2例輸液泵致管路破損漏液的原因分析和預防對策探討

【摘要】 目的 分析2例輸液泵相關輸液管路破損漏液的原因，提出改進措施，制定管理對策。方法 回顧性分析2例輸液泵致管路破損漏液的不良事件，分析原因并總結管理對策。結果 輸液器彈性較差、輸液泵未報警、輸液時間長未更換輸液管位置、輸液泵與輸液器匹配度差異、輸液泵使用年限過長等因素可能是發生這2次不良事件的主要原因。結論 臨床可

通過對引進器材做好臨床調研、選擇與輸液泵配套的輸液器、規定調整管路位置時間、加強輸液泵維護保養、提高護士儀器使用勝任力和安全意識、鼓勵患者參與輸液安全、重視不良事件管理等改進和預防對策，加強輸液泵和輸液器的安全使用與維護管理，為臨床輸液安全和患者安全提供保障。

【關鍵詞】 輸液泵；管路破損漏液；不良事件；安全管理

文章編號：1672-1721（2024）28-0020-03" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R47

輸液泵是一種臨床靜脈輸液的自動化醫療裝備，可將藥液勻速、安全輸入患者體內，提高醫護人員的工作效率[1]。護理不良事件是指在診療護理活動中，因違反醫療衛生法律、規章和護理規范、常規等造成的可能影響患者診療結果、增加患者痛苦和負擔并可能引發護理糾紛或事故的事件[2]。《國家醫療器械不良事件監測年度報告（2022年）》表明，注輸、護理和防護器械類醫療器械不良事件報告占報告總數的50.02%，近5年呈上升趨勢[3]。臨床常見的輸液泵不良事件包括精度不準、異常報警、機器不工作、操作錯誤、護理人員培訓不足等，而輸液泵致輸液管路破損漏液的案例較少[4-5]。一旦管路破損發現不及時，大量空氣進入體內形成空氣栓塞，對患者有致命危險[6]。本研究旨在分析2例輸液泵致管路破損漏液的原因，并總結管理對策，報告如下。

1 臨床資料

1.1 案例1

患者男性，64歲，診斷為重型再生障礙性貧血。2023年2月15日22：43夜班護士遵醫囑為患者輸注“抗人T細胞豬免疫球蛋白（anti-human T lymphocyte porcine immunoglobulin，ALG）”液體，按照醫囑要求泵滴6 h，此液體為當日第2組ALG液體，常規使用輸液泵匹配過濾輸液器控制速度，護士按要求調節好滴速，機器正常運行，巡視期間未出現異常報警、漏液等情況。2023年2月16日0：30按照護理級別正常巡視時發現液體減少過快，但機器一直顯示運行正常，仔細查看后發現輸液泵地面周圍有液體。暫停輸注并打開輸液泵卡扣，發現輸液器管路出現數行壓痕，其中有1處壓痕過深造成輸液器管路破潰，液體由此處流出。此時原500 mL液體中僅剩余約100 mL，預估損失藥液2/3。

1.2 案例2

患者女性，44歲，診斷為急性髓系白血病。2023年2月20日22：05夜班護士遵醫囑為患者輸注中長鏈脂肪乳/氨基酸/葡萄糖注射液，醫囑要求泵滴8 h，常規使用輸液泵匹配過濾輸液器控制速度，護士按要求調節好滴速，機器正常運行，夜間按照護理級別巡視期間未出現異常報警、漏液等情況。2023年2月

21日5：00巡視發現液體正常輸入中，5：48護士為患者采血時發現病床下地面有白色液體，暫停輸注打開輸液泵卡扣發現輸液管路同樣出現數行壓痕，其中1處壓痕破潰而引起液體滲漏。

不良事件發生后科室第一時間進行了妥善處理，針對發生的問題進行了深入的原因分析與探討，并將制定的相關管理對策應用于日常臨床工作中。2023年

3月至今科室未再發生此類不良事件。

2 原因分析

科室不良事件分析小組應用頭腦風暴法和根本原因分析法對問題進行深入討論，結合設備檢修報告和資產部門反饋，用魚骨圖繪出29個初篩原因，見圖1。輸液器破損位點見圖2。

2例事件相同點為輸液泵致輸液器管路破損，破損點位于泵齒壓痕處，同種輸液器且使用時間和輸液時間較長，發生在夜間。2例事件不同點為輸液泵不同、輸液泵品牌不同、藥液不同、護士不同。分析最可能導致輸液管路破損的5個主要原因為輸液器彈性較差、輸液泵未報警、輸液時間長未定期更換輸液管位置、輸液泵與輸液器匹配度差異、輸液泵使用年限過長。

