人工智能醫保信息管理的應用研究

［摘 要］大數據與人工智能的結合為醫保信息化管理體系提供了強大的技術支持，尤其在數據整合、信息分析和在線服務方面，推動了醫保管理向精細化和智能化方向發展。這種技術融合也促進了醫保服務的智能化轉型，顯著降低了人力、物資和資金的投入成本。本研究分析了中國醫保信息化管理系統的現狀及其構建背景，展望了人工智能在醫保信息化管理系統中的發展前景，并提出了大數據時代人工智能技術在醫保信息化管理中應用的具體措施。

［關鍵詞］大數據技術；人工智能；醫保服務；創新

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2025.03.049

［中圖分類號］TP391 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2025）03-0162-04

0 引 言

近年來，中國在社會保障體系的建設與完善方面取得了顯著成就，特別在醫療保險領域取得了長足進步。醫保與互聯網的緊密結合為其信息化管理注入了新的活力，借助大數據和人工智能等科技手段，醫保管理工作得以簡化，數據處理能力得到大幅提升，在此過程中，大數據技術的運用起到了關鍵作用[1]。海量的醫保數據，構成了龐大的數據庫，通過大數據技術，醫保經辦機構能夠精準分析這些數據，深入了解醫保基金的使用情況，有效防范欺詐騙保行為，確保醫保基金的合理分配。此外，人工智能科技的運用對醫保精細化管理產生了積極的推動作用，顯著提升了工作效率。以智能化審查系統為例，其應用實現了醫療費用報銷的自動化審核，有效簡化了傳統的人工審核流程，進一步提升了審核效果和準確性[2]。回顧既往，醫保信息化的迅猛發展不僅大幅提升了醫保工作的運作效率，更為公眾帶來了便捷的服務體驗。展望未來，隨著技術的不斷革新與應用領域的持續拓展，醫保信息化必將實現持續的改進與優化，為構建更為全面的醫療保障制度貢獻更大的力量。醫保信息化作為一種現代化的醫療服務模式，為公眾提供了更為便捷、高效的醫療保障服務。然而，在這一進程中，我們必須正視并審慎應對可能出現的挑戰，如數據安全與個人隱私保護等關鍵問題，以確保醫保信息化能夠實現長期穩定的可持續發展[3]。

1 我國醫保信息化系統發展現狀和建設的歷史背景

1.1 我國醫保系統信息化發展現狀

近年來，中國社會保障體系的建設取得了令人矚目的成就，不僅實現了多險種的整合，還逐步構建了一個全面覆蓋的社會保險網絡。在這一過程中，醫療保障作為社會保障體系的重要組成部分，其管理模式的創新與發展尤為引人注目。特別是在信息化轉型方面，醫療保障已經走在了前列，顯著提升了醫療服務的效率和質量[4]。

隨著信息技術的快速發展，醫保業務已經逐漸實現了數字化、網絡化，甚至智能化。醫保信息管理系統的廣泛應用，使得大部分醫保業務能夠通過網絡平臺高效處理，實現了業務的集成化和智能化發展。這不僅簡化了業務流程，提高了工作效率，還為廣大參保人員提供了更加便捷、高效的服務[5]。

然而，在醫保支付制度變革的背景下，醫保業務仍面臨一系列挑戰和問題。一方面，隨著醫保覆蓋面的不斷擴大，醫保基金的壓力也在逐漸增大，如何合理控制醫療費用、提高基金使用效率成為亟待解決的問題。另一方面，隨著醫保業務信息化的深入發展，數據安全問題也日益突出。操作不當、技術漏洞等原因可能導致個人信息泄露或丟失，給參保人員的個人隱私和財產安全帶來潛在風險[6]。

針對這些問題，我們必須高度重視醫保管理信息系統的安全性，采取切實有效的措施加強數據安全管理和保護。首先，要加強系統安全防護，完善技術防范措施，確保系統免受黑客攻擊、病毒入侵等安全威脅。其次，要建立健全數據管理制度，規范數據收集、存儲、使用等環節的操作流程，防止數據泄露或濫用。同時，還要加強人員培訓和管理，提高操作人員的安全意識和技能水平，確保他們能夠熟練掌握數據安全知識和技能[7]。

