基于Ahmadi模式的慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人延續(xù)性護理方案的構建

摘要" 目的：基于Ahmadi模式構建慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人的延續(xù)性護理方案，為臨床慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人的護理提供參考。方法：通過系統(tǒng)檢索文獻、質性訪談、小組討論等方法構建慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人延續(xù)性護理方案的初稿，并經(jīng)2輪德爾菲專家函詢，同時結合臨床實際進一步修訂干預方案。結果：17名專家的2輪專家函詢問卷回收率分別為85%和100%，專家權威系數(shù)為0.903。第2輪函詢各項指標的重要性評分為4.41～4.88分，肯德爾和諧系數(shù)為0.393，最終構建的慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人延續(xù)性護理方案包括定向、敏感、控制、評估4個一級指標、10個二級指標和81個三級指標。結論：基于Ahmadi模式構建的慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人延續(xù)性護理方案具有科學性、可靠性及全面性，可以為改善慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人的負性情緒、用藥依從性和生活質量提供參考。

關鍵詞" 慢性鼻竇炎伴鼻息肉;延續(xù)性護理;德爾菲法;康復護理;鼻部癥狀;生活質量

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.20.014

Construction of a continuous care plan for patients of chronic rhinosinusitis with nasal polyps based on the Ahmadi model

LYU Baojiao1，CHEN Lili1，WANG Huajun1，YANG Ting1，YANG Fuguo2*1.The Affiliated Hospital of Qingdao University，Shandong 266001 China；2.Qingdao University*Corresponding Author" YANG Fuguo，E-mail：yfuguo@126.com

Keywords" chronic rhinosinusitis with nasal polyps;continuous care;Delphi method;rehabilitation nursing;nasal symptoms;quality of life

基金項目" 青島市2023年度醫(yī)藥衛(wèi)生科研指導項目，編號：2023-WJZD076

作者簡介" 呂寶嬌，副主任護師，碩士研究生在讀

*通訊作者" 楊富國，E-mail：yfuguo@126.com

引用信息" 呂寶嬌，陳莉莉，王華君，等.基于Ahmadi模式的慢性鼻竇炎伴鼻息肉病人延續(xù)性護理方案的構建［J］.循證護理，2024，10（20）：3683-3689.

慢性鼻竇炎伴鼻息肉（chronic rhinosinusitis with nasal polyps，CRSwNP）是鼻腔、鼻竇黏膜的慢性化膿性炎癥，是耳鼻喉科的常見病、多發(fā)病，我國患病率為2%～8%，具有反復性、間歇性發(fā)作的特點［1］。因病人康復意識不足、用藥依從性不高，術后復發(fā)率較高，亟須探索規(guī)范、有效的醫(yī)院-家庭聯(lián)動的護理模式，以實施針對性護理干預，進一步提升病人自我管理能力，有效強化其遵醫(yī)行為，從而改善預后。延續(xù)性護理是指通過一系列的醫(yī)療服務以保證病人在不同的醫(yī)療護理地點或不同級別的醫(yī)療服務機構間流動的過程，強調病人所獲得的衛(wèi)生服務的協(xié)調性與連續(xù)性［2］。目前，對于延續(xù)性護理的研究多針對即將出院的病人，較少關注病人周轉的全過程。Ahmadi延續(xù)性護理模式（continuous care model，CCM）是針對慢性病病人的管理制度，包括定向、敏感、控制、評估4個階段［3］。該延續(xù)性護理模式具有動態(tài)性和靈活性，其以病人期望為導向，基于病人或家庭確定主要的需求和問題，從而使其能夠更好地接受和維持健康行為。因此，本研究旨在基于循證方法、病人康復需求以及Ahmadi模式全面、規(guī)范地制定CRSwNP病人的延續(xù)性護理方案，為實施最佳的、全程的、規(guī)范的延續(xù)性護理提供參考。

