腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案的構建

Construction of the rehabilitation nursing program for postoperative kinesiophobia patients with lumbar disc herniation

HUANG Yuwen¹， HAN Xiaoyun^2*， WU Zhishui²， FENG Keshu²， MA Xue¹

1.School of Nursing， Soochow University， Jiangsu 215006；2.The Third Affiliated Hospital of Soochow University

*Corresponding Author "HAN Xiaoyun，"E?mail："hxy1427@qq.com

Abstract "Objective：To construct the rehabilitation nursing program for postoperative kinesiophobia patients with lumbar disc herniation based on transtheoretical model，and to provide basis for improving rehabilitation exercise compliance of clinical postoperative kinesiophobia patients with lumbar disc herniation.Methods：Based on transtheoretical model，literature search，qualitative interview and clinical practice，the first draft of rehabilitation nursing program for postoperative kinesiophobia patients with lumbar disc herniation was prepared.Two rounds of correspondence were conducted with 18 experts through Delphi method to determine the final scheme.Results：The effective questionnaire recovery rate of the second round of expert correspondence was 100%.The expert authority coefficient was 0.909.The importance of items at all levels ranged from 3.94 to 5.00.And the coefficient of variation ranged from 0.00 to 0.22.Kendall concordances were 0.347 and 0.358（Plt;0.001），respectively.The final rehabilitation nursing program for postoperative kinesiophobia patients with lumbar disc herniation included 5 first?level items and 20 second?level items.Conclusions：The established "program is scientific and practical，and has guiding significance for improving the compliance of rehabilitation exercise for patients with movement phobia after lumbar disc herniation.

Keywords""lumbar disc herniation；"kinesiophobia；"transtheoretical model；"rehabilitation nursing；"Delphi method

摘要""目的：基于跨理論模型構建腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案，為提升臨床腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復運動的依從性提供依據。方法：以跨理論模型為理論基礎，并通過文獻檢索及質性訪談，結合臨床實際初步擬定腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案初稿。通過德爾菲法對18名專家進行2輪函詢，確定最終方案。結果：第2輪專家函詢的有效問卷回收率為100%，專家權威系數為0.909，各級條目的重要性均分為3.94～5.00分，變異系數為0.00～0.22。2輪函詢肯德爾和諧系數分別為0.347和0.358（Plt;0.001）。最終形成的腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案包括5個一級條目、20個二級條目。結論：構建的腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復干預方案具有較好的科學性和實用性，對于提高腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復運動的依從性具有指導意義。

關鍵詞""腰椎間盤突出癥；恐動癥；跨理論模型；康復護理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.20.008

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是以腰痛、坐骨神經痛為主要表現的骨科常見疾病，手術是治療腰椎間盤突出癥的重要方式^[1]。術后早期行功能鍛煉對腰椎間盤突出癥病人康復至關重要，可有效改善病人的功能狀態及心理狀態^[2]?？謩影Y指病人因疼痛等刺激或擔憂鍛煉對身體造成傷害，而對術后必要的鍛煉產生一種非理性恐懼及回避行為^[3]。研究顯示，腰椎間盤突出癥術后恐動癥的發生率為45%～60%^[4]，由于恐動，病人往往術后功能鍛煉依從性不佳，甚至出現神經根粘連、肌肉萎縮等失用綜合征，嚴重者還會導致焦慮、抑郁等不良情緒，不利于病人遠期康復及回歸工作、生活^[5]。目前，針對腰椎間盤突出癥術后恐動癥的干預已有認知行為療法^[6]、正念干預^[7]、分級暴露^[8]等干預方式，但這些干預方式僅從行為本身進行干預，忽略了病人行為轉變的過程變化，未將恐動癥病人的自我效能和決策平衡與康復策略結合起來，病人康復積極性和依從性欠佳?？缋碚撃Ｐ停╰ranstheoretical model，TTM）是一種目的行為改變的綜合理論模型，它針對病人行為變化所處的不同階段制訂不同的行為干預策略^[9]，其提高病人康復行為的依從性已得到證實^[10]。因此，本研究基于文獻回顧和德爾菲法，以跨理論模型為理論基礎，構建腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復干預方案，旨在為提升腰椎間盤突出癥術后恐動病人功能鍛煉和康復的依從性提供參考。

