基于伏痰理論探討老年性失眠的防治思路

[摘要]"失眠是困擾老年人的一大健康問題。西醫治療本病角度較為單一，且西藥不良反應較多。本文基于伏痰理論“隱匿潛藏，發則有證可辨，伏則無機可循”的特征論述老年性失眠的防治策略。從痰伏于五臟部位的不同分別提出治療原則：痰伏于腎臟，調理陰陽，填精化痰；痰伏于脾臟，補虛解郁，兼化伏痰；痰伏于肺臟，補氣養陰，祛除痰邪；痰伏于肺臟，補氣養陰，祛除痰邪；痰伏于肝臟，理氣除痰，復其體用；痰伏于心臟，補血降火，絡腦清痰，為防治老年性失眠提供新角度。

[關鍵詞]"伏痰；老年性失眠；五臟；防治

[中圖分類號]"R256.23""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.01.021

老年性失眠是指老年人入睡困難或睡眠時間短引起日間功能受損的綜合征，中醫稱之為“不寐”“寐不安”等。據統計，2011—2021年中國老年人的失眠率為46%[1]。長期失眠給老年人身體帶來一定危害，嚴重影響老年人群的身心健康和生活質量[2-4]。在中醫理論中，伏痰具有“隱匿潛藏，發則有證可辨，伏則無機可循”的特點。本文擬從“伏痰”理論出發，探討老年性失眠的防治思路，為治療本病提供新思路和新方法。

1""伏痰理論淵源及病機演變

1.1""伏痰理論淵源

伏邪指伏藏于體內而不立即發病的病邪。伏痰是伏邪的一種常見致病形式，具有動態時空、隱匿潛藏和自我積聚的特性[5]；同時具有致病廣泛、易于流竄、變化多端、伏而后動、多誘因觸發、驟然發病等特征[6-7]。伏痰可隱匿積聚于全身各處，其潛伏時間的長短、隱匿部位的深度、誘因觸發的易感程度皆由患者正氣強弱決定[8]。隨著年齡的增長，機體各臟腑功能減退，氣血衰弱。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，腎為痰之根源。伏痰性屬陰邪，基于老年人的生理特點，及“至虛之處，乃容邪之所”之理，痰易生且易伏于此三臟。伏痰變生之后，藏匿于體內，始不顯露，后隨著時間的遷延和機體正邪交爭發生動態改變，逐漸自我積聚，淺層無形之痰可逐漸向深層有形之伏痰轉變。在此病變過程中，伏痰蓄積日久逐漸超過老年人身體耐受，肺脾腎三臟最易受其影響，機能失用，導致發展為本病。在老年性失眠的發生發展過程中，伏痰隨著氣機的升降，不僅損害留滯于肺脾腎三臟，對心肝亦有影響，更可通達全身臟腑經絡，瘀阻經脈，且行且伏，影響經絡氣血的運行，使得營衛之氣不可歸化，神志無法內依于五臟。老年人臟腑受損之后，更易產生伏痰成為新的致病因素，最終導致或加重本病。綜上，伏痰導致的老年性失眠主責肺脾腎三臟，亦與心肝有關聯。

1.2""病機演變

1.2.1""痰伏于腎臟，腎陰陽精虛失眠""痰伏腎臟是本病的關鍵階段。“五臟之虛，窮必及腎”。故伏痰生后最易伏少陰腎絡，之后阻真陰上輸于心竅，礙心火資助腎陽，致心腎不交，腎中陰陽不調，命門水火不運，神志不能內收于心腎，發為本病。腎藏精主骨生髓，腎髓系統相倚[9]。老年人腎精不足，髓失所養，遇伏痰久稽。一來腎髓充腦無權，元神失養，見失眠為病；且伏痰生成纏繞腎絡，影響髓質，進而影響腦功能化用加重病情。二來生血乏勁，精血同根同源，伏痰生成之后影響髓之血液生成，血液生成不足，伏痰亦摻雜在血液之中，纏綿膠黏，使心血難生以供心臟，已生之心血難以潤養心神，故見本病。此階段正氣不足是一大誘因，因先天稟賦孱弱，或因后天房勞，勞逸失當等消耗過度，正氣傷損，伏痰漸積，人體耐受不及，而致發病。