1" 資料與方法

1.1" 成立研究小組

研究小組由1名科室護士長、4名主管護師、1名副主任醫(yī)師和2名碩士研究生組成?？剖易o士長負責課題的整體設計;2名主管護師負責病人的質性訪談;1名主管護師及副主任醫(yī)師根據(jù)臨床實際及循證方法初步擬定延續(xù)性護理方案;1名主管護師負責協(xié)助遴選、邀請函詢專家，并收集調查問卷、匯總專家意見;碩士研究生負責文獻查閱、問卷調查、專家意見分析、護理方案改進及數(shù)據(jù)分析。

1.2" 擬定CRSwNP延續(xù)性護理方案初稿

1.2.1" 文獻檢索結果

按照“6S”證據(jù)模型自上而下進行文獻檢索［4］。計算機檢索PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫以及世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、指南國際網(wǎng)（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭校際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、國家衛(wèi)生與護理卓越研究所（National Institute Health and Care Excellence，NICE）、中國臨床指南和醫(yī)脈通等網(wǎng)站，同時追蹤相關參考文獻。檢索時限從2019年1月—2023年11月。采用主題詞與自由詞相結合的檢索策略，中文檢索式為：（“慢性鼻竇炎”O(jiān)R“慢性鼻竇炎鼻息肉”O(jiān)R“慢性鼻竇炎伴鼻息肉”）AND（“延續(xù)”O(jiān)R“延伸”O(jiān)R“健康教育”O(jiān)R“加速康復”O(jiān)R“護理”）AND（“指南”O(jiān)R“最佳實踐證據(jù)”O(jiān)R“共識”O(jiān)R“系統(tǒng)評價”O(jiān)R“Meta分析”O(jiān)R“研究”）。英文檢索式為：（\"chronic sinusitis\"OR\"chronic sinusitis nasal polyp\"OR\"chronic sinusitis with nasal polyp\"）AND（\"continuation\"OR\"extension\"OR\"health education\"OR\"accelerated rehabilitation\"\"nursing\"）AND（\"guidelines\"OR\"best practice evidence\"OR\"consensus\"OR\"systematic evaluation\"OR\"Meta analysis\"OR\"research\"）。文獻納入標準：1）研究對象為CRSwNP病人;2）研究內容包括對病人的日常生活、心理狀態(tài)和健康教育等方面的護理;3）語種為中英文文獻;4）文獻類型為質性研究、隨機對照試驗、病例對照研究、系統(tǒng)評價、臨床實踐指南、專家共識等。排除標準：資料不全或無法獲取完整資料的文獻。初步檢索共獲得2 032篇文獻，剔除重復文獻后剩余939篇，包括54篇英文文獻和885篇中文文獻。根據(jù)文獻的納入和排除標準，最終納入13篇文獻，包括2篇［1，5］專家共識、2篇［6-7］指南、3篇［8-10］質性研究、1篇［11］隨機對照試驗、1篇［12］前瞻性研究和4篇［13-16］類試驗研究。

1.2.2" 質性訪談

采用目的抽樣法選取2023年7月—11月在青島市某三級甲等醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的10例CRSwNP病人作為研究對象，進行面對面半結構式訪談，探討其延續(xù)性護理的需求。訪談在病人入院及出院的健康教育時進行，訪談提綱如下：1）您什么時候發(fā)現(xiàn)的鼻息肉？如何發(fā)現(xiàn)的？這次就診之前有哪些診療經(jīng)歷？之前就診醫(yī)生怎么交代的？2）您知道哪些關于鼻息肉的知識？3）您是怎么了解到這些的？4）除了您目前所了解的鼻息肉知識，您還有哪些想知道的？5）您希望通過什么方式繼續(xù)了解鼻息肉？6）關于您的鼻息肉，您希望出院后以何種方式來獲取健康知識和后續(xù)隨訪？7）您期望多久隨訪1次？最終歸納出病人對延續(xù)性護理的需求包括健康教育、傳授技能、病人參與、情緒管理、隨訪、心理支持和社會支持7個主題。基于此進一步完善CRSwNP病人延續(xù)性護理方案初稿。