2.1 輸液器彈性較差

不同品牌輸液器存在規格、厚度、彈性等差異。輸液泵按壓壓力較大時，材質較軟或彈性較差的輸液管路易被擠壓變形。案例中的輸液器是一種符合國家標準的帶有0.2 μm過濾盤避光輸液器，按照ALG說明書推薦使用此規格過濾孔徑輸液器。科室現有6種輸液器。觸摸對比發現該產品較其他材質軟、彈性差，相同條件下測試被輸液泵擠壓后壓痕比其他產品深，齒痕恢復時間長，此特性增加了管路壓痕破裂的概率，可能是導致這2次不良事件的主要高危因素之一。科室已暫停使用該類型輸液器。

2.2 輸液泵未報警

2例事件中，輸液泵均未報警且顯示正常運行中，導致護士巡視期間無法發現輸液異常。夜間患者已安睡，亦不能發現輸液異常并立即通知醫護人員，存在巨大安全隱患。案例1、2所用輸液泵為符合國家標準的不同品牌儀器。事發后維修人員取走2臺機器進行檢查，均未發現其部件故障，多次長時間使用同款輸液器反復模擬測試，均未復現故障。因條件所限，未能使用價格昂貴的藥液進行測試，也無法進行人體使用情況測試。

2.3 輸液時間長未更換輸液管位置

不同輸液泵要求更換輸液管路位置的時間為2～12 h[7]。案例中輸液時間均大于7 h，輸液期間未進行輸液器位置調整。科室有20臺不同品牌輸液泵，迄今為止未出現過輸液泵致輸液管路破損的先例，科室未明確規定管路位置調整的時間。當班護士依患者護理級別按時巡視無異常，故未調整輸液器位置。

2.4 輸液泵與輸液器匹配度差異

輸液器性能與品牌息息相關，很多輸液泵說明書中未明確說明配有相關的泵用輸液器[7]，加之醫院儀器引進與報廢、藥品需求、廠家產品迭代等因素，不能準確指導臨床合理選用輸液器而出現兩者不匹配的情況。輸液泵對各類輸液器存在壓力差異，不配套時易出現精準度異常、管路破損、異常報警等問題，影響患者的藥物治療效果。出現案例中的異常情況時，閉合輸液通路被打破后還可能存在感染和空氣栓塞的危險。

2.5 輸液泵使用年限過長

醫療器械使用越久其零件老化越嚴重，輸液泵異常情況與使用年限和頻率有關。案例1中輸液泵使用超過11年，案例2中輸液泵使用2年。維修記錄顯示其中1臺曾出現流速過快、彈簧壓板損壞等情況，經過廠家專業檢測機構檢修、更換新零件、校準無誤后恢復正常功能，但設備使用年限過長，可能存在零部件超期工作不可靠等問題，存在使用安全隱患。

3 預防對策討論

輸液泵使用安全與廠家、輸液器匹配度、維護保養、人員培訓、患者教育和不良事件管理有關，因此全面、科學的預防管理至關重要。

3.1 器材管理

3.1.1 對引進輸液泵和輸液器做好臨床調研

輸液泵不良事件與輸液泵生產廠家有相關性。相關條例規定醫療器械說明書應當標明使用期限、適用范圍、維護方法和保養方法等[8]，然而市場上仍存在使用禁忌范圍不明確、輸液器選擇不詳細、清潔維護保養不具體等情況。醫院資產部門新購輸液泵和輸液器時，應做好臨床調研，甄選更安全、符合實際需求的器材。

3.1.2 選擇與輸液泵配套的輸液器

市場上有自排氣型、過濾型、微調型等多類輸液器，但一些產品標注“只能重力輸液”。各單位或科室應根據臨床需求、說明書推薦等選擇與輸液泵相匹配的輸液器。初次使用輸液泵或者更換輸液器品牌時，請技術人員重新標定，使用時確保輸液泵指示與所用輸液器是同一型號。

3.1.3 規定調整管路位置時間

科室現明確規定每3 h更換1次輸液器管路位置，避免長時間輸液降低輸液精準度或出現輸液泵壓破

管路。

3.1.4 加強輸液泵的維護保養

（1）完善儀器檢測和維修登記，做到“定人保管、定位存放、定期檢測、定期消毒、定期保養、不得隨意外借、有處理預案”。對于故障儀器，應醒目標識并及時報修。（2）研究[9]表明，可用性測試能預防輸液泵潛在設計危險。發現精度不準、溫濕度改變、更換輸液器品牌時，工程師應予以檢測和標定，醫院定期、科室每周檢測其性能和各參數精確度。（3）保持外觀和卡槽齒輪清潔，每周統一用干凈濕巾或酒精棉片擦拭，避免液體流進泵內，避免用手觸碰氣泡傳感器，以免影響報警靈敏度。（4）使用年限超過5年的輸液泵發生不良事件的概率較大。建議各單位根據儀器的自身特點、使用頻率和使用年限更換新機器，保障醫療器械使用安全。

