三維標測系統指導的射頻消融術對心律失常病人手術一次成功率及相關指標的影響

摘要 目的：探討三維標測系統指導的射頻消融術（RFA）對不同類型心律失常病人一次成功率、手術相關指標及不良反應的影響。方法：選取2019年7月—2021年6月南陽市中心醫院收治的心律失常病人496例，按治療方案不同分為A組（226例，予以常規二維X線指導的RFA）與B組（270例，予以三維標測系統指導的RFA）。分層分析兩組不同心律失常病人手術時間、術中X線曝光時間以及X線輻射劑量，并統計手術一次成功率、隨訪3個月復發率、不良反應總發生率。結果：主效應分析，B組手術時間、X線曝光時間以及X線輻射劑量均低于A組（P＜0.05）；B組手術一次成功率高于A組、復發率低于A組（P＜0.05）。分層效應分析，A組不同類型病人手術時間、術中X線曝光時間以及X線輻射劑量、一次成功率比較差異有統計學意義（P＜0.05）；B組不同類型病人手術時間、術中X線曝光時間以及X線輻射劑量比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；A組和B組同類型病人手術時間、術中X線曝光時間以及X線輻射劑量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。A組房室結折返性心動過速（AVNRT）類型一次成功率低于B組，且AVNRT類型復發率高于B組（P＜0.05）。兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），故未進行分層分析。結論：三維標測系統指導的RFA用于治療不同類型心律失常，可改善手術相關指標，獲得較高的一次成功率，且隨訪3個月復發率、不良反應總發生率均未增加。

關鍵詞 心律失常；射頻消融術；三維標測系統；一次成功率；手術相關指標；不良反應

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2024.13.022

心律失常是臨床較多見的心血管疾病，常引起血流動力障礙，導致病人死亡風險增加［1］。既往常采用藥物治療，根治可能性低且不良反應明顯。射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）現已成為治療心律失常的重要方法，然而術后并發癥發生率較高［2］。研究報道，常規電生理監測不具備精確電解剖定位，介入操作時間較長，無法獲得滿意的指導作用，很有可能出現消融不徹底情況［3］。常規二維X線指導的RFA消融率有待提高，尤其是對復雜疑難心律失常，不僅成功率低，且在RFA實施過程中X線曝光時間較久。近年來，隨著技術的發展進步，三維電解剖標測系統能清晰顯示心腔、血管三維結構，且能實現精確電解剖定位，標記重要位點，更好地指導RFA［4-5］。因此，本研究將三維標測系統指導的RFA用于治療心律失常，并分析其對不同類型心律失常病人的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年7月—2021年6月南陽市中心醫院收治的心律失常病人496例，按治療方案不同分為A組（226例，予以常規二維X線指導的RFA）與B組（270例，予以三維標測系統指導的RFA）。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合心律失常診斷標準；認知清晰，溝通能力正常；資料完整；知情并同意參與本研究。排除標準：肝、腎等重要臟器功能障礙；患出血性疾病或證實存在出血傾向者；患惡性腫瘤；存在治療禁忌證；患精神疾??；術前停用抗心律失常藥物＜5個半衰期。

1.3 方法

A組采用常規二維X線指導的RFA。B組采用三維標測系統指導的RFA。具體步驟：1）常規術前準備，需全面掌握病人病史、體格檢查結果、血常規檢查結果等。2）行常規電生理檢查，穿刺左鎖骨下靜脈，同時置入10極冠狀靜脈竇電極，穿刺右股靜脈，同時置入二極標測導管、四極標測導管。3）B組予以三維標測系統指導的RFA，行CARTO3三維標測系統（生產廠家：美國強生公司）引導，于心房或心室模型建立后，標記希氏束，建立二、三尖瓣瓣環。行心內電生理檢查，明確心律失常診斷，準確標記相應的有效靶點，行放電消融。4）A組予以常規二維X線指導的RFA：行X線透視，行心內電生理檢查，準確標記相應的有效靶點，行放電消融［6］。

1.4 觀察指標

統計比較兩組一般資料、手術時間、術中X線曝光時間以及X線輻射劑量。統計手術一次成功率，并隨訪3個月，在未使用任何抗心律失常藥物的情況下綜合病人癥狀、心電圖等判斷是否復發，對比兩組復發情況。并觀察兩組病人不良反應發生情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組不同心律失常類型比較采用方差分析。定性資料以例數，百分比（%）表示，采用χ2檢驗或連續性校正或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人性別、年齡、左心室射血分數值、心律失常類型［房室結折返性心動過速（atrioventricalar nodal reetrant tachycardia，AVNRT）、房室折返性心動過速（atrioentricular reentry tachycardia，AVRT）、房性心動過速（atrial tachycardia，AT）及心房撲動（atrial flutter，AFL）、室性期前收縮（ventricular premature，VP）及室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）］、合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 主效應結果分析

2.2.1 兩組病人手術相關指標比較

B組病人手術時間、術中X線曝光時間以及X線輻射劑量低于A組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

2.2.2 兩組手術一次成功率及復發情況比較

B組手術一次成功率高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組隨訪3個月復發率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

2.2.3 兩組不良反應發生情況比較

兩組不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

2.3 分層效應結果分析

2.3.1 兩組不同心律失常類型病人手術相關指標比較

A組和B組不同心律失常類型病人手術時間、術中X線曝光時間以及X線輻射劑量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），其中A組和B組同類型病人手術時間、術中X線曝光時間以及X線輻射劑量比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表5。

2.3.2 兩組不同心律失常類型病人手術一次成功率與復發率比較

A組不同心律失常類型病人一次成功率比較差異有統計學意義（P＜0.05），而復發率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；B組不同心律失常類型病人一次成功率及復發率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；同類型比較，A組AVNRT類型一次成功率低于B組，且復發率高于B組（P＜0.05）。詳見表6。