1.2.3" 小組會議

研究小組開展了2輪小組會議，探討所得證據(jù)的可行性、有效性，調整證據(jù)使之更符合臨床實際需求，最終形成CRSwNP病人延續(xù)性護理方案初稿，共4個一級指標、10個二級指標和80個三級指標。

1.3" 德爾菲專家函詢

1.3.1" 制作函詢問卷

根據(jù)護理方案初稿編制專家函詢問卷。1）引言：簡述研究背景、函詢目的和填寫說明;2）正文：采用Likert 5級評分法對各指標重要性進行評價，5分為“很重要”，1分為“很不重要”［17］，如需修改、增加或刪除指標，可在每個指標后的修改意見欄和增補欄填寫;3）專家基本情況：包括專家基本情況、專家對問卷內容的熟悉程度和判斷標準。

1.3.2" 遴選函詢專家

采用目的抽樣法選取北京市、山東省、山西省3個省（市）的17名耳鼻咽喉科臨床醫(yī)療、臨床護理和護理管理方面的專家進行函詢。納入標準：具有10年以上臨床耳鼻咽喉科工作經(jīng)驗;本科以上學歷;中級以上職稱;能夠完成函詢并給予積極反饋。

1.3.3" 實施專家函詢

于2023年11月—12月實施專家函詢。研究者通過當面呈遞或微信問卷星的方式向專家發(fā)放和回收問卷。第1輪問卷回收后，研究小組總結和分析專家意見和相關數(shù)據(jù)，根據(jù)專家意見和條目篩選標準確定增加和刪減的指標，形成第2輪函詢問卷并進行發(fā)放;當所有專家意見趨于一致時結束函詢，形成基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護理方案終稿。

1.4" 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0及Excel 2020軟件分析專家函詢結果。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）描述;定性資料以頻數(shù)和百分比（%）表示。專家積極性采用問卷回收率、專家意見提出率表示;專家權威程度用專家權威系數(shù)（Cr）表示;專家意見協(xié)調程度用肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）和變異系數(shù)（CV）表示;專家意見集中程度用重要性評分和滿分率表示。檢驗水準α=0.05。

2" 結果

2.1" 函詢專家一般資料

共有17名專家完成了2輪函詢。年齡（45.65±6.78）歲，其中35～45歲9名，gt;45～55歲7名，gt;55歲1名;工作年限：10～20年6名，gt;20～30年7名，gt;30年4名;職稱：中級6名，副高級9名，高級2名;學歷：本科11名，碩士4名，博士2名。

2.2" 專家積極性

專家積極性使用問卷回收率及提出意見的專家比例來衡量，即參與評價的專家占所有專家的比例。2輪函詢的專家問卷回收率分別為85.0%、100.0%，提出意見的專家比例分別為23.5%、5.8%。

2.3" 專家權威程度

專家權威程度按照專家調查表計算。Cr=［專家熟悉程度（Cs）+專家判斷依據(jù)（Ca）］/2。Cs=0.847，Ca=0.959;Cr=0.903。Cr≥0.7表示專家權威程度可接受，gt;0.8表示對專家意見有較高的把握，權威程度較高［18］。本研究的Cr為0.903，認為專家函詢結果可信度較高。

2.4" 專家意見協(xié)調程度

專家意見協(xié)調程度用肯德爾和諧系數(shù)表示。2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.360，0.390，均P＜0.05，說明函詢專家在指標體系框架上的觀點基本一致，構建的護理方案具有良好的可靠性。

