硬膜外麻醉與全身麻醉聯合應用對老年結直腸癌患者腹腔鏡手術后應激反應及恢復的影響研究

【摘要】目的 研究硬膜外麻醉聯合全身麻醉對老年結直腸癌（CRC）患者腹腔鏡手術后應激反應及恢復的影響，為臨床提供參考。方法 回顧性分析2021年1月至2024年4月白銀市第一人民醫院收治的80例接受腹腔鏡手術治療的老年CRC患者的臨床資料，根據麻醉方案的不同分為對照組（37例，全身麻醉）和觀察組（43例，硬膜外麻醉聯合全身麻醉）。比較兩組患者認知和睡眠狀況、應激反應指標、術后恢復指標和不良反應發生情況。結果 術后72 h，兩組患者簡易精神狀態評價量表（MMSE）評分均高于術前24 h，匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）評分均低于術前24 h，且觀察組MMSE評分高于對照組，PSQI評分低于對照組（均Plt;0.05）。術后72 h，兩組患者一氧化氮（NO）、促腎上腺皮質激素（ACTH）水平均高于術前24 h，但觀察組均低于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者氣管導管拔除時間、麻醉恢復室（PACU）停留時間、術后首次肛門排氣時間和住院時間均短于對照組（均Plt;0.05）。觀察組患者術后不良反應總發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論 硬膜外麻醉與全身麻醉聯合應用能有效改善老年CRC患者腹腔鏡手術后睡眠質量及認知功能，減輕應激反應，促進術后恢復，提高麻醉安全性。

【關鍵詞】硬膜外麻醉；全身麻醉；結直腸癌；腹腔鏡手術；應激反應

【中圖分類號】R735.3；R614 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.01.0034.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.012

結直腸癌（colorectal cancer，CRC）患病率高，而人口老齡化是導致患病率升高的關鍵因素，全球75歲以上人群中CRC發生率高達31%[1]。手術切除是目前治療CRC的首選方式，相比傳統開放手術，腹腔鏡根治術因療效確切、恢復快等優點而被臨床廣泛應用，但老年患者術后應激反應強烈、睡眠質量不佳、認知功能受損等不良事件屢見報道[2]。有研究顯示，麻醉方案可影響腹腔鏡根治術患者預后，其中，全身麻醉的麻醉深度較高且維持時間較長，但患者術中需要接受氣管插管通氣，易影響其咽部腺體而增加手術應激程度，且麻醉藥物的大劑量使用容易影響患者認知功能并增加不良反應；而硬膜外麻醉應用范圍較廣，局部用藥鎮痛效果確切，能夠降低麻醉藥物的使用劑量，聯合全身麻醉可降低不良事件發生率[3]。基于此，本研究硬膜外麻醉與全身麻醉聯合應用的效果，以期為老年CRC患者手術治療提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至2024年4月白銀市第一人民醫院收治的80例接受腹腔鏡手術治療的老年CRC患者的臨床資料，根據麻醉方案的不同分為對照組（37例）和觀察組（43例）。對照組患者中男性20例，女性17例；年齡61～78歲，平均年齡（69.15±4.65）歲；BMI 18.80～32.50 kg/m2，平均BMI（23.87±3.39）kg/m2；美國麻醉醫師學會（ASA）分級[4]：Ⅰ級13例，Ⅱ級22例，Ⅲ級2例。觀察組患者中男性24例，女性19例；年齡60～80歲，平均年齡（69.77±4.50）歲；BMI 19.10～32.70 kg/m2，平均BMI（24.02±3.40）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級23例，Ⅲ級3例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），組間具有可比性。本研究經白銀市第一人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合CRC的診斷標準[5]和腹腔鏡根治術的手術指征[6]；⑵ASA分級不超過Ⅲ級；⑶均為原發腫瘤；⑷病歷資料完整。排除標準：⑴合并多臟器功能損傷、肢體損傷及其他部位急慢性感染者；⑵患有原發性消化系統器質性病變、精神疾病或慢性疼痛者；⑶近期行抗凝治療或凝血功能異常、免疫功能異常者；⑷腹腔鏡根治術中轉開腹手術者；⑸對麻醉藥物過敏或長期服用激素者；⑹合并溝通、認知或聽力障礙者。

