腫瘤專科醫院臨床護士營養護理能力現狀及其影響因素

Status quo and influencing factors of nutritional care competence among clinical nurses in tumor specialized hospitals

DU Qiao， TIAN Jianying， NIU Qiaohong*

Shanxi Province Cancer Hospital/Shanxi Hospital Affiliated to Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences/Cancer Hospital Affiliated to Shanxi Medical University， Shanxi 030013 China

*Corresponding Author" NIU Qiaohong， E?mail： Hong05180518@163.com

Keywords" " nutritional care； influencing factors； clinical nurses； nursing management； mixed research

摘要" 目的：了解腫瘤專科醫院臨床護士營養護理能力現狀及其影響因素。方法：于2023年6月采用便利抽樣法選取山西省某腫瘤專科醫院的420名臨床護士作為研究對象，采用臨床護士一般資料調查表、臨床護士營養護理能力量表對臨床護士的營養護理能力現狀及可能的影響因素進行問卷調查；根據調查結果選擇愿意接受訪談的護士進行半結構化訪談。結果：臨床護士營養護理能力總分為（231.15±46.22）分，5個維度得分依據標準得分率從高到低依次為營養護理相關素質、營養支持護理能力、臨床營養評估能力、營養專業知識、營養健康教育能力。回歸結果顯示，定期接受營養護理督查是臨床護士營養護理能力的影響因素（Plt;0.05）。半結構化訪談結果顯示，臨床護士對營養篩查工具及篩查時機存在認識誤區，其對腫瘤病人膳食調查方法及每日能量和蛋白質目標設定知曉度低，營養知識缺乏。結論：腫瘤專科醫院臨床護士營養護理能力有待提高，護理管理者需通過規范的營養知識培訓、有效的營養教育手段、科學的護理督查機制提高臨床護士的營養護理能力。

關鍵詞" 營養護理；影響因素；臨床護士；護理管理；混合研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.22.026

中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會調查結果顯示，我國三級甲等醫院住院腫瘤病人總體營養不良發病率為80.4%，營養不良病人的營養治療率僅為33.7%[1]。營養不良可導致腫瘤治療耐受性下降、敏感性降低，進而導致住院時間延長，住院費用增加[2]。因此，積極推進惡性腫瘤住院病人營養篩查與評估，并對存在營養不良的病人及時進行有效的營養干預，改善病人營養不良狀況，對促進病人預后與康復具有重要意義[3]。護士是營養護理的直接實施者，尤其是營養專科護士在為病人提供營養支持中起著關鍵作用[4]。營養護理能力是指護士在臨床護理工作中為有效改善病人營養狀況、促進病人健康對病人進行準確的營養風險篩查、膳食評估和營養評價，正確實施膳食指導和營養支持所需的綜合能力[5?7]。劉陽等[8?10]對深圳市人民醫院、鄭州市三級醫院以及湖南省4所三級甲等醫院、3所二級甲等醫院臨床護士的營養護理能力進行調查，結果顯示，臨床護士營養護理能力處于中等水平，有待提高。徐東升等[11]研究結果顯示，以營養專科護士主導的多學科協作管理模式能夠有效改善胃腸腫瘤病人的營養狀況，提高病人生命質量。目前，我國全職從事營養護理的專科護士較少，營養護理工作大部分由臨床護士兼職完成[12]，為了提高臨床護士營養護理能力，本研究對腫瘤專科醫院臨床護士營養護理能力現狀進行調查，并深入分析其影響因素，現將結果報道如下。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

于2023年6月采用便利抽樣法選取山西省某腫瘤專科醫院的420名臨床護士作為研究對象。納入標準：1）取得護士執業資格證書并在院注冊；2）臨床工作時間gt;2年；3）知情同意并自愿參加本研究。排除標準：1）調查期間休產假、病假或外出進修；2）在護理部、門診、手術室、消毒供應中心、麻醉復蘇室、醫技科室、體檢中心等非病區工作；3）近1年在病區非直接護理崗位工作，不直接為病人提供營養護理服務。本研究擬分析的影響因素為14個，線性回歸分析樣本量至少為自變量數的5～10倍[13]，故本研究至少應納入140名臨床護士。