2.5" 條目修改結果

德爾菲法可充分表達專家意見［17］。根據(jù)條目重要性評分≥4分、CV≤0.25的指標篩選標準［19］，匯總和分析函詢結果，根據(jù)專家的修正意見和小組討論結果，增加、修改或刪除相應條目。刪除的條目包括“告知短期口服類固醇皮質激素可能導致失眠、不良情緒和胃腸道疾病等副作用及應對方式”“避免使用木爐取火”“積極治療胃食管反流性疾?。℅ORD）”“鼓勵病人樹立疾病康復、恢復正常生活的信心”。修改和增加的條目為：1位專家建議“指導經(jīng)鼻霧化吸入方法”修改為“指導霧化吸入的方法”;1位專家建議“飲食調節(jié)方法”修改為“飲食指導”;1位專家建議“預防腦脊液鼻漏”修改為“預防感染”;1位專家建議增加“告知鼻腔填塞引起不適的具體癥狀”;1位專家建議增加“鼻腔沖洗時分泌物的性狀及出現(xiàn)何種癥狀需及時就診”;1位專家建議“健康教育有計劃、分階段進行，對不同階段病人給予具體指導措施”應增加“根據(jù)病程提供個性化健康指導”;1位專家建議增加“家屬參與評估”，小組討論后增加“家屬參與共同完成”;1位專家建議增加“評估病人完成較差/得分較低項目，給予指導措施”，小組討論后增加“對掌握較弱的內容再培訓”。建議刪除的條目為：1位專家認為研究對象是CRSwNP病人，此類病人術前或術后一般不會存在吞咽障礙問題，建議刪除“指導吞咽功能練習”，經(jīng)小組討論，該專家意見未采納，修改為“指導鼻腔填塞期進行吞咽功能練習”;1位專家建議刪除“嗅覺康復訓練”，經(jīng)小組討論此條目保留，未采納專家意見;1位專家建議刪除“藥劑師參與全程的用藥指導”，經(jīng)小組討論此條目保留，未采納專家意見。最終，本研究構建的基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護理方案包括4個一級條目、10個二級條目和81個三級條目。見表1。

3" 討論

3.1" 基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護理方案具有科學性和可靠性

本研究系統(tǒng)、全面地檢索國內外有關Ahmadi延續(xù)性護理理論、CRSwNP、健康教育、康復護理等方面的相關文獻，以延續(xù)性護理理論為依據(jù)，結合臨床實踐經(jīng)驗、醫(yī)護患質性訪談結果初步制訂基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護理方案。通過2輪德爾菲專家函詢修訂和完善了方案初稿，形成了基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護理方案。然后選取了17名函詢專家，來自北京市、山西省、山東省的三級甲等醫(yī)院和高校，其中11名工作年限gt;20年;6名為碩士及以上學歷;11名為副高級及以上專業(yè)技術職稱;工作領域涉及CRSwNP的醫(yī)療、護理、教育等。2輪函詢問卷的回收率分別為85.0%、100.0%，建議提出率分別為23.5%、5.8%，說明各專家對本研究具有較高的參與度和積極性。本研究第2輪函詢的Cr為0.903，說明專家對本研究有較大把握，專家權威性較高，反映出本研究結果具有可信性;2輪專家函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.360，0.390，表明專家意見具有較高一致性。2輪函詢后，各條目均滿足重要性評分≥4分且CV≤0.25的標準。因此，本研究構建的基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護理方案具有科學性和可靠性。

3.2" 基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護理方案具有全面性

Ahmadi延續(xù)性護理理論是形成本研究各條目的制定依據(jù)。Ahmadi延續(xù)性護理模式是Ahmadi于2002年提出的，包括定向、敏感、控制、評估4個階段的延續(xù)性護理照護模式，其核心內容是實現(xiàn)病人在不同地點均能得到連續(xù)的護理服務［20］。這種延續(xù)性護理模式的方法具有動態(tài)性和靈活性，是基于病人或家庭的期望來確定病人的需求和問題，從而讓其更好地接受和維持健康的行為［21］。因此，本研究構建方案的一級條目就是由Ahmadi延續(xù)性護理模式的定向、敏感、控制、評估展開，通過質性訪談了解病人需求，進一步完善延續(xù)性護理方案條目。本研究中，研究小組通過查閱文獻并結合病人實際需求構建形成的方案包括4個一級指標、10個二級指標和81個三級指標，全面覆蓋CRSwNP病人延續(xù)性護理全過程。因此，基于Ahmadi模式的CRSwNP病人的延續(xù)性護理方案更加系統(tǒng)和全面，護理措施更具有針對性。

