醫院視角下頭孢呋辛鈉粉液雙室袋用于圍手術期患者的經濟學研究

關鍵詞頭孢呋辛；粉液雙室袋；粉針；圍手術期；經濟學；醫保支付方式改革

圍手術期抗菌藥物的應用主要是為了預防手術部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染。頭孢呋辛是圍手術期常用的預防用抗菌藥物之一[1]。考慮到頭孢類藥物的不穩定性，粉液雙室袋包裝應運而生。粉液雙室袋由液腔和粉腔兩部分構成，使用前兩個腔室互不連通，使用時通過外力快速使兩個腔室連成一個整體，使得藥粉、溶劑在軟袋內完全溶解即可供患者輸注。這有效避免了臨床輸液配制過程中的二次污染，使用更為方便、安全[2―3]。注射用頭孢呋辛鈉/氯化鈉注射液（以下簡稱“頭孢呋辛粉液雙室袋”）于2019年在我國獲批上市（國藥準字H20193161），2022年通過國家醫保談判成功進入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》。

隨著我國醫保支付方式改革的推進，截至2023年底，全國384個統籌地區開展了按病組（diagnosisrelatedgroups，DRG）和按病種分值（diagnosisinterventionpacket，DIP）付費[4]。國家實施醫保支付方式改革使得醫院有動力對各項投入要素（包括醫療服務、藥物、耗材等）進行優化配置，選擇“性價比”更高的服務項目，在確保醫療服務質量的前提下，優化費用結構，科學控制成本。

從衛生資源消耗角度來看，圍手術期抗菌藥物的使用主要涉及配液和輸液兩個環節，包含藥物、耗材、藥學服務等多項投入。抗菌藥物粉液雙室袋的使用對于醫療服務質量和成本會帶來哪些影響，目前尚缺乏相關研究。因此，本研究基于醫院視角，評估在DRG/DIP支付方式下，圍手術期患者使用頭孢呋辛粉液雙室袋或注射用頭孢呋辛鈉（以下簡稱“頭孢呋辛粉針”）對醫療機構成本可能造成的影響，從而為醫院優化藥品遴選與采購決策、促進臨床合理用藥和病種費用管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 模型設定

在DRG/DIP支付方式下，構建圍手術期患者使用頭孢呋辛粉液雙室袋和頭孢呋辛粉針的醫院成本收入模型。本研究假設兩種情境，情境1為使用頭孢呋辛粉液雙室袋，情境2為使用頭孢呋辛粉針。兩種情境下的醫院收入均以醫保制定的支付標準為準，因此本研究僅計算兩種情境下的醫院成本，并比較組間的成本差異。考慮到頭孢呋辛粉液雙室袋和頭孢呋辛粉針的藥物成分均為頭孢呋辛鈉，理論上應有相同的臨床效果與安全性。但是，相比于粉針劑型，粉液雙室袋可以減少藥物有效成分的損失[5]和不良事件的發生率[6]，其實際臨床價值可能大于粉針劑型。本研究根據《中國藥物經濟學評價指南2020》[7]的推薦進行保守估計，假設兩種藥物具有相同的臨床效果和安全性，故在此基礎上進行兩種情境的成本分析。本研究分析了兩種情境中存在差異的成本項目，即抗菌藥物用藥療程內的藥品成本、輸液器成本和靜脈用藥調配中心（pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）的人力成本。研究框架如圖1所示。

1.2 成本計算

1.2.1 藥品成本

兩種情境下的藥品成本均基于藥品單價、日均用量和用藥天數計算得到，即藥品成本＝藥品單價×日均用量×用藥天數。

頭孢呋辛粉液雙室袋、頭孢呋辛粉針和氯化鈉注射液的價格來源于2024年藥智網公布的平均中標價格。其中，集采中標品種的單價基于采購量進行加權計算得到加權平均價格，非集采品種的單價為2024年藥智網中的全國平均中標價，本研究假設集采中標和非中標品種各占50%市場份額。根據頭孢呋辛粉液雙室袋說明書規定的用法用量，多數情況下的感染給予每次750mg，每日3次，常用規格為每袋粉體室0.75g、液體室100mL∶0.9g。情境2中頭孢呋辛粉針和氯化鈉注射液按照上述用法用量使用。基于現有文獻，圍手術期抗菌藥物使用平均療程為3.51d[8]，因此本研究假設用藥天數為3.51d。基于上述計算方法得到的情境1和情境2的藥品成本見表1。