1.2 麻醉方法 對照組患者實施全身麻醉。術前2 h口服400 mL的5%葡萄糖，入室后連接多參數監護儀[深圳市理邦精密儀器股份有限公司，粵食藥監械（準）字2012第2210358號，型號：M8A]監測血氧飽和度等，開放外周靜脈通道后給予注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg（按C20H28N2O5計）]0.00 4 mg/kg（最大劑量為0.00 6 mg/kg）＋丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，規格：50 mL∶0.5 g）1.50 mg/kg（最大劑量為2.50 mg/kg）＋苯磺順阿曲庫銨注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規格：5 mL∶10 mg）0.20 mg/kg（最大劑量為0.50 mg/kg），靜脈注射。全身麻醉誘導完成后予以麻醉維持，先泵注鹽酸右美托咪定注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20183390，規格：2 mL∶200 μg），首先取負荷劑量1.00 μg/（kg·10 min），再給予維持劑量0.50 μg/（kg·h）。

觀察組患者實施硬膜外麻醉聯合全身麻醉。先給予硬膜外麻醉，麻醉前30 min給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）2 mg+硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324，規格：1 mL∶0.5 mg）0.5 mg，肌內注射。患者取側臥位，視具體手術明確穿刺間隙（處于T10～L1之間）。導管放置后注射鹽酸羅哌卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20173027，規格：10 mL∶100 mg）6 mL，導管放置50 min后再注射1次，之后給予全身麻醉，調整全身麻醉誘導藥物劑量（瑞芬太尼0.00 3 mg/kg，丙泊酚1.25 mg/kg，順式阿曲庫銨0.15 mg/kg），麻醉維持藥物劑量同對照組一致。

兩組患者術畢后予切口局部浸潤麻醉，即鹽酸腎上腺素注射液（上海六合堂生物科技項城制藥有限公司，國藥準字H41022052，規格：1 mL∶1 mg）200 μg+地塞米松磷酸鈉注射液（鄭州卓峰制藥有限公司，國藥準字H41020055，規格：1 mL∶5 mg）10 mg+鹽酸羅哌卡因注射液20 mL，待患者蘇醒滿足拔管指征（呼之睜眼，意識清楚；抬頭持續時間超過5 s；吞咽及咽喉反射恢復；呼吸頻率12～30次/min，潮氣量超過8 mL/kg，血氧飽和度gt;95%）后將氣管導管拔除，轉入麻醉恢復室（PACU）。待患者蘇醒標準（Aldrete）評分[7]達10分，神志清楚、肌張力正常、呼吸循環平穩、定向力恢復時可轉出PACU轉回病房。

1.3 觀察指標 ⑴比較兩組患者認知和睡眠狀況。于術前24 h和術后72 h采用簡易精神狀態評價量表（MMSE）[8]和匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）[9]評估患者認知、睡眠狀況。MMSE總分最高為30分，評分與認知功能成正比。PSQI總分最高為21分，評分與睡眠質量成反比。⑵比較兩組患者應激反應指標水平。于術前24 h和術后72 h采集患者空腹靜脈血5 mL，采用離心機離心10 min（轉速為3 000 r/min，離心半徑為13.5 cm），取血清置于-70 ℃環境中備檢。采用全自動生化分析儀（濟南金浩峰技術有限公司，魯械注準20172220270，型號：KHA-220）檢測一氧化氮（NO）、促腎上腺皮質激素（ACTH）。⑶比較兩組患者術后恢復指標。記錄兩組患者氣管導管拔除時間（導管拔出標準：患者呼之睜眼，意識清楚；抬頭持續時間超過5 s；吞咽及咽喉反射恢復；呼吸頻率12～30次/min，潮氣量gt;8 mL/kg，血氧飽和度gt;95%，即可拔出氣管導管）、PACU停留時間（PACU轉出標準：患者Aldrete評分達10分，神志清楚、肌張力正常、呼吸循環平穩、定向力恢復，即可出PACU）、術后首次肛門排氣時間和住院時間（出院標準：患者生命體征平穩，氣管導管拔除，胃腸道功能恢復良好，吻合口愈合正常即可出院）。⑷比較兩組患者術后不良反應發生情況。不良反應包括嘔吐、譫妄、頭暈和惡心。不良反應總發生率=各項不良反應發生例數之和/總例數×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 25.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者認知和睡眠狀況比較 術前24 h，兩組患者MMSE、PSQI評分比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；術后72 h，兩組患者MMSE評分均高于術前24 h，PSQI評分均低于術前24 h，且觀察組MMSE評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者應激反應指標水平比較 術前24 h，兩組患者NO、ACTH水平比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05）；術后72 h，兩組患者NO、ACTH水平均高于術前24 h，但觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后恢復指標比較 觀察組患者氣管導管拔除時間、PACU停留時間、術后首次肛門排氣時間和住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者術后不良反應發生情況比較 觀察組患者術后不良反應總發生率低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