3.3" 基于Ahmadi模式CRSwNP病人延續(xù)性護理方案的臨床實用意義

本方案內容從臨床實際問題出發(fā)，在查閱文獻的基礎上結合質性訪談形成的方案初稿具有客觀性及實用性。CRSwNP病人的主要癥狀為鼻塞、流鼻涕，呈黏性或黏膿性鼻涕;次要癥狀為頭面部脹痛、嗅覺減退或喪失。這些癥狀往往會給病人帶來極大的生活困擾，并嚴重影響其日常生活和社交活動。CRSwNP具有較高發(fā)病率，病程較長，治療難度較大，鼻內鏡手術是主要的治療措施，但是手術只能緩解其臨床病癥，無法切除或完全消除鼻竇黏膜的炎癥，需要在術后采取合理、有效的措施以改善預后［22］。因此，構建基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護理方案對病人的疾病康復、負性情緒及生活質量會產(chǎn)生深遠的影響。CRSwNP病人延續(xù)性護理方案構建過程中，研究小組參考國內外權威指南和共識對病人進行訪談，充分了解病人實際需求，構建了延續(xù)性護理的初步方案。在定向、敏感、控制、評估4個階段制定了詳細、可行的護理措施。敏感階段專家建議增加“告知鼻腔填塞引起不適的具體癥狀”“鼻腔沖洗時分泌物的性狀及出現(xiàn)何種癥狀需及時就診”“健康教育有計劃、分階段進行，對不同階段病人給予具體指導措施”;控制階段專家建議增加“家屬參與評估”“家屬參與共同完成”“評估病人完成較差/得分較低項目，給予指導措施”;評估階段專家建議增加“對掌握程度較低的內容再培訓”。本研究構建的基于Ahmadi模式的CRSwNP病人延續(xù)性護理方案包括4個一級條目、10個二級條目和81個三級條目，這些條目均來自臨床需求，未來應用時能很好地與臨床問題相契合，具有較好的實用性。

4" 小結

本研究基于Ahmadi延續(xù)性護理模式，通過文獻檢索、質性訪談、德爾菲專家函詢等方法，構建了CRSwNP病人延續(xù)性護理方案，過程科學、可靠，護理方案的內容具體、全面，具有一定的臨床實用意義，可為臨床護理人員提供清晰、明確的實踐指導，對保障病人康復的整體性、連續(xù)性以及凸顯護理價值具有重要意義。下一步本課題組考慮將該方案應用于CRSwNP病人的臨床實踐中，以驗證該護理方案的可行性與有效性。

參考文獻：

［1］" 楊欽泰，孫悅奇，吳慶武，等.2020年歐洲鼻竇炎和鼻息肉意見書解讀［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2020，55（3）：304-308.

［2］" 董玉靜，尚少梅，么莉，等.國外延續(xù)性護理模式研究進展［J］.中國護理管理，2012，12（9）：20-23.

［3］" 丁磊，駱莎莎，劉穎，等.基于Ahmadi理論的袋鼠式延續(xù)性護理在足月兒中的應用［J］.護理實踐與研究，2023，20（11）：1682-1687.

［4］" 馮澳，周丹，林輝，等.基于護理結局分類系統(tǒng)的成人肝移植受者圍術期護理方案的構建［J］.護理研究，2023，37（21）：3799-3807.