1 "研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由1名主任護師、1名副主任護師、1名主管護師及2名護理碩士研究生組成。主任護師負責指導課題的整體設計及質量控制，副主任護師負責遴選專家及聯系，主管護師和護理碩士研究生負責文獻檢索和篩選。全體小組成員參與專家函詢問卷的編制、發放、回收及整合專家意見和評分，最終形成干預方案。本研究通過倫理委員會審查（審批號：〔2023〕教第020號）。

1.2 構建腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案初稿

1.2.1 文獻檢索

以“腰椎間盤突出癥/腰突癥/腰椎退行性改變/腰椎術后”“恐動癥/運動恐懼”“跨理論模型/行為分階段轉變理論”“康復/管理/訓練/鍛煉/護理”為中文檢索詞；以“lumbar disc herniation/intervertebral disc displacement/intervertebral discprotrusion/lumbar surgery/lumbar operation/spinal surgery/spinal operation”“kinesiophobia/fear of movement/movement phobia”“transtheoretical model/stages of change”“rehabilitation/management /training/exercise/nursing”為英文檢索詞。以主題詞結合自由詞的方式檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、SinoMed、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL等中英文數據庫，國際指南協作網、美國國立指南庫、蘇格蘭院際間指南協作網、中國醫脈通指南網等指南網站，以及日本骨科協會、國際腰椎研究協會、北美脊柱協會等專業協會網站。檢索時限為建庫至2023年1月31日。納入標準：研究對象為腰椎術后病人，年齡≥18歲；研究主題為降低腰椎間盤突出癥術后病人恐動癥水平；研究類型為指南、專家共識、系統評價、證據總結和高質量隨機對照試驗；語言為中文或英文。排除標準：無法獲取原文的文獻；指南解讀、重復發表的文獻；質量評價等級結果為C級的文獻。經文獻篩選后共納入12篇文獻^[6，11?21]，包括5篇隨機對照試驗、2篇系統評價、1篇證據總結、2篇指南和2篇專家共識。

1.2.2 質性訪談

采用目的抽樣法，選取2022年10月—11月于江蘇省某三級甲等醫院脊柱外科住院的14例腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人進行半結構式訪談。在文獻回顧、臨床專家咨詢及預訪談2例腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人的基礎上形成訪談提綱：可以談談您對腰椎間盤突出癥術后的功能鍛煉有哪些了解嗎？您對腰椎間盤突出癥術后的功能鍛煉有什么擔憂嗎？您最擔心的是什么？可以談談您術后功能鍛煉的情況嗎？遇到過哪些問題？您是如何解決的？您覺得促使/阻礙您術后鍛煉的因素有哪些？針對您術后功能鍛煉的情況，您需要我們提供什么幫助？訪談結束后24 h將錄音轉為文字，將轉錄資料導入Nvivo 12.0軟件進行編碼，采用Colaizzi 7步分析法分析、提煉主題。通過訪談分析發現腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人存在應激性疼痛感知、消極自我應對、對術后早期鍛煉存在認知偏差、院外康復支持不足等問題。

1.2.3 形成方案初稿

基于跨理論模型的5個行為轉變階段形成8個一級條目，分析檢索文獻，根據各階段行為變化策略、內容和評價形成二級條目，結合臨床實踐經驗和質性訪談結果，經研究小組討論，初步形成包括8個一級條目和28個二級條目的腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案初稿。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 遴選函詢專家

專家納入標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；從事脊柱外科領域工作5年及以上，從事運動醫學或康復工作10年及以上；對本研究積極性較高，自愿且能持續參與至專家函詢結束。

1.3.2 編制函詢問卷

專家函詢問卷由4部分組成。1）問卷說明：向專家介紹研究目的、意義及相關概念，介紹填表的方法并致謝。2）專家基本情況調查表：對專家基本信息進行調查，如性別、學歷、職稱、工作年限、研究方向等。3）函詢內容：每個條目重要程度賦值均采用Likert 5級評分法，從“很不重要”到“很重要”依次賦分為1～5分，修改意見欄中專家可提出自己的建議、增刪條目及理由。4）專家自評表：包括專家對方案的熟悉程度和判斷依據。