3.2 加強護理人員培訓

（1）提高護理人員儀器勝任力。流程標準化與技術熟練化結合可促進輸液泵使用安全，美國食品藥品監督管理局建議為所有醫護人員提供輸液泵知識培訓[10]。醫院制定標準化的輸液泵管理、使用流程、理論和操作培訓，加強對新入職或輪轉護士的指導和監督。護士應熟知輸液泵運行原理和報警處理方法，切實提高儀器的實操能力和預警判斷能力，提高儀器勝任力。（2）提升護理人員安全意識。定期對護理人員進行安全教育，確保護理人員嚴格按照操作規程使用醫療器械，避免因違規操作引發不良事件。

3.3 患者健康教育

臨床應鼓勵患者和家屬參與輸液安全，做好安全宣教，囑患者及其家屬不要自行調節滴速、拔電源、打開泵門，出現輸液泵異常報警、漏液或滴速異常等情況及時通知醫護人員。患者健康教育既能激發患者治療積極性，又能幫助護理人員及時發現問題，預防和糾正不良事件，提升患者滿意度。

3.4 不良事件管理

護理不良事件存在復雜性、多層次的特點，不同的分析方法和模型適用于不同類型的不良事件。國外常用從缺陷中學習（LFD）、蜂群（Swarm）、簡明事件分析（CIA）、根本原因分析及行動（RCA２）等方法[11]。國內常用回顧性分析、前瞻性分析法等方法。劉佳麗等[12]認為，變革型、關系型、共識型等7種護理管理者領導力有助于促進患者和護士安全行為，降低患者不良事件發生率。護理管理者掌握全面的不良事件原因分析法和科學的護理安全管理方法是確保護理質量管理的基石。醫療單位應熟練掌握事件分級和上報制度，鼓勵主動上報，嚴格落實整改措施，促進信息共享和持續改進。

4 小結

輸液泵是靜脈輸液的重要儀器。輸液管路破損漏液不僅危害患者身心健康，不利于好患者疾病恢復，也會給科室造成巨大的經濟損失，增加醫療糾紛發生風險。有損傷的不良事件均以各種高危因素和隱患事件為基礎。生產企業、醫療機構管理者應追根溯源，重視輸液泵和輸液器的安全使用與維護管理，在管理上杜絕各類儀器高危因素，在行動上嚴格執行法規操作，在學習上增強安全意識，才能從根本上預防不良事件發生，為臨床靜脈輸液安全和患者安全保駕護航。

參考文獻

[1] 劉欣欣，李永輝，王芳，等.674例輸液泵不良事件回顧性分析[J].中國醫療設備，2020，35（3）：145-148.

[2] 姚遠，孫業勤，毛麗，等.醫療安全（不良）事件管理標準研究[J].中華醫院管理雜志，2018，34（12）：984-988.

[3] 國家食品藥品監督管理局.國家醫療器械不良事件監測年度報告（2022年）[EB/OL].（2023-04-07）[2024-12-16].http：//www.cn

pharm.com/c/2023-04-11/1015877.shtml.

[4] 陳靜，岳麗青，曹揚，等.有源醫療器械相關不良事件的發生原因分析及建議[J].中華護理雜志，2018，53（11）：1363-1366.

[5] 江明尹，王道雄，韓寶江，等.基于真實世界數據的輸液泵臨床使用不良事件風險分析[J].醫療衛生裝備，2022，43（10）：67-71，87.

[6] CHONG W H，SAHA B K.A rare case of bowel ischemia causing cerebral venous and pulmonary artery air embolism[J].Am J Med Sci，2021，362（1）：109-111.

[7] 王曉瑜.輸液泵產品說明書存在的若干問題和風險分析[J].中國醫療器械雜志，2022，46（3）：323-325，331.

[8] 中華人民共和國國務院.醫療器械監督管理條例：國務院令第739號[A/OL].（2021-06-01）[2024-12-25].https：//www.nmpa.gov.cn/xxgk/fgwj/flxzhfg/20210319202057136.html.

[9] MILLER K E，ARNOLD R，CAPAN M，et al.Improving infusion pump safety through usability testing[J].J Nurs Care Qual，2017，32（2）：141-149.

[10] BACON O，HOFFMAN L.System-level patient safety practices that aim to reduce medication errors associated with infusion pumps：an evidence review[J].J Patient Saf，2020，16（3S Suppl 1）：S42-S47.

[11] 王婷婷，方潔，陳葉，等.國外護理不良事件分析方法研究現狀[J].護理管理雜志，2022，22（8）：575-579.

[12] 劉佳麗，唐靜，付雪，等.護理管理者領導力與患者安全關系的系統評價[J].解放軍護理雜志，2021，38（4）：61-65.

（編輯：徐亞麗）

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.28.006

作者簡介：王 俐（1990—），女，重慶人，本科，主管護師，主要從事臨床血液病護理方面的研究。

通信作者：李昕礫（1984—），女，天津人，碩士，主管護師，主要從事臨床護理管理方面的研究。