臨床上，偏陰虛失眠者，癥見睡眠淺且時短，多夢易醒，腰酸乏力，頭暈耳鳴耳聾，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數。偏陽虛失眠者，多見白晝嗜睡，夜眠多夢，頭暈耳鳴，喜暖畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，夜尿頻多，或下肢水腫，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉[10]。偏腎精不足失眠者入睡困難，易驚易醒，除可見前兩者表現外，另兼有髓海不足表現，如智力減退、動作遲鈍、足膝痿軟等。

1.2.2""痰伏于脾臟，脾虛脾郁失眠""老年性失眠患者素體脾虛，運化乏力，本就易生痰邪。痰邪生后難以自除，又伏于脾臟，使其運化維系更艱，氣血化生更難，心神缺氣血滋養發為失眠；中焦為氣機升降之樞紐，痰伏于此，衛氣循行失常，營衛之道堵，陰陽難相交，產生本病[11]。如吳鞠通所言“中寒飲聚，致令陽氣欲下交而無路可循，故不寐也”。飲食不節，勞逸失度皆為本階段重要發病誘因，過勞過逸皆傷及脾，致使伏痰加速生成。另老年人過食肥甘厚味，或飲酒不節制，則中土運化不及，飲食難消，變生伏痰于中焦；又夾帶食滯，胃不和則臥不安，痰滯互結于胃，兩邪相爭從而化熱，擾心動神，發為不寐；此外，老年人素體脾之氣機郁滯，氣化不利，日久變生陰火，伏痰陰火內郁于機體，導致本病發生發展[12]。

臨床上，偏于脾虛者，癥見寐而不實，多夢易醒，伴頭昏沉重，胸悶痰多，噯氣納呆便溏，舌苔白膩，脈濡滑。夾有食滯者見入睡困難、胃灼熱、饑不欲食、脈細數等癥狀。偏于脾郁者，癥見入睡輾轉，煩躁不安，神緒不寧，夢多憂苦，神疲乏力，食欲欠佳，腹瀉便溏，口干口渴，手足心熱，小便頻數，舌紅，脈滑數。

1.2.3""痰伏于肺臟，肺氣肺陰虛失眠""痰伏于肺臟是老年性失眠的常見病機。外感之邪（寒邪多見）為本階段發病的重要誘因。老年人本肺氣不足，伏痰生成之后，潛伏藏匿于肺的細小絡脈，驟感外邪，引動伏痰作祟，肺宣肅失位，肺輔心行血職能受損，心神不寧，發為本病。又因伏痰性質流動，肺藏氣，氣舍魄，伏痰居于肺金，阻礙魄舍于內，亦生本病。肺與衛氣巡行關系密切，衛氣晝行于陽，夜行于陰。陰者主夜，夜者主臥，陽氣盡，陰氣盛則目瞑，陰氣盡而陽氣盛則寤矣。痰伏于肺，肺臟本虛，氣機不利，則肺氣郁閉，日久邪熱傷陰，肺陰受損，不能滋養衛氣，衛氣不巡常道，不能入于內而溢于體表，害生本病。此外，伏痰流動上溢于肺絡則阻礙氣道，見喘息咳嗽不得安睡，加重本病。值得注意的是，本階段伏痰也可通過損傷肺與他臟的相關性導致本病，故清理肺臟伏痰對改善本病極為關鍵[13]。

臨證中，偏于肺氣虛者，癥見睡眠輕淺易寤，聞聲則醒，甚至胸悶、氣短乏力，夜眠則咳逆喘息，苔滑，脈沉。嚴重者可見咳吐泡沫痰、雙肺大量水泡音。偏于肺陰虛者，癥見入睡困難或睡后易醒，伴有夜間咳嗽、呼吸困難、盜汗，舌紅，脈細數或滑數等。