1.3.3 實施專家函詢

2023年3月—4月通過電子郵件和微信的方式進行函詢問卷的發放和回收，每輪完成時限為2周。第1輪函詢結束后，及時對回收問卷進行意見匯總和數據整理，研究小組討論修訂后形成第2輪函詢問卷。第2輪函詢結束后專家意見趨于一致，結束函詢，繼續整理專家意見，修改后形成方案終稿。條目的刪除標準為重要性均分lt;3.5分或變異系數gt;0.25^[22]，當滿足刪除標準時，由研究小組成員討論后決定是否予以刪除。

1.4 統計學方法

采用Excel 2016和SPSS 24.0軟件進行數據錄入和統計分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，定性資料用頻數、百分比（%）描述。專家積極性采用問卷回收率表示，采用權威系數（Cr）評價專家的權威程度，用判斷依據系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs）兩者的算術平均值表示，采用肯德爾和諧系數表示專家意見的協調程度，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 函詢專家基本情況

選擇來自蘇州、常州、上海、南京等地區的三級甲等醫院共18名專家參與了2輪專家函詢，其中本科10人，碩士及以上8人；中級職稱5人，副高級及以上職稱13人；年齡（43.56±5.17）歲；工作年限（22.00±8.54）年；工作領域為骨科脊柱研究9人，骨科護理及康復8人，手術室護理1人。

2.2 專家積極性和權威程度

第1輪專家函詢發放電子問卷20份，回收有效問卷18份，有效回收率為90%，13名專家提出修改意見。第2輪專家函詢發放問卷18份，回收有效問卷18份，有效回收率為100%，4名專家提出修改意見，說明專家參與本研究的積極性較高。本次函詢的專家權威系數為0.909，其中專家判斷依據系數為0.950，專家對條目的熟悉程度系數為0.867。

2.3 專家意見的協調程度

第1輪專家函詢各條目重要性均分為3.44～5.00分，變異系數為0.00～0.28；第2輪專家函詢的各條目重要性均分為3.94～5.00分，變異系數為0.00～0.22。2輪專家函詢的肯德爾和諧系數分別為0.347和0.358（均Plt;0.001），說明專家意見趨于一致，2輪函詢中各級條目的肯德爾和諧系數見表1。

2.4 專家函詢結果

第1輪專家函詢結束后，依據條目篩選標準和專家意見，結合臨床工作實際，研究小組集體討論后修改如下。1）為使表述更加條理清晰，對部分條目進行合并。2）“評估病人是否存在其他限制活動的因素”不滿足條目保留要求，予以刪除。3）為使語言表述更為嚴謹、全面，修改二級條目5項。形成包括5個一級條目、20個二級條目的腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案。第2輪專家函詢結束后整理專家意見，集體評議后修改如下。1）二級條目“評估既往活動水平”修改為“評估病人既往職業性身體活動、日?；顒訝顟B、家務勞動類型”；2）在隨訪時間及內容中增加隨訪方式。2輪專家函詢結束后意見趨于一致，最終形成包括5個一級條目和20個二級條目的腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案，見表2。

3 "討論

3.1 基于跨理論模型構建的腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案具有科學性和可靠性

本研究以跨理論模型作為理論基礎，通過文獻回顧、專家小組討論及2輪德爾菲專家函詢構建腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案，體現病人由運動恐懼到嘗試并堅持運動的行為變化過程，具有較好的科學性。通過2輪專家函詢，對干預方案進行論證，遴選的18名專家在骨科脊柱醫療、護理或康復領域具有豐富的臨床實踐經驗，其中副高級及以上職稱13人，碩士及以上學歷8人，工作年限為（22.00±8.54）年。2輪函詢問卷回收率均在90%及以上，分別有13名專家和4名專家提出修改意見，說明專家具有較高的積極性。函詢專家的權威系數gt;0.8，說明專家對函詢內容有較大把握^[23]，專家權威程度較高，能夠保證函詢結果具備一定的說服力。第2輪專家函詢結果顯示，各級條目重要性評分的變異系數均lt;0.25，2輪函詢的肯德爾和諧系數分別為0.347和0.358（均Plt;0.001），表明專家對各級條目的意見較為一致。因此，通過德爾菲法構建的基于跨理論模型的腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案內容較為科學可靠，可用于指導腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人的康復管理。