1.2 研究方法

采用解釋性序列設計的混合研究法[14]，先對臨床護士的營養護理能力現狀及可能的影響因素進行問卷調查；后根據調查結果選擇愿意接受訪談的護士進行半結構化訪談。

1.2.1 問卷調查

1.2.1.1 調查工具

1）臨床護士一般資料調查表：自行編制臨床護士一般資料調查表，包括性別、年齡、學歷、婚姻狀況、有無子女、職稱、工齡、科室、營養專科小組成員、個人平均月收入、體質指數（BMI）、定期接受營養護理督查、參加過營養知識培訓、定期參加營養業務學習。2）臨床護士營養護理能力量表：該量表由朱心怡等[6]于2021年編制，包括營養專業知識（7個條目）、臨床營養評估能力（10個條目）、營養健康教育能力（13個條目）、營養支持護理能力（18個條目）和營養護理相關素質（15個條目）5個維度，共63個條目，采用Likert 5級計分法計分，從“完全沒有能力”到“很有能力”依次計1～5分，總分為63～315分，得分越高表示臨床護士營養護理能力越高。標準得分率=該維度的實際得分/該維度的可能最高得分×100%[11]。量表總體的Cronbach's α系數為0.991，各維度的Cronbach's α系數為0.952～0.981，重測信度為0.876，內容效度指數（CVI）為0.968[6]。

1.2.1.2 資料收集方法

采用問卷星形成電子問卷，征得被調查醫院護理部同意后由護理部將問卷星生成的二維碼發送至醫院營養專科學組護士微信群，由營養專科學組護士將電子問卷發送給科室內符合納入及排除標準的護士，護士匿名、自愿作答，所有選項填寫完畢方可提交問卷。為保證問卷質量，防止重復填寫，設置最短答題時間為3 min，同一手機號碼限填1次。共發放問卷420份，回收有效問卷357份，問卷有效回收率為85%。

1.2.2 半結構化訪談

1.2.2.1 訪談方法

根據問卷調查結果，從營養護理能力得分高于整體均分的護士中選擇愿意接受訪談的護士進行半結構化訪談。訪談提綱：1）您認為哪些病人需要進行營養篩查，請說出常用的營養篩查方法？2）您能說出腫瘤病人膳食調查的方法嗎？如何設定成人病人營養支持治療能量和蛋白質的目標量？3）您在日常的護理工作中為病人做了哪些營養相關健康宣教？在營養相關健康宣教過程中碰到的困惑有哪些？4）對自身具備的營養護理能力滿意嗎？期望通過什么途徑提高自身的營養護理能力？訪談者接受過質性研究培訓，有深度訪談經驗。經受訪者同意后預約訪談時間和地點，訪談前簽署訪談知情同意書。訪談時鼓勵受訪的責任護士如實說出對營養護理工作的認識以及目前開展的工作。每位受訪者的訪談時間為20～30 min。訪談人數以信息飽和為準，即訪談中獲得的信息重復，不再有新的、重要的主題出現。最終共訪談12名責任護士，均為女性，一般資料見表1。

1.2.2.2 資料分析方法

訪談資料采用Colaizzi 7步分析法分析[15]，反復閱讀資料、播放錄音，回憶觀察情形，對反復出現的有意義的觀點進行提取和編碼，將編碼后的觀點進行匯集，對相似的觀點進行凝練，提出相應的主題概念，出現有疑問或內容不深入的觀點時回訪求證。

1.3 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較，方差齊采用單因素方差分析，方差不齊采用多個獨立樣本比較的Kruskal?Wallis檢驗；定性資料以頻數及百分比（%）表示。影響因素分析采用回歸法（α入=0.05，α出=0.10）。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 問卷調查結果

2.1.1 臨床護士營養護理能力現狀

臨床護士營養護理能力總分為（231.15±46.22）分，條目均分為（3.67±0.43）分；5個維度得分依據標準得分率從高到低依次為：營養護理相關素質、營養支持護理能力、臨床營養評估能力、營養專業知識、營養健康教育能力，見表2。臨床護士營養護理能力量表條目均分最低的5個條目見表3。

2.1.2 臨床護士營養護理能力影響因素的單因素分析（見表4）

2.1.3 臨床護士營養護理能力影響因素的多因素分析

以臨床護士營養護理能力得分為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義（Plt;0.05）的變量為自變量，采用線性回歸方法（α入=0.05，α出=0.10）進行影響因素分析。自變量賦值方式：定期接受營養護理督查，有=1，無=2；參加過營養知識培訓，有=1，無=2；定期參加營養業務學習，有=1，無=2。回歸分析結果顯示，定期接受營養護理督查是臨床護士營養護理能力的影響因素（Plt;0.05），可解釋總變異的13.9%，見表5。