1.2.4""痰伏于肝臟，肝郁肝血失用失眠""痰伏于肝臟對本病發展有重大影響。肝者，疏泄藏血之臟。伏痰伏于木臟，一來疏泄失度，肝氣受困郁結，氣機困頓不暢，血脈受遏，郁而成滯，神明受擾，發為本病。二來伏痰聚此日久化熱，伏痰肝火相持，上犯腦竅，則清明被擾，變生本病。陳士鐸曾言：“氣郁既久，則肝氣不疏；肝氣不疏，則肝血必耗；肝血既耗，則木中之血上不能潤于心。”表明伏痰位于此，對其血分同樣有重要影響。肝體陰而用陽，主藏血，血舍魂，忽受伏痰陰邪阻滯，則肝血失用，肝體不柔，魂難歸血，血不養魂，最終加重失眠病情。老年人情志調攝不佳，七情內郁，亦可加重本病。

臨床上，偏于肝氣郁結者，癥見失眠多夢，夢魘，夢游，急躁易怒，善太息，或脅肋脹痛，舌紅苔黃，脈弦數。偏于肝郁化火者，癥見心煩不寐，易怒，口苦目赤，耳鳴，小便黃，大便秘，舌紅苔黃，脈弦數。偏于肝血失用者，癥見入睡困難，夜臥難安，虛煩難眠，多夢早醒，郁郁寡歡，短氣懶言，納差，便溏，舌質淡邊有齒痕，苔白潤，脈弦細。

1.2.5""痰伏于心臟，心血心火心腦不暢失眠""痰伏于心臟是本病進展的根本原因之一。心主血脈，伏痰盤踞此處，化生血液漸少，無以營養供奉心脈。“心者，神之舍。”心神不能內附心中血脈，神不守舍，神識妄動發為本病。如伏痰潛伏不移化火，伏痰攜心火上炎擾亂心神，心神不安，則生不寐。神明之功用，心與腦相輔而成，元神在腦，識神在心，心腦相通，共主神明，伏痰影響心中神識和腦中元神的交換融合，二者藏用無序，進而導致失眠的發生。值得注意的是，伏痰亦會通過影響心腎、心脾加重老年性失眠。

臨床過程中，偏于心血失和者，癥見少寐多夢，心悸氣短乏力，面白少華，舌淡，脈細癥。偏于心火上炎者，癥見入睡困難，甚至徹夜難寐，虛煩不安，伴面色潮紅，咽干口燥，心悸，大便干結，舌紅、苔薄黃，脈細數。偏于心腦不匯者，癥見失眠多夢，夢思離奇怪異，平素思慮過度不能自制，記憶力下降，苔厚，脈滑。

2""防治原則

2.1""痰伏于腎臟，調理陰陽，填精化痰

痰之本源于腎，痰伏于腎臟，當以調理陰陽、填精化痰為治療大法。偏于腎陰虛者，臨證加減選用六味地黃丸合自擬首烏化濁膠囊加減治療，前者調理陰分不足，后者方以何首烏、澤瀉、虎杖、炒決明子、菊花、丹參、山楂、荷葉、酒黃精、郁金、金錢草、夏枯草、浙貝母、青黛、枸杞子等組成，有祛痰降濁化瘀之能，且常加石菖蒲、遠志、半夏等品化痰，以竹茹、黃連、青蒿等品清熱。偏于腎陽虛者，選張錫純理痰湯加減化裁，方中清半夏為君化伏痰，重用芡實達補益收斂腎氣之功，腎之氣化復健，痰之本源即清，添黑芝麻、柏子仁潤半夏之燥，且助芡實補腎為功，又予茯苓、芍藥等給痰邪以下行之出路，輔陳皮行藥物之滯。如癥狀嚴重者，加生龍骨、生牡蠣開痰補虛，固腎安神，有助恢復心腎相交之路。偏于腎精不足者，方選地黃飲子合小活絡丹化裁治療，前方溫補腎精，開竅化痰，后方君藥川烏、草烏歸腎經，拔除伏痰，通理腎絡，臣以天南星燥化伏痰，佐以乳香、沒藥、地龍等搜剔腎絡伏痰，使伏痰得化。如見髓海不足，酌選山萸肉、生地、淫羊藿、枸杞子、黃精、女貞子、墨旱蓮等血肉有情之品治療。