3.2 基于跨理論模型構建的腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案具有全面性和針對性

跨理論模型是由Prochaska等^[24]提出，它是綜合各種理論所形成的系統研究個體行為改變的方法，包括4個重要組成部分，分別是變化階段、變化過程、自我效能和決策平衡^[25]。本研究所構建的干預方案通過評估病人當前行為所處階段及今后目的，并圍繞病人行為改變階段及整個過程變化，采取符合相應階段特點的干預措施，既考慮了個體行為轉變的動態心理變化，又提供了相應階段的行為干預策略，具有較好的全面性。同時，跨理論模型基于個體修正不良行為運用一定的認知、情感、行為與策略技巧，在應用中針對不同的問題行為，采用不同的變量和階段運動相結合，能夠提高健康行為的保持率^[26]。因此，本方案的二級條目以這些策略技巧為依據，通過認知行為教育、意識喚醒、自我評價體驗促使腰椎間盤突出癥病人由恐動階段過渡到不恐動階段；通過家屬、病友等幫助關系、強化管理、運動監測和效果評價促進病人從開始鍛煉階段到最終維持鍛煉階段，針對病人行為所處階段采取相對應的干預技巧，能夠更有針對性地為腰椎間盤突出癥術后恐動病人提供干預。

3.3 基于跨理論模型構建的腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案具有實用性和安全性

研究表明，腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人對康復訓練的認可是促進其腰椎功能恢復的關鍵^[5]。然而，該類病人因長期疼痛刺激及應激反應對康復鍛煉及日常活動持恐懼回避心理，常出現自我效能降低及不良情緒，康復依從性不高。研究證實，跨理論模型干預可以有效促進病人的健康行為，提高自我效能和鍛煉依從性，改善康復結局^[27?28]。因此，本研究針對腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人擬定康復護理方案，從篩查與評估、認知行為教育、康復計劃實施到隨訪管理，是一個連續、完整的過程。并且針對恐動癥病人行為所處的不同階段實施有針對性的教育和指導干預，促使恐動癥病人逐漸轉變對術后康復鍛煉的態度和看法，增強其鍛煉意愿和康復主動性，具有很好的實用性。同時，為保證病人康復鍛煉的安全性，本方案注重在康復鍛煉中對病人進行肌力、感覺及神經功能評估，并遵循循序漸進、安全無痛的原則，依據病人的耐受程度進行康復訓練，并強化鍛煉時的安全教育，如向病人講解不同鍛煉方式的注意事項并進行可視化的展示、在病人適應前期訓練的基礎上逐漸增加強度和內容等。這些條目專家重要性評分較高，說明專家一致認同安全性是腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人進行康復鍛煉的重要保障。

4 "小結

本研究以跨理論模型為理論基礎，采用文獻回顧、2輪德爾菲專家函詢構建了腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人康復護理方案。函詢結果可靠，構建的方案針對性強，安全可行，可為后續腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人的康復鍛煉提供參考，后續可在臨床進一步驗證，探討該方案在降低腰椎間盤突出癥病人術后恐動及促進術后康復方面的應用效果。

參考文獻：

[1] "LURIE J D，TOSTESON T D，TOSTESON A N，et al.Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation：eight-year results for the spine patient outcomes research trial[J].Spine，2014，39（1）：3-16.

[2] "毛海青，周非非，蔡思逸，等.經皮腰椎內鏡手術加速康復外科實施流程專家共識[J].中華骨與關節外科雜志，2019，12（9）：641-651.

MAO H Q，ZHOU F F，CAI S Y，et al.Expert consensus on the implementation of enhanced recovery after surgery in percutaneous lumbar endoscopic surgery [J].Chin J Bone Jt Surg，2019，12（9）：641-651.