2.2 半結構化訪談結果

2.2.1 臨床護士對營養篩查工具及篩查時機存在認識誤區

僅有小部分受訪者能說出營養篩查的工具及時機。P8：“醫院目前使用的營養篩查工具是營養風險篩查2002”。多名受訪者不知曉所有入院病人均應行營養篩查。P1：“腫瘤病人圍術期、營養不良病人、長期臥床病人、患有慢性病的病人、胃腸道疾病的病人才需要營養篩查”。P7：“禁飲食病人、消化道手術病人、飲食情況異常病人需要營養篩查”。P10：“留置胃管鼻飼病人、口腔腫瘤術后病人、合并腎臟疾病的病人需要營養篩查”。

2.2.2 臨床護士對腫瘤病人膳食調查方法及每日能量和蛋白質目標設定知曉度低

僅有部分受訪者對膳食調查方法有所了解。P5：“常用的3種膳食調查方法為24 h膳食回顧法、3 d飲食記錄法和食物頻率法”。P1：“詢問法、稱重法、記賬法、回顧法”。多數受訪者不會計算病人每日能量和蛋白質目標設定值。P9：“能量需求為30 kcal/（kg·d），蛋白質需求3 g/（kg·d）”；P12：“能量需求為（20～30）kcal/（kg·d）加身體每日消耗量”；P3：“用化驗單設定”；P11：“用量杯、稱來設定”。

2.2.3 臨床護士營養知識缺乏，為病人進行的營養健康教育內容簡單

9名受訪者指出在日常的護理工作中為病人進行的營養健康教育僅限于日常飲食種類告知與指導。P1：“不了解不同腸內營養制劑的區別以及分別適合的人群”；P4：“自身掌握的知識不夠，如何具體宣教自己也講不清楚”；P6：“自己知識缺乏，擔心與醫生宣教有出入”；P9：“自己只是被動執行醫囑，忽略了營養成分的宣教”。所有受訪者均表示對自身具備的營養護理能力不滿意，希望通過專業的課程培訓豐富相關知識，培訓形式可采用線上、線下相結合的方式。

3" 討論

3.1 臨床護士營養護理能力現狀

3.1.1 臨床護士營養護理能力有待提高

護士作為營養治療評估者、護理技術操作者、治療效果監測者，其營養護理能力直接影響著病人營養護理效果，與病人預后密切相關[16]。本研究結果顯示，腫瘤專科醫院臨床護士營養護理能力總分為（231.15±46.22）分，條目均分為（3.67±0.43）分，5個維度中得分相對較高的維度為營養護理相關素質、營養支持護理能力，與李海群等[7，9]研究結果相似，提示三級綜合醫院和腫瘤專科醫院的臨床護士營養護理能力有待提高，護理管理者應重視臨床護士在腫瘤病人營養支持治療中的作用，全面提升臨床護士的營養護理能力。

3.1.2 臨床護士的營養專業知識缺乏

常鵠等[17]調查結果顯示，腫瘤護理人員營養知識及格率僅為37.4%。本研究調查結果顯示，臨床護士營養護理能力中營養專業知識維度得分較低，其中“我熟悉能量、蛋白質、碳水化合物、脂肪、常見維生素和礦物質的推薦攝入量”條目得分最低；訪談結果顯示，多數受訪者不會計算病人每日能量和蛋白質目標設定值。說明臨床護士營養學及居民膳食寶塔的相關知識相對缺乏，對腫瘤病人營養知識的認知不足。已有研究結果顯示，醫護人員的營養知識、態度和行為水平是腫瘤病人能否得到有效營養治療和護理的重要影響因素[18]， 系統地掌握營養學相關知識是腫瘤護理人員應具備的技能[19]。護理管理者應重視對臨床護士營養相關知識的繼續教育，將營養學基礎知識和專業知識培訓納入護士職業培訓中，理論聯合實踐[8]，激發臨床護士對營養知識的學習興趣，使其識別和處理病人營養問題的能力提高。