2.2""痰伏于脾臟，補虛解郁，兼化伏痰

痰伏于脾臟，以補虛解郁、兼化伏痰為治則。偏于脾虛者，以香砂六君子湯或異功散化裁治療，達益氣健脾、行氣化痰之用；若氣血已損，加四物湯補血為用，且多選用川貝母、天南星等加大祛伏痰之力；如癥狀不顯，則可選用補中益氣湯或苓桂術甘湯等方劑振運中焦，中焦得運，伏痰漸祛，痰化寐安。如夾食滯者，方選保和丸或枳術丸等化裁，此時當以消食導滯為先，藥量避免過重以防加重脾胃負擔。偏于脾郁者，取小建中湯加減，方中桂枝、白芍之比以1∶3為佳[14]，以大劑量白芍之涼制約少量桂枝之熱，又選用麥冬、梔子、青蒿等品祛除陰火；飴糖品質黏膩可加重脾郁，故不用。若病程久者，可選用達原飲加減，達到根除脾臟伏痰、恢復睡眠的效果。亦可合用院內自制益氣升清膠囊治療，方由西洋參、麥冬、醋五味子、生地黃、黃芪、桂枝、炙甘草、炒枳實、柴胡、仙鶴草等藥物組成，有益氣養陰、調氣升清之用。諸方皆可適量加入香附、佛手、青皮、陳皮等行氣藥物，使脾健郁開，化散伏痰，改善失眠癥狀。

2.3""痰伏于肺臟，補氣養陰，祛除痰邪

痰伏于肺臟，當以補氣養陰、祛除痰邪為先。偏于肺氣虛者，基于“治痰先治氣”及“病痰飲者，當以溫藥和之”，選用補肺湯合小青龍湯加減，二方合用共奏補益肺氣，祛除肺臟伏痰之用。前方補肺湯之人參易黨參，更能于肺氣有所補益，且較人參熱力薄，防止兼見陰虛病變。后方兼顧祛除外感誘因，常加輕量桔梗、杏仁等品，復肺之宣降，效果更佳。亦可加自擬宣肺平喘膠囊治療，方由白果、蜜麻黃、款冬花、清半夏、炒苦杏仁、桑白皮、炒紫蘇子、黃芩、紫菀、桔梗、蛤蚧、當歸、葶藶子、醋五味子、黃芪、甘草等藥物組成，達宣肺化痰、止咳平喘之效，且兼顧肺氣不足之癥，更具拔除伏痰之妙。此階段亦可選用二陳湯，但須加黃芪、貝母、生山藥等補肺之品，以復其宣肅。兼見伏痰寒化者，可用細辛、旋覆花、白芥子等溫之，見化熱者選用瓜蔞、梔子、竹茹等清之。偏于肺陰虛者選百合固金湯合麥門冬湯化裁，肺熱明顯時加桑白皮、黃芩、沙參、玉竹等瀉熱養陰，伏痰日久難除，可加海浮石、青礞石等攻逐之，有外感誘因時，根據其寒熱偏異，可加麻黃-桂枝、桑葉-菊花等解表之品。注意換季對病情的影響，避免四時不正之氣的戕害。

2.4""痰伏于肝臟，理氣除痰，復其體用

痰伏于肝臟，當以理氣除痰，復其體用為重。氣結則血凝，偏于肝氣郁結者，臨床治療時以理氣疏肝為根本，兼顧活血。依據“木郁達之”治療原則，予逍遙散加減治療，另常予佛手、香櫞、綠萼梅等歸屬肝經兼除痰之品，以疏肝理氣，兼顧活血祛痰。若伏痰重者，加用天南星、半夏、石菖蒲等品加大除痰效果。此時亦可加自擬解郁化痰膠囊治療，方由白芍、郁金、牡丹皮、酒女貞子、陳皮、獲苓、炒枳實、清半夏、甘草、遠志等藥物組成，啟疏肝解郁、化痰安神之用。偏于肝郁化火者，方選越鞠丸化裁，加用川楝子、延胡索、茵陳等品清肝火，竹瀝、天竺黃、黃藥子等解除伏痰之困，伏痰難除時加用海藻、昆布以理氣疏肝泄熱、祛除肝臟伏痰。偏于肝血失用者，方選酸棗仁湯加減最為適宜。全方養血疏肝、清熱除煩。酸棗仁為君藥，養血補肝、寧心安神為主；臣以茯苓、知母增其功效；川芎調肝血疏肝氣，暗合君藥有養血調肝之妙用。或加當歸、熟地、芍藥等品，成全四物之意。肝體陰而用陽，肝之陰血充足，則體用恢復，如伏痰未除，則選溫膽湯合定癇丸，防止伏痰加重病情演變。診療時適當給予補氣健脾之品，如黨參、白術、茯苓等，以防他臟共變。調節情緒防其郁結也是日常調節原則。