[3] "LETHEM J，SLADE P D，TROUP J D，et al.Outline of a fear-avoidance model of exaggerated pain perception[J].Behaviour Research and Therapy，1983，21（4）：401-408.

[4] "宋瑩瑩，張嵐，梁瑛琳，等.腰椎間盤突出癥患者術后恐動癥現狀及影響因素分析[J].東南國防醫藥，2019，21（2）：205-207.

SONG Y Y，ZHANG L，LIANG Y L，et al.Analysis of the status quo and influencing factors of postoperative phobia in patients with lumbar disc herniation[J].Military Medical Journal of Southeast China，2019，21（2）：205-207.

[5] "蒲興翠，陳佳麗，寧寧，等.腰椎間盤突出癥病人術后恐動癥與功能康復的相關性研究[J].華西醫學，2023，38（6）：870-877.

PU X C，CHEN J L，NING N，et al.Relationship between postoperative kinesiophobia and functional recovery in patients with lumbar disc herniation[J].West Chin Med，2023，38（6）：870-877.

[6] "左青青，曹亞琴，何守玉，等.認知行為療法結合普拉提運動在腰椎間盤突出癥術后病人護理中的應用[J].護理研究，2021，35（16）：2852-2857.

ZUO Q Q，CAO Y Q，HE S Y，et al.Application of cognitive behavior therapy combined with Pilates exercise in postoperative patients with lumbar intervertebral disc herniation[J].Chinese Nursing Research，2021，35（16）：2852-2857.

[7] "GODFREY E，GALEA HOLMES M，WILEMAN V，et al.Physiotherapy informed by acceptance and commitment therapy（PACT）：protocol for a randomised controlled trial of PACT versus usual physiotherapy care for adults with chronic low back pain[J].BMJ Open，2016，6（6）：e011548.

[8] "TEGNER H，ESBENSEN B A，HENRIKSEN M，et al.The effect of graded activity and pain education（GAPE）：an early post-surgical rehabilitation programme after lumbar spinal fusion-study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials，2020，21（1）：791.

[9] "HASHEMZADEH M，RAHIMI A，ZARE-FARASHBANDI F，et al.Transtheoretical model of health behavioral change：a systematic review[J].Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research，2019，24（2）：83-90.

[10] "陳泓伯，胡永華，王韻璘，等.基于跨理論模型的運動干預對社區老年膝關節炎病人的影響研究"[J].中華護理雜志，2022，57（12）：1413-1420.

CHEN H B，HU Y H，WANG Y L，et al.Effect of exercise intervention based on transtheoretical model on elderly patients with knee osteoarthritis incommunities[J].Chin J Nurs，2022，57（12）：1413-1420.

[11] "中國康復醫學會脊柱脊髓專業委員會基礎研究與轉化學組.腰椎間盤突出癥診治與康復管理指南[J].中華外科雜志，2022，60（5）：401-408.

Basic Research and Translational Group，Spinal Cord Committee，Chinese Rehabilitation Medical Association.Guideline for diagnosis，treatment and rehabilitation of lumbar disc herniation[J].Chinese Journal of Surgery，2022，60（5）：401-408.

[12] "袁甜，趙衍，倪艷，等.認知行為干預聯合早期功能鍛煉在腰椎間盤突出癥術后恐動癥病人中的應用[J].中華現代護理雜志，2022，28（29）：4082-4087.

YUAN T，ZHAO Y，NI Y，et al.Application of cognitive behavioral intervention combined with early functional exercise in patients with kinesiophobia after lumbar disc herniation surgery[J].Chin J Mod Nurs，2022，28（29）：4082-4087.

[13] "侯學峰，牛瑞紅，王紅瑞，等.腰椎間盤突出癥術后病人康復訓練的最佳證據總結[J].中華現代護理雜志，2022，28（6）：763-769.

HOU X F，NIU R H，WANG H R，et al.Summary of best evidence for postoperative rehabilitation training in patients with lumbar disc herniation[J].Chin J Mod Nurs，2022，28（6）：763-769.