3.1.3 臨床護士的營養健康教育能力不足

一項針對腫瘤病人的調查發現，99.6%的病人認為患病后不可食用蛋白質含量高的食物等；gt;90.0%的病人過度信任保健食品；93.0%的病人表示未接受過任何正規的營養宣教[20]。腫瘤病人營養知識缺乏，提示醫務人員對腫瘤病人營養治療不夠重視。《進一步改善護理服務行動計劃（2023—2025年）》[21]中明確提出，護士要根據病人疾病特點、個體差異及健康需求等，采用書面、口頭、視頻等多種方式為病人提供個性化的飲食、營養、運動、康復、并發癥預防等方面的健康教育知識。本研究調查結果顯示，臨床護士營養護理能力5個維度中得分最低的維度為營養健康教育能力維度，其下屬條目“我能根據患者營養需求及問題，制訂營養健康教育目標，設計教育內容”和“我能給予患者詳盡的個性化飲食指導”得分較低；訪談結果顯示，目前臨床護士為病人進行的營養健康宣教僅限于日常飲食種類，所有受訪者均表示對自身具備的營養護理能力不滿意。因此，需通過系統的、專業的營養知識培訓以提高臨床護士的營養知識水平，為提高其營養健康教育能力提供條件。

3.1.4 臨床護士營養風險評估能力薄弱

營養篩查是營養診斷的第1步，也是最基本的步驟，是所有入院病人應經歷的過程[22]；對營養篩查陽性的病人，應進行第2級診斷，即營養評估；對特殊病人如腫瘤、危重癥和老年（≥65歲）病人，無論其第1級診斷（營養篩查）結果如何，均應常規進行營養評估；營養評估應于病人入院后48 h內由營養專業人員（營養護士、營養師或醫師）完成[23]。本研究調查結果顯示，臨床營養評估能力維度中“我能運用恰當的營養風險篩查工具篩查患者營養風險（如‘營養風險篩查2002’等）”條目得分最低；訪談結果顯示，僅有1名護士能說出醫院使用的營養篩查工具為營養風險篩查2002，可能與目前醫院住院病人營養篩查工作主要由醫生完成，護士參與較少有關。建議護理管理者將臨床護士納入腫瘤病人營養風險篩查工作。已有研究結果顯示，在腫瘤病人中實施以護士為主導的多學科協作營養管理可改善其營養狀況、生活質量，提升營養管理目標達標率，降低胃腸道不良反應發生率[24]。

3.2 臨床護士營養護理能力與定期接受營養護理督查有關

護理人員對腸外營養和腸內營養的操作規范化是有效降低腸外營養和腸內營養并發癥的重要因素，加強護士營養支持培訓及質量監測可減少營養并發癥發生率[25]。本研究調查結果顯示，定期接受營養護理督查有利于提升臨床護士的營養護理能力，說明監督檢查機制作為護理質量管理的有效形式，在營養護理工作質量持續改進和護士營養護理能力提升中具有重要作用[26]， 但我國營養護理發展相對緩慢，圍術期腫瘤病人營養護理質量參差不齊，缺乏統一的評判標準[27]。建議構建規范的營養支持護理質量評價體系。

4" 小結

本研究采用解釋性序列設計的混合研究方法對腫瘤專科醫院臨床護士的營養護理能力進行現況調查及半結構化訪談，并對其影響因素進行深入分析，結果顯示，臨床護士對營養篩查工具及篩查時機存在認識誤區，其對腫瘤病人膳食調查方法及每日能量和蛋白質目標設定知曉度低，營養知識缺乏；定期接受營養護理督查是臨床護士營養護理能力的影響因素（Plt;0.05）。建議提高臨床護士的營養護理能力，臨床護士在腫瘤病人營養支持治療中發揮更大的作用。本研究的不足之處在于采用便利抽樣的方法選取樣本，樣本來自1所腫瘤專科醫院，代表性有限。

參考文獻：

[1]" 中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會.2021年度腫瘤營養學科研究進展和未來發展方向[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2022，9（4）：445-449;403.

[2]" HASKINS C P，CHAMP C E，MILLER R，et al.Nutrition in cancer：evidence and equality[J].Adv Radiat Oncol，2020，5（5）：817-823.

[3]" 王曉琳，宋春花，李薇，等.惡性腫瘤住院患者營養狀況和生活質量調查及分析[J].腫瘤預防與治療，2023，36（1）：8-17.