只有在保障個人信息安全的基礎上，我們才能更好地推動醫保工作的持續發展，滿足人民群眾日益增長的醫療保障需求。未來，我們還需要繼續加強醫保管理信息系統的研發和應用，推動醫療保障工作的數字化、網絡化、智能化發展，為參保人員提供更加優質、高效的醫療服務。同時，我們還需要加強與相關部門的協調配合，共同完善社會保障體系，為人民群眾提供更加全面、可靠的保障[8]。

1.2 我國醫保信息系統的建設歷史背景

我國醫療保障信息系統是基于醫保體系改革的基礎上逐步構建的。隨著信息技術的廣泛應用，醫保的數字化進程在經濟發達地區先行展開，并漸次推向全國。然而，鑒于各地歷史底蘊與發展環境的多樣性，致使各省、市、區之間的醫保策略呈現差異性，各地市醫保管理相對獨立，協同合作尚顯不足，亟待進一步推動與完善。我國在醫保數字化治理方面尚未形成統一標準，這也在一定程度上影響了醫保數字化治理體系的全面整合[9]。為應對全國范圍內醫保信息系統的建設需求，有關部門建議，應優先推進縣級行政單位的統籌管理工作，以此為基礎，逐步推動省級行政單位異地就醫信息的順暢處理。這一舉措旨在最終解決跨省異地就醫問題，進而構建全國統一的醫保信息管理系統，實現全國醫保信息的互聯互通，為公眾提供更加便捷、高效的醫保服務。

2 人工智能在醫保信息管理系統中使用的前景分析

人工智能（AI）作為計算機科學的重要分支，專注于探索和應用能夠模擬、拓展人類智能的理論、方法和技術，在互聯網科技日新月異的發展背景下，AI已成為不可或缺的技術力量。它不僅在感知能力和思維模式上模擬人類，甚至在某些方面超越了人類的極限，展現出強大的功能性和潛力。目前，AI的應用已深入數字信息處理、生活服務等眾多領域，對人類社會產生了廣泛而深遠的影響。在數字化時代的浪潮中，大數據科學與人工智能的緊密結合正推動著深遠的變革，引領著人們的思想觀念和社會習俗邁向新的歷史階段。人工智能通過其強大的信息存儲與解析能力，得以精準模擬人類行為特征，進而不斷拓展其應用領域，并對醫療保障管理產生深遠影響。這一變革不僅提升了各領域的運作效率，優化了人機互動體驗，還很大程度上降低了對人力資源的依賴，進一步提升了決策的精準度。這一趨勢不僅為社會的整體進步提供了有力支持，更為未來的可持續發展奠定了堅實的基礎。隨著現代人工智能與量子科學的飛速發展，有充分的理由相信，未來二者的融合能推動醫保系統實現更高水平的發展。通過借鑒現有的醫療管理實踐案例，將更多前沿理念融入保險體系，不僅可以進一步提升整個工作流程的效能，還能有效降低出錯率[10]。

3 大數據時代人工智能在醫保信息化管理中應用的具體措施

3.1 實現醫保信息化系統的統一管理

在我國醫療保障體系的建構中，為了保障其高效、穩定地發展，必須從國家層面出發，確立并推行一套全面且統一的醫保信息化管理規則與制度，推動各地區醫療保障信息的互聯互通與共享，以確保各級醫保機構嚴格遵守統一的管理規范。此外，加強人才隊伍建設也是工作中的重點，積極培養一支既擅長醫療保障業務又掌握先進信息技術的專業隊伍，為我國醫保信息化管理的發展提供堅實的人才保障。同時，政府部門也需要充分發揮其職能作用，積極回應民眾關切，為我國未來廣泛應用人工智能推進醫保信息化管理奠定堅實基礎。

3.2 匯總和完善醫保大數據

關于優化醫保信息管理的方案，首要之務在于夯實基礎信息數據庫。構建參保人員及參保單位的信息庫，并保障雙方信息的實時同步，以便精確記錄每位參保人員的基本信息。同時，遵循“一數一源”和“一人一卡”的信息管理原則，全面發揮醫保基礎信息庫的效能。其次，有效整合現有的醫保信息資源，提升數據的時效性和精確性。同時運用互聯網和移動終端等現代科技手段，拓寬醫保信息搜集渠道，搜集醫療服務過程、內容、結果、質量和滿意度等核心信息，以實現醫保信息的共享與融合應用，從而提升醫保業務管理的效率與水平。最后，確保醫保信息數據的質量至關重要。通過與公安機關人口庫數據的比對，核實參保人員信息的準確性，持續提升數據的可靠性，并建立健全數據異常排查機制，一旦發現無效或異常數據，應立即整改，以確保醫保信息數據的準確性和完整性。