[14] "PARRISH J M，JENKINS N W，PARRISH M S，et al.The influence of cognitive behavioral therapy on lumbar spine surgery outcomes：a systematic review and meta-analysis[J].European Spine Journal，2021，30（5）：1365-1379.

[15] "SALIK SENGUL Y，KAYA N，YALCINKAYA G，et al.The effects of the addition of motor imagery to home exercises on pain，disability and psychosocial parameters in patients undergoing lumbar spinal surgery：a randomized controlled trial[J].Explore，2021，17（4）：334-339.

[16] "程波，付開慧，王耀娟，等.中醫情志護理結合認知行為干預在降低腰椎間盤突出癥患者康復期恐動癥中的應用[J].中國實用護理雜志，2020，36（31）：2411-2417.

CHENG B，FU K H，WANG Y J，et al.The application of emotion nursing of traditional Chinese medicine combined with cognitive behavior intervention in reducing the kinesiophobia of patients with lumbar disc herniation during rehabilitation[J].Chinese Journal of Practical Nursing，2020，36（31）：2411-2417.

[17] "張志成，杜培，孟浩，等.腰椎后路短節段手術加速康復外科實施流程專家共識[J].中華骨與外科雜志，2019，12（6）：401-409.

ZHANG Z C，DU P，MENG H，et al.Expert consensus on the implementation of enhanced recovery after surgery in posterior short-segment lumbar surgery[J].Chin J Bone Jt Surg，2019，12（6）：401-409.

[18] "孫浩林，越雷，王詩軍，等.腰椎后路長節段手術加速康復外科實施流程專家共識[J].中華骨與關節外科雜志，2019，12（8）：572-583.

SUN H L，YUE L，WANG S J，et al.Expert consensus on the implementation of enhanced recovery after surgery in posterior long-segment lumbar surgery[J].Chinese Journal of Bone and Joint Surgery，2019，12（8）：572-583.

[19] "GREENWOOD J，MCGREGOR A，JONES F，et al.Rehabilitation following lumbar fusion surgery：a systematic review and meta-analysis[J].Spine，2016，41（1）：E28-E36.

[20] "MONTICONE M，FERRANTE S，TELI M，et al.Management of catastrophising and kinesiophobia improves rehabilitation after fusion for lumbar spondylolisthesis and stenosis.A randomised controlled trial[J].European Spine Journal，2014，23（1）：87-95.

[21] "KREINER D S，HWANG S W，EASA J E，et al.An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy[J].The Spine Journal，2014，14（1）：180-191.

[22] "MCPHERSON S，REESE C，WENDLER M C.Methodology update：Delphi studies[J].Nursing Research，2018，67（5）：404-410.

[23] "WILKES L.Using the Delphi technique in nursing research[J].Nursing Standard，2015，29（39）：43-49.

[24] "PROCHASKA J O，VELICER W F.The transtheoretical model of health behavior change[J].American Journal of Health Promotion，1997，12（1）：38-48.

[25] "尹博.健康行為改變的跨理論模型[J].中國心理衛生雜志，2007，21（3）：194-199.

YIN B.Trans-theoretical model of change of health behaviors[J].Chinese Mental Health Journal，2007，21（3）：194-199.

[26] "KLEIS R R，HOCH M C，HOGG-GRAHAM R，et al.The effectiveness of the transtheoretical model to improve physical activity in healthy adults：a systematic review[J].Journal of Physical Activity amp; Health，2021，18（1）：94-108.

[27] "沈潔，趙文鳳.跨理論模型對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能鍛煉及自我管理的影響[J].護士進修雜志，2018，33（9）：849-851.

SHEN J，ZHAO W F.Influence of cross-theoretical model on respiratory function exercise and self-management of patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Journal of Nurses Training，2018，33（9）：849-851.

[28] "KAPLAN S E，SARITAS S C.The effect of the transtheoretical model based walking exercise training and follow-up on improving exercise behavior and metabolic control in patients with type 2 diabetes[J].Clin Nurs Res，2021，30（3）：273-284.

（收稿日期：2023-11-10；修回日期：2024-10-09）

（本文編輯"蘇琳）