3 討 論

在20世紀80年代，有學者將RFA用于治療心律失常，通過射頻能量損傷心律失常關鍵部位，且收獲了滿意治療效果［7-8］。自此，RFA開始逐漸用于治療心律失常。相關研究表明，RFA治療心律失常的具體作用機制是將消融電極導管放置在心腔內目標消融靶點，持續釋放射頻電流，進而引起目標消融靶點及其周圍心肌組織產生不可逆損傷，使影響心律失常的關鍵部位發生凝固性壞死，進而緩解心律失常癥狀［9］。在定位目標消融靶點時需要借助心內膜標測技術，如采取常規二維X線指導RFA，但該技術無法將心內心電圖與心臟空間結構準確結合，而且具有X線曝光時間較久、無法儲存標測消融位點等不足，故常規二維X線指導RFA的成功率較低［10］。

基于常規二維X線標測系統的諸多不足，心臟電生理工作者為解決這一臨床難題不斷創新，現已發展出三維標測系統，例如本研究用到的CARTO3三維標測系統（由美國強生公司生產），并應用于標測指導RFA［11］。CARTO3三維標測系統作用機制闡釋：消融導管的頂端軸內置放有磁感器，與此同時病人體外放置磁場發射器，以持續發射磁場，再使用計算機進行磁場分區編碼，確保其兼具時間與空間特性［12］。以體表心電圖的某一導聯設為參照，并測定眾多標測位點，以便系統精準定位，且能實時模擬構建心腔的三維解剖圖像。與常規二維X線指導RFA相比較，三維標測系統指導的RFA具有諸多優勢：1）指導消融導管記憶既往標測過的消融靶點；2）直觀顯示心電激動順序與傳導方向；3）心內電生理信息能與心腔解剖結構有效結合，能避開心臟重要結構，且能相對準確揭示心律失常機制；4）利用計算機能實現實時重建標測；5）不需要放射線透視，減少X線損害。由此可見，三維標測系統指導的RFA更安全、有效。Papagiannis等［13］在研究中指出，室上性心動過速患兒用三維標測系統指導射頻消融成功率高，且顯著縮短了手術時間、放射時間。Earley等［14］研究顯示，Ensite NavX標測消融、CARTO標測消融、傳統標測消融均有效，其中三維標測系統標測消融（包括Ensite NavX標測消融、CARTO標測消融）能顯著減少X線曝光。Alvarez等［15-16］多位學者也在相關研究中肯定了三維標測系統指導RFA的有效性。

本研究結果顯示，三維標測系統指導的RFA治療心律失常能改善手術相關指標，顯著降低X線損害，符合綠色電生理理念。通過對不同類型心律失常病人進行分層分析也顯示，B組同類型心律失常病人手術時間、術中X線曝光時間以及X線輻射劑量均明顯低于A組，此結果說明三維標測系統指導的RFA用于治療不同類型心律失常的效果均明顯優于常規二維標測系統指導的RFA。此項結果與相關研究報道存在一致性。國內學者李波等［17］認為，運用CARTO3三維標測系統指導射頻消融治療心律失常安全且有效，成功率96.8%，另外其研究還指出，整個手術過程完全零射線，能最大限度地減少X射線對醫護人員、病人的輻射損傷。分析原因可能是，CARTO3三維標測系統較常規二維標測系統空間定位更精準，大幅減少標測用時，故RFA術中手術時間顯著縮短，X線曝光時間縮短，X線輻射劑量相應減少。本研究認為，綠色電生理并不是完全否定X線，如在臨床實踐中過分追求零射線反而是本末倒置，因此，本研究倡導在保證RFA安全、有效的前提下，合理運用三維標測系統，盡可能減少X線損害，不必過分追求零射線。當然，如今心臟電生理相關技術日新月異，未來勢必會朝著高效且低損害的方向發展。

另外本研究結果還顯示，三維標測系統指導的RFA一次成功率高于常規二維X線指導的RFA，說明三維標測系統指導的RFA用于治療心律失常，能獲得較高的一次成功率，且隨訪3個月復發率未增加。進一步通過分層分析顯示，A組不同類型病人一次成功率比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中VP及VT成功率最高，達到100%，此結果說明常規二維X線指標的RFA用于常規心律失常效率較高，但是對于復雜心律失常其成功率則較低。三維標測系統指導的RFA在AVNRT及AVRT等復雜心律失常的一次成功率明顯高于二維，且復發率也低于常規二維X線指導的RFA。李曉平等［18］運用三維標測系統（與本研究相同，均是CARTO3三維標測系統）指導下導管射頻消融治療難治性心律失常6例，6例病人的平均消融時間約為90 min，手術過程順利，且術中無任何并發癥，支持本研究觀點。另外，本研究中，兩組病人不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明三維標測系統指導的RFA用于治療心律失常，不良反應總發生率未增加，安全性尚可。

綜上所述，三維標測系統指導的RFA治療心律失常能獲得較高的一次成功率，改善手術相關指標，且隨訪3個月復發率、不良反應總發生率均未增加。但本研究入組病例數量相對較少，觀察指標數量較少，在今后的研究中，需增加病例數，行前瞻性隨機對照研究，驗證本研究結論。

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（收稿日期：2022-06-06）

（本文編輯鄒麗）

基金項目 河南省醫學科技攻關計劃聯合共建項目（No.LHGJ20200080）

引用信息 張松雨，劉飛，李燕，等.三維標測系統指導的射頻消融術對心律失常病人手術一次成功率及相關指標的影響［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2024，22（13）：2420-2423.