提前了解患者就診需求，錄入“一訴五史”，提高線上診療服務(wù)利用效率。

3.4" 拓展線上服務(wù)內(nèi)容，培養(yǎng)患者線上就醫(yī)意識

除基本醫(yī)療救治外，婦幼保健機構(gòu)還兼顧婦女保健、兒童保健與健康管理等職能。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，優(yōu)化健康服務(wù)體系，強化早診斷、早治療、早康復，以更好地滿足人民群眾健康需求［11］。而互聯(lián)網(wǎng)診療的優(yōu)勢在于，可以利用信息技術(shù)實現(xiàn)信息共享、互聯(lián)互通，幫助婦幼保健機構(gòu)建立完整、動態(tài)的婦幼人群健康檔案。本研究發(fā)現(xiàn)，婦幼患者對互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)具有較高的依從性和接受度。因此，為促進互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)推廣應(yīng)用，建議拓展線上醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，如線上醫(yī)療咨詢、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)分析等，對互聯(lián)網(wǎng)診療進行有效補充；采取“簡單問題—指導，低風險問題—監(jiān)測，高風險問題—診療”的方式，及時對婦女、兒童及相關(guān)人群健康采取干預；針對孕產(chǎn)期人群，增設(shè)線上特色門診，如優(yōu)生咨詢門診、母乳喂養(yǎng)門診、心理評估與干預門診、營養(yǎng)評估與調(diào)整門診等。此外，還需加強互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)宣傳。除通過多種方式宣傳外，還可在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺設(shè)置“云護士站”等智能導診服務(wù)，增加醫(yī)患互動功能，如：“網(wǎng)紅醫(yī)生科普連連看”“健康知識問答爭霸賽”“自我健康干預目標達成積分獎勵”等，通過喜聞樂見的參與形式，引導公眾積極參與線上醫(yī)療服務(wù)，逐漸培養(yǎng)線上就醫(yī)習慣。

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通信作者：

劉" 英：中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院經(jīng)濟師

E-mail：liuying201909@126.com

收稿日期：2024-03-01

修回日期：2024-04-25

責任編輯：黃海鳳