3.3 發揮人工智能在醫保信息化管理中的優勢

在深入研究與全面評估的基礎上，決定采納人工智能這一尖端科技，旨在提高醫保工作的運作效率與服務質量。作為一種集結計算機科學、信息理論、語言學以及神經心理學等多學科精華的智能化工具，人工智能已經展現出廣泛的應用前景與卓越的數據處理能力。借助此項技術，能夠實現對醫保數據庫中龐大數據信息的迅速處理，從而為參保者提供更加全面、多元化的服務。在醫保網絡環境中，確保參保者能夠親身體驗到人工智能所帶來的卓越服務品質，進而顯著提升醫保信息數據的收集與處理效率。這一重要舉措不僅有助于優化醫保管理流程，更能推動服務品質的整體提升，為廣大參保者帶來更加便捷、高效的醫保服務體驗。

3.4 建立智能防火墻保障醫保數據安全

醫保管理的智能化在保障醫療費用信息安全方面起著至關重要的作用。若管理不善，極易引發個人信息泄露或被篡改的風險，進而產生一系列嚴重的后果。因此，構建一個既智能又安全的管理機制，成為醫保信息化穩定與安全管理的核心任務。此機制需具備防范外部黑客攻擊的能力，為醫保管理信息系統的穩定運行提供堅實的保障。同時，在缺乏管理人員的情況下，需依賴人工智能高效處理離線信息與模糊數據，以確保網絡空間的秩序與穩定。此外，人工智能憑借其出色的自主學習和創新能力，能夠不斷推動安全技術的發展，以應對日益復雜多變的網絡病毒威脅。這種高度的靈活性和適應性使得醫保系統在面對各種未知風險時能夠迅速作出響應，確保系統在網絡環境中穩定運行。綜上所述，借助人工智能技術的支持，構建醫保管理的智能化屏障，是保障醫保信息化管理系統安全、穩定運行的關鍵所在。

4 結束語

首先，人工智能技術對提升醫保信息系統的運行效率具有顯著作用。傳統的醫保信息系統主要依賴人工操作，不僅效率低，而且容易出錯。而人工智能技術的應用，能夠通過智能分析和處理海量數據，降低人為干預，顯著提高系統運作的效率和準確性。例如，利用機器視覺技術等，可以實現對醫療費用審核及支付信息的快速準確判斷，從而有效節省人力資源，縮短審核時間，降低額外成本。

其次，借助人工智能技術推動醫保管理系統的信息化進步是必然的發展趨勢。隨著醫療制度的深入改革和醫保體制的逐步完善，對醫保信息化管理的需求日益增強。傳統的管理方法已無法滿足當前的需求，而人工智能技術的引入為醫保信息化管理提供了新的解決方案。未來，醫保信息化管理系統將更加注重智能性、自動性和精確度，從而更好地滿足廣大投保人和醫院的需求。

因此，需要持續加大醫保信息管理系統中人工智能技術的投入。一方面，要加強科技研發，不斷優化人工智能在醫保信息管理系統中的應用；另一方面，要加強人力資源建設，培養一支具備醫保信息系統相關技能和人機交互能力的專業隊伍，為醫保信息的智能化發展提供有力支持。

綜上所述，利用人工智能技術推動醫保信息系統的進步已成為主要發展方向。為了適應這一變化，應積極推廣人工智能在醫保信息系統中的應用，以促進中國醫保信息的全面智能化進程。這將有助于提升醫保的信息化水平和質量，進一步推動我國醫療行業的持續健康發展。然而，我們也應認識到，人工智能的應用是一個長期的過程，需要持續投入和創新，才能取得顯著的效果。

主要參考文獻

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［10］楊燕綏，妥宏武. 人工智能在醫保基金監督機制中的創新

［J］. 審計觀察，2017（1）：38-39.

［收稿日期］2024-08-15

［作者簡介］裴婭辛（1986— ），女，河南禹州人，中級經濟師，主要研究方向：醫保管理。