［5］" 鄭瑩，胡麗莖，梁穎怡，等.慢性鼻竇炎圍手術期加速康復外科護理專家共識［J］.中國實用護理雜志，2021，37（34）：2687-2695.

［6］" PARK D Y，CHOI J H，KIM D K，et al.Clinical practice guideline：nasal irrigation for chronic rhinosinusitis in adults［J］.Clinical And Experimental Otorhinolaryngology，2022，15（1）：5-23.

［7］" 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.中國慢性鼻竇炎診斷和治療指南（2018）［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2019，54（2）：81-100.

［8］" RAMKUMAR S P，LAL D，MIGLANI A.Considerations for shared decision-making in treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps［J］.Frontiers in Allergy，2023，4：1137907.

［9］" BACKER V，CARDELL L O，LEHTIMKI L，et al.Multidisciplinary approaches to identifying and managing global airways disease：expert recommendations based on qualitative discussions［J］.Frontiers in Allergy，2023，4：1052386.

［10］" 楊光，李莉，王春苗.慢性鼻竇炎患者鼻內鏡術后心理體驗和行為表現(xiàn)的質性研究［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2019，25（13）：1688-1692.

［11］" WANG L，LV Y，CHANG X，et al.The effectiveness of evidence-based nursing intervention for nasal irrigation after endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis：a randomized controlled trial［J］.European Archives of Oto-Rhino-Laryngology，2024，281（5）：2451-2462.

［12］" JIN X L，SUN H C，JIANG W B.Influence of a systematic nursing mode on the quality of life and pain of patients with chronic sinusitis and nasal polyps after endoscopic sinus surgery［J］.Am J Transl Res，2021，2021;13（8）：9451-9457.

［13］" HAMED S M，IBRAHIM R A.Systematic nursing strategy for chronic rhinosinusitis patients with polyps undergoing endoscopic sinus surgery and its effect on their outcomes［J］.Egyptian Journal of Nursing amp; Health Sciences，2023，4（2）：2563-2682.

［14］" 沈彩琴，曹蕾，管文雅.基于動機性訪談的延續(xù)性護理在慢性鼻竇炎患者中的應用［J］.當代護士（中旬刊），2022，29（11）：32-35.

［15］" 孔穎，黃婷，沈萌.基于移動醫(yī)療App的延續(xù)性護理對慢性鼻竇炎患者的影響［J］.齊魯護理雜志，2020，26（3）：32-35.

［16］" 趙彬彬，王輝.基于癥狀管理理論的護理干預在慢性鼻竇炎鼻內鏡術后患者中的應用［J］.中華現(xiàn)代護理雜志，2022，28（24）：3334-3338.

［17］" 高靜，許明慧，程明慧，等.發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良患兒手術后延續(xù)護理方案的構建［J］.護理研究，2022，36（14）：2582-2585.

［18］" 陳珺儀，席淑新，石美琴.德爾菲法在?？谱o理質量評價指標研究中的應用現(xiàn)狀［J］.護理研究，2016，30（29）：3591-3595.

［19］" 韓汝寧，李秀川，趙士兵，等.ICU患者早期康復方案的構建及應用研究［J］.中華護理雜志，2020，55（1）：8-15.

［20］" KHALAFI A，ELAHI N，AHMADI F.Continuous care and patients′ basic needs during weaning from mechanical ventilation：a qualitative study［J］.Intensive amp; Critical Care Nursing，2016，37：37-45.

［21］" 方嬌嬌.延續(xù)性護理模式在早產(chǎn)兒生長發(fā)育中的實踐研究［D］.合肥：安徽醫(yī)科大學，2018.

［22］" 譚國林.從慢性鼻-鼻竇炎鼻息肉的發(fā)病機制認識鼻內鏡手術后的高復發(fā)率［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2018，32（5）：324-327.

（收稿日期：2024-03-14;修回日期：2024-09-23）

（本文編輯趙奕雯）