[4]" 黃師菊，鐘美濃，蔡有弟，等.臨床營養專科護士核心能力評價指標的構建[J].中華護理雜志，2020，55（11）：1665-1672.

[5]" DIMARIA-GHALILI R A，GILBERT K，LORD L，et al.Standards of nutrition care practice and professional performance for nutrition support and generalist nurses[J].Nutr Clin Pract，2016，31（4）：527-547.

[6]" 朱心怡，趙梅，楊雅，等.臨床護士營養護理能力量表的編制及信效度檢驗[J].中華護理雜志，2021，56（11）：1672-1679.

[7]" 李海群，朱心怡，趙梅，等.安徽省4所綜合醫院臨床護士營養護理能力現狀及影響因素分析[J].中華護理雜志，2022，57（5）：602-608.

[8]" 劉陽.臨床護士營養護理能力現狀調查及影響因素分析[J].全科護理，2023，21（12）：1719-1722.

[9]" 陳靜儒，蔣秋煥，楊慧，等.鄭州市三級醫院護士營養護理能力現狀及影響因素分析[J].全科護理，2023，21（14）：1962-1965.

[10]" 彭艷紅，肖艷蘭，劉紅娟，等.臨床護理教師營養護理能力現狀及影響因素分析[J].衛生職業教育，2023，41（16）：129-133.

[11]" 徐東升，趙慧玲.以營養專科護士為主導的多學科協作管理模式在胃腸腫瘤患者營養支持中的應用[J].國際護理學雜志，2022，41（23）：4380-4384.

[12]" 曹恒，韓瑜，劉聰聰，等.營養護理專科護士發展現狀及啟示[J].護理研究，2023，37（6）：1031-1034.

[13]" 李康，賀佳.醫學統計學[M].6版.北京：人民衛生出版社，2013：120-121.

[14]" 萬廣英，張秀英，袁華，等.混合方法研究在護理研究中的應用進展——以解釋性順序設計為例[J].中華現代護理雜志，2020，26（1）：118-121.

[15]" 李崢，劉宇.護理學研究方法[M].2版.北京：人民衛生出版社，2018：286-287.

[16]" MCCAULEY S M，BARROCAS A，MALONE A.Hospital nutrition care betters patient clinical outcomes and reduces costs：the malnutrition quality improvement initiative story[J].J Acad Nutr Diet，2019，119（Suppl 2）：S11-S14.

[17]" 常鵠，張曉偉，何瑞仙.腫瘤護理人員營養知識、態度和行為現狀及其影響因素分析[J].中華現代護理雜志，2022，28（8）：1061-1065.

[18]" 鄧桂芳，李翠玉，韋遠歡，等.術前口服營養補充對消化道惡性腫瘤病人營養狀況及臨床結局的影響[J].腸外與腸內營養，2019，26（4）：208-211.

[19]" 李穎.關于開設臨床專業臨床營養學課程的思考[J].西北醫學教育，2010，18（6）：1093-1095.

[20]" 叢明華，王杰軍，方玉，等.腫瘤內科住院患者膳食認知行為橫斷面多中心研究[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2017，4（1）：39-44.

[21]" 國家衛生健康委與國家中醫藥局聯合印發《進一步改善護理服務行動計劃（2023—2025年）》[J].上海護理，2023，23（7）：5.

[22]" CHARNEY P.Nutrition screening vs nutrition assessment：how do they differ？[J].Nutr Clin Pratt，2008，23（4）：366-372.

[23]" 石漢平，叢明華，陳偉.再論營養不良的三級診斷[J].中國醫學前沿雜志，2020，12（1）：1-7;159.

[24]" 黃彬，裴永菊，趙瑞瑩，等.以護士為主導的多學科協作營養管理在腫瘤患者中的應用效果分析[J].中華現代護理雜志，2023，29（4）：454-458.

[25]" 張琳，許子霞，李素云.腫瘤住院患者營養風險、營養不足及營養支持現況調查[J].中華現代護理雜志，2017，23（11）：1470-1473.

[26]" 吳欣娟，王艷梅.護理管理學[M].4版.北京：人民衛生出版社，2017：246.

[27]" 余茴香，劉櫻，胡保紅，等.基于三維質量模式構建圍術期癌癥病人營養護理質量評價指標體系[J].護理研究，2022，36（3）：386-392.

（收稿日期：2023-11-30；修回日期：2024-08-27）

（本文編輯 陳瓊）