2.5""痰伏于心臟，補血降火，絡腦清痰

痰伏于心臟，當以補血降火、絡腦清痰為要。偏于心血失和者，以養心湯合茯苓甘草湯為主方化裁，達養血安神、清除伏痰、睡眠自安之效，常加赤芍、川牛膝、澤蘭、益母草等活血行水助伏痰清消。偏于心火上炎者，予天王補心丹合黃連阿膠湯，見心中懊惱，煩躁不寧，加梔子豉湯清宣郁熱，加夏枯草、淡竹葉、竹瀝、貝母、半夏等以清心安神，清心火不留氣血，化伏痰不害陰液。基于心腦共主神明理論，使心腦匯通，祛除伏痰之邪的影響對改善老年性失眠有重大意義[15]。故偏于心腦不匯者，予洗心湯合補陽還五湯化裁，可加鹿茸、狗脊、附子、杜仲等藥宣通督脈，佐以虎杖、益母草等行瘀利濕，膽南星、萆薢等滌痰瀉濁。癥狀嚴重者，可根據伏痰性質不同，分別選用至寶丹（伏痰熱化）、蘇合香丸（伏痰寒化）等。亦可選用院內自擬化痰通絡膠囊治療，方由當歸、川芎、赤芍、川牛膝、杜仲、桑寄生、膽南星、天竺黃、丹參、土鱉蟲、槐花、降香、生地黃、三七、石菖蒲、遠志等組成，有祛痰開竅、活血通絡之用。

3""病案舉隅

王某，男，71歲，2023年9月18日首診。主訴：眠差1年余。癥見入睡困難，甚至徹夜難眠，多夢，眠淺易醒，醒后難以入睡，伴心慌，氣短乏力，面白，納食一般，二便可，舌淡，脈沉滑。既往史：焦慮癥。診斷：老年性失眠（痰伏心臟，心血不和證）。治以祛除伏痰，養血安神。方選養心湯合茯苓甘草湯化裁；石菖蒲10g、生龍骨30g、生牡蠣30g、柏子仁15g、當歸12g、黃芪15g、茯苓12g、人參10g、川芎12g、麥冬10g、遠志12g、炒酸棗仁20g、炙甘草15g、桂枝10g、赤芍10g，每日1劑，14劑，水煎服，中午、晚上睡前服用。囑患者飲食清淡，勿勞累、生氣。2023年10月9日二診，自訴入睡困難情況好轉，睡眠質量改善，但仍有失眠癥狀，心慌減少，氣短乏力仍存，于前方加大人參劑量至20g，后以該方加減30余劑，諸癥緩解。

按：患者以入睡困難、多夢易醒伴心慌氣短乏力為主要表現，為伏痰久居、心血失和、無以養神之表現。方中石菖蒲、龍骨、牡蠣等品有祛除痰邪之能，且可收斂心氣，固攝心血防止耗散；又合柏子仁、當歸、黃芪、酸棗仁等品養血安神；再加茯苓、人參、炙甘草、桂枝等品溫補心陽，麥冬滋養陰液，川芎、赤芍等品行氣活血以防氣血滯澀。二診時患者癥狀轉好，然因患者年老體衰，心血失和，伏痰之邪趁勢居于此地，故見氣短乏力一時難緩解，遂加大人參用量，月余獲效。

4""小結

老年性失眠是嚴重影響老年人身體健康的常見病、多發病。當及早診斷治療，截斷病情傳變。伏痰是伏邪的一種表現形式，其性流動變化無常，故五臟皆有可能受其影響而致失眠。本文基于伏痰理論，論述其作用于五臟導致老年性失眠的機制，分別提出不同的治法方藥，對每個階段的舌脈特點、癥狀表現均進行歸納以求盡善，以期為臨床治療老年性失眠提供新思路，提高老年群體晚年幸福度。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–10–06）

（修回日期：2024–12–13）