1.2.2 輸液器成本

兩種情境下的輸液器成本基于輸液器價格、日均輸液次數和用藥天數計算得到，即輸液器成本＝輸液器價格×日均輸液次數×用藥天數。

咨詢臨床專家得知，頭孢呋辛粉液雙室袋在輸液過程中不會產生不溶性微粒，因此使用普通一次性輸液器即可，而頭孢呋辛粉針可能產生不溶性微粒，因此部分患者會使用精密過濾輸液器進行輸液。本研究中普通一次性輸液器和精密過濾輸液器的單價來源于易聯網2024年中標價格，并假設情境2中使用精密過濾輸液器的比例為52%[9]，日均輸液次數與藥品用法用量保持一致，基于上述計算方法得到的情境1和情境2的輸液器成本見表2。

1.2.3 PIVAS人力成本

PIVAS是醫療機構為患者提供靜脈用藥集中調配專業技術服務的部門。為了防治污染，情境2中頭孢呋辛粉針需要在PIVAS由專人采用一次性配液注射器取少量溶媒注入到安瓿瓶中搖勻溶解，之后再抽取藥液至溶媒中完成配液過程。PIVAS的人力成本基于單組PIVAS人力成本、日均配液次數和用藥天數計算得到，即PIVAS人力成本＝單組PIVAS人力成本×日均配液次數×用藥天數。

根據《靜脈用藥調配中心建設與管理指南（試行）》[10]：PIVAS應當按照規定，配備數量適宜、結構合理的藥學專業技術人員和工勤人員，一般可按照每人每日平均調配70～90袋（瓶）成品輸液的工作量配備，因此本研究假設每人每日平均配液量為80袋。基于2023年中國統計年鑒，2022年城鎮非私營的衛生和社會就業人員及私營的衛生和社會就業人員的平均工資分別為135222元和71060元，兩者取平均值得到我國2022年衛生和社會就業人員的人均工資為103141元，按年法定工作日為250d計算，即平均每人日均工資約為412.56元，平均每組配液的人力成本為5.16元。日均配液次數基于藥品用法用量計算得到，算得日均PIVAS人力成本為15.47元，頭孢呋辛粉針的療程PIVAS人力成本為54.30元。

1.3 分析方法

基于上述藥品成本、輸液器成本和PIVAS人力成本計算得到兩種情境下的總成本，并計算兩種情境下的差值（差值＝情境1總成本－情境2總成本）。如果差值為負，表示使用頭孢呋辛粉液雙室袋能為醫院節約成本；反之，使用頭孢呋辛粉針能為醫院節約成本。

此外，通過情境分析和單因素敏感性分析驗證模型的穩健性。本研究通過情境分析，對頭孢呋辛粉針的單價分別采用集采價格、70%集采產品市場份額加權價格和30%集采產品市場份額加權價格進行分析。通過單因素敏感性分析，分析每個參數的變化對模型結果的影響。其中，對于藥品和輸液器價格，本研究將各企業最高中標價和最低中標價分別進行平均，計算得到參數變動的上下限；頭孢呋辛使用療程的上下限均來源于文獻[8]；由于情境2中PIVAS人力成本和精密過濾輸液器的比例無法直接獲得上下限，故本研究以±10%為變動范圍。

2 結果

2.1 基礎分析結果

圍手術期患者使用頭孢呋辛粉液雙室袋（情境1）和使用頭孢呋辛粉針（情境2）1個療程的總成本分別為314.54元和349.41元，即情境1比情境2人均1個療程可節約34.87元。結果見表3。

2.2 情境分析結果

情境分析結果顯示，當頭孢呋辛粉針單價分別采用集采價格、70%集采產品市場份額加權價格和30%集采產品市場份額加權價格時，情境1和情境2的總成本差值均為負值，即情境1均比情境2節約成本。結果見表4。

2.3 單因素敏感性分析結果

調整各個參數后，單因素敏感性分析結果如表5所示。結果顯示，頭孢呋辛使用療程和精密過濾輸液器價格對結果的影響較大。各個參數在其上下限范圍內變動時，情境1相比于情境2均可節約成本，表明本研究結果較為穩健。

3 討論

本研究基于醫院視角，評估在DRG/DIP支付方式下，圍手術期患者使用頭孢呋辛粉液雙室袋和頭孢呋辛粉針對醫療機構成本和收入可能造成的影響。研究發現，在DRG/DIP支付方式下，相比于使用頭孢呋辛粉針，使用頭孢呋辛粉液雙室袋時醫院可節約成本34.87元。因此，建議醫院在確保醫療質量的前提下，為圍手術期患者選擇性價比更高的頭孢呋辛粉液雙室袋，這將有助于節約藥品費用，進一步優化衛生資源配置和病種費用管理。