近年來，盡管大部分國家和地區惡性腫瘤的致死率呈緩慢降低態勢，但我國CRC患病率和致死率形勢仍較嚴峻，且多數CRC患者早期缺乏特異性癥狀，確診時常已進展至中晚期甚至伴有臟器轉移，但結直腸解剖結構較復雜，服用藥物較難獲得確切療效，因此，臨床常采用手術切除[10]。相較于傳統開放手術，腹腔鏡根治術具有切口小、應激反應輕等微創優勢，有利于改善老年CRC患者預后，但老年CRC患者因自身病理因素等影響，應用小劑量全身麻醉藥物可能導致麻醉不徹底，給予大劑量全身麻醉藥物則可能引起認知功能障礙，而硬膜外麻醉與全身麻醉聯合應用或可降低麻醉藥物應用劑量[11]。

本研究結果顯示，術后72 h，兩組患者MMSE評分均高于術前24 h，PSQI評分均低于術前24 h，且觀察組MMSE評分高于對照組，PSQI評分低于對照組，這提示硬膜外麻醉與全身麻醉聯合應用可改善老年CRC患者腹腔鏡手術后認知功能和睡眠質量。分析原因為，硬膜外麻醉采用的羅哌卡因可誘導神經纖維細胞膜的鈉離子通道受阻，影響神經沖動傳導；且硬膜外麻醉聯合全身麻醉能夠在保證麻醉深度的前提下減少麻醉藥物劑量，減輕對中樞神經系統的影響，減輕認知功能損傷[11]。兩種麻醉方式聯合應用對患者腹腔鏡手術后睡眠質量的改善可能與其能夠減少術中瑞芬太尼用量有關，通過減少對腦內睡眠覺醒系統的神經遞質穩態破壞，避免影響正常的睡眠覺醒通路，從而改善患者的睡眠質量[12]。

NO作為一種重要的生物活性分子，在術后應激反應中發揮著重要作用。應激狀態下，機體內的NO水平可能會發生變化，進而影響術后的恢復過程。NO具有多種生物學功能，包括參與血管舒張、神經傳導、免疫調節等。在術后應激反應中，NO可能通過影響血管張力、促進炎癥反應等方式，對術后恢復產生影響。ACTH在術后應激反應中起著更直接和重要的作用。ACTH主要由大腦的垂體前葉釋放，作用是刺激腎上腺皮質，促使其分泌皮質類固醇，包括腎上腺皮質激素和雄激素等。這些激素在術后應激反應中發揮著重要的調節作用。本研究結果顯示，術后72 h，兩組患者NO、ACTH水平均高于術前24 h，但觀察組均低于對照組，提示兩種麻醉方式聯合應用能夠減輕老年CRC患者腹腔鏡手術應激反應。分析原因為，在腹腔鏡手術創傷與全身麻醉氣管插管等因素影響下，機體免疫系統會啟動正常保護機制，使機體細胞因子及調節激素表達改變，而硬膜外麻醉與全身麻醉聯合應用可增強麻醉的穩定性，影響交感神經高級中樞傳導，減少皮質醇及兒茶酚胺等異常釋放，促使海馬突觸長時程傳遞受抑，從而減輕應激反應[13]。

本研究結果顯示，觀察組患者氣管導管拔除時間、PACU停留時間、術后首次肛門排氣時間和住院時間均短于對照組，且術后不良反應總發生率低于對照組，提示兩種麻醉方式聯合應用能促進患者術后恢復，提高麻醉安全性。分析原因為，硬膜外麻醉可獲取穩定的鎮痛效應，改善氧合功能，而局部麻醉藥物注入硬膜外腔能夠影響手術區域傷害性神經傳導途徑，聯合全身麻醉可增加麻醉穩定性，減輕應激反應，緩解疼痛刺激，改善患者術后恢復質量，降低麻醉不良反應發生率[14]。在今后的研究中，可以針對目前研究的局限性進行更深入的探討和分析，比如擴大樣本量、優化實驗設計、引入新的研究方法或技術等，以期獲得更準確和全面的研究結果。

綜上所述，硬膜外麻醉與全身麻醉聯合應用能有效改善老年CRC患者腹腔鏡手術后睡眠質量及認知功能，減輕應激反應，促進術后恢復，提高麻醉安全性。

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