基于北京市20家三級公立醫院的研究結果顯示，DRG改革后藥占比顯著降低，但耗材費用占比持續上升，試點醫院的例均藥占比從2009年的38%下降為2018年的19%，耗材費用占比從2012年的31%上升到2018年的41%[11]。因此，醫院不僅需要關注藥品費用，同時也需要關注耗材的使用，從而進一步提高醫院的醫療質量和運營效益。頭孢呋辛粉液雙室袋的使用不僅可以減少一次性配制耗材的使用，降低耗材費用，還可在一定程度上節約PIVAS人力成本，從而節約整體醫療費用。

靜脈注射用藥的現配現用在臨床實際用藥中非常重要，理想情況下所有輸液都應做到現配現用，避免污染。尤其對于穩定性較差的抗菌藥物注射制劑，樣品配制時間越長，溶液中雜質越多，不良反應也隨之增多，且原型藥物若發生聚合可導致藥物抗菌活性降低[12]。傳統粉針需要在PIVAS中預先配好再配送至臨床科室，這種配液方式無法保證抗菌藥物注射制劑的穩定性和有效性，而粉液雙室袋可減少約75%的配制時間[5]，且無須從PIVAS配送至臨床科室，可避免配制與配送時間過長帶來的藥物有效濃度降低和不良反應增多的情況。粉液雙室袋的時效性優勢使其特別適用于應急救護、搶險救災、軍事戰爭、偏僻農村等特殊條件及無配藥室環境下的操作，能有效地縮短護理時間，提高用藥安全性。

國家藥品不良反應監測系統數據庫中的統計數據顯示，2008－2013年頭孢呋辛粉針的嚴重不良反應例數占所有不良反應例數的平均百分比為4.1%[13]。而粉液雙室袋的質量標準高于傳統粉針，有助于降低頭孢呋辛的不良反應發生率。

粉液雙室袋在其他成本方面仍然存在潛在獲益，由于難以定量測量，因此本研究未納入分析。這些潛在獲益主要包括——（1）減少不良事件的處理成本：粉液雙室袋為密閉式配藥，能避免藥物被空氣污染，減少不溶性微粒產生等，進而有助于避免由不溶性微粒帶來的毛細血管栓塞、肉芽組織生長等嚴重不良事件的發生，從而減少不良反應處理成本[6]。（2）減少有效成分損失帶來的處理成本：現配現用的粉液雙室袋可避免配制時間過長帶來的藥物有效濃度降低的情況。傳統粉針配液的殘留率可達4%[5]，而粉液雙室袋不產生配藥殘留，可以實現精準給藥。（3）減少護士針刺傷的治療成本：粉液雙室袋有助于減少醫護人員在配制過程中高致敏性藥物與針刺傷對醫護人員造成的潛在危害。（4）減少配制操作失誤帶來的成本：粉液雙室袋可以降低操作失誤帶來的藥品錯配等意外情況的發生率，使臨床配藥操作更為簡化和準確[2]，減少了配制失誤帶來的成本。（5）減少醫院的儲存和清運成本：相比傳統配液輸液，粉液雙室袋由于減少了玻璃瓶和一次性配液注射針頭等醫療廢物，有助于減少一次性配制耗材的使用量。此外，粉液雙室袋可以降低藥品儲運成本及醫療垃圾的處理成本，包括節約25%的庫房空間以及50%左右的醫療垃圾清運費用等[6]。

本研究也有一些局限性。第一，普通一次性輸液器和精密過濾輸液器的使用比例來源于石家莊市44家醫院的調查結果，與實際的使用比例可能存在差異。第二，頭孢呋辛粉針的平均價格基于集采中標價格和非集采中標價格平均得到，但由于本研究未獲取集采產品和非集采產品的市場份額占比，因此該結果應用于全國市場的平均價格可能存在偏倚。第三，本研究中PIVAS人力成本僅為粗略估計，可能和實際情況存在差異。

綜上所述，在醫院實行DRG/DIP支付方式的背景下，相比于使用頭孢呋辛粉針，圍手術期患者使用頭孢呋辛粉液雙室袋可以在保障醫療服務質量和效率的前提下，節約醫療成本。