不同時機行顯微夾閉手術在高分級aSAH患者中的應用效果比較

摘 要：目的：比較不同時機行顯微夾閉手術在高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）患者中的應用效果。方法：選取我院2020年10月—2023年10月期間收治的80例高分級aSAH患者資料，根據顯微夾閉手術時機分為早期組（發病1d內，22例）、常規組（發病1—3d內，34例）、延遲組（發病3d后，24例），比較三組圍術期指標及近期預后（改良RANKIN量表（mRS））。所有患者根據預后分為良好組（mRS≤2分）和不良組（mRS＞2分），比較兩組一般資料并使用Logistic回歸分析預后影響因素。結果：三組手術時間、術中出血量、術后并發癥總發生率無明顯差異（P＞0.05）；院內死亡8例，三組院內死亡率無明顯差異（P＞0.05），術后6個月三組mRS評分存在差異（P＜0.05）；72例出院時存活患者隨訪終止時給根據mRS評分歸為良好組45例，不良組27例，兩組年齡、Hunt-Hess分級、手術時機、腦積水存在明顯差異（P＜0.05）；發病1d內手術、腦積水、Hunt-Hess分級Ⅴ級是顯微夾閉手術治療高分級aSAH患者預后的影響因素（P＜0.05），其中發病1d內手術是患者預后的保護因素，腦積水、Hunt-Hess分級Ⅴ級是危險因素。結論：高分級aSAH患者盡早行顯微夾閉手術有助于降低術后并發癥風險，發病1d內手術是患者近期預后的保護因素。

關鍵詞：顯微夾閉手術；高分級動脈瘤性蛛網膜下腔出血；手術時機；預后；Logistic回歸分析

中圖分類號：R616" 文獻標識碼：A" 文章編號：1673-260X（2025）01-0070-04

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aSAH）是臨床常見腦血管危重癥，死亡率極高，嚴重威脅生命安全。顯微夾閉手術是治療aSAH常用手段，通過開顱手術利用顯微外科技術定向夾閉動脈瘤血管分支，有效防治動脈瘤破裂導致腦出血，從而挽救患者生命[1]。既往報道多認為盡早接受手術治療可使aSAH患者獲益。但此類研究對象以低中級別aSAH為主體，對高級別aSAH患者手術時機選取參考價值有限。aSAH患者隨分級提高其顱內動脈瘤破碎風險提升，高級別aSAH占破裂動脈瘤的20%～30%，死亡率高達30%～60%，是臨床救治重點人群[2]。相較于低級別aSAH患者，高級別aSAH患者存在腦水腫、動脈瘤顯露困難以及術中再出血風險高的特點，臨床治療態度相對保守，手術時機選擇多依靠醫生既往經驗，缺乏統一意見。為提高高級別aSAH患者治療質量，有必要研究顯微夾閉手術的最佳時機[3]。本研究回顧性分析我院收治的80例高級別aSAH患者資料，通過不同手術時機患者手術情況對比及不同預后患者回歸分析，為高級別aSAH患者顯微夾閉手術治療時機的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取赤峰學院附屬醫院2020年10月—2023年10月期間治的80例高分級aSAH患者資料。納入標準：（1）符合aSAH診斷標準[4]，且經影像學證實；（2）Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級；（3）接受顯微夾閉手術治療；（4）年齡40～80歲，性別不限；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）明確由其他原因導致的蛛網膜下腔出血；（2）Hunt-Hess分級≤Ⅲ級；（3）使用其他方法治療；（4）合并其他嚴重腦血管疾病、其他重要臟器器質性病變；（5）隨訪失訪。根據顯微夾閉手術時機分為早期組（22例）、常規組（34例）、延遲組（24例）。3組一般資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

1.2 治療方法

所有患者均接受顯微夾閉手術治療，其中早期組在發病1d內手術，常規組在發病1—3d內手術，延遲組在發病3d后手術。手術操作：氣管插管全身麻醉，結合術前影像學結果定位動脈瘤位置，顯微鏡下選擇翼點側裂入路開顱，常規處理蝶骨嵴、釋放腦脊液等操作，解剖頸動脈池等周圍解剖學結構，暴露動脈瘤頸和載瘤動脈，鈍性分離載瘤動脈并選擇合適動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，常規縫合腦膜，根據腦水腫情況聯合去骨瓣減壓，術畢。

1.3 觀察指標

比較三組圍術期指標及近期預后。圍術期指標包括手術時間、術中出血量、術后并發癥、院內生存情況。近期預后根據術后6個月時改良RANKIN量表（mRS）評分判斷，該量表將患者身體狀況分為7個等級對應0—6分，其中0分為健康，6分為死亡，通常以0—2分判定為預后良好，3—6分為預后不良[5]。本研究中隨訪終點為術后6個月或患者死亡，所有患者根據預后分為良好組（mRS≤2分）和不良組（mRS＞2分），比較兩組一般資料并使用Logistic回歸分析預后影響因素。

1.4 統計學方法

年齡、手術時間等計量資料用（x±s）表示，3組間進行單因素方差分析，2組間比較用t檢驗，性別、基礎病等計數資料用（%）表示，進行χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。以近期預后為因變量，差異單因素為自變量進行Logistic回歸分析，探究接受顯微夾閉手術治療高分級aSAH患者近期預后影響因素。

2 結果

2.1 不同手術時機患者圍術期指標比較

三組手術時間、術中出血量、術后并發癥總發生率無明顯差異（P＞0.05），其中早期組術后并發癥總發生率低于延遲組（P＜0.05），早期組與常規組組間比較無明顯差異（P＞0.05）；院內死亡8例，三組院內死亡率無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.2 不同手術時機患者近期預后比較

出院時存活患者術后6個月內無病例隨訪丟失。術后6個月時三組mRS評分存在差異（P＜0.05），早期組mRS評分低于常規組及延遲組（P＜0.05），常規組與延遲組組間比較無明顯差異（P＞0.05），見表3。

2.3 不同預后患者單因素比較

72例出院時存活患者隨訪終止時給根據mRS評分歸為良好組45例，不良組27例，兩組年齡、Hunt-Hess分級、手術時機、腦積水存在明顯差異（P＜0.05），見表4。

2.4 近期預后影響因素分析

以近期預后為因變量（良好組賦值0，不良組賦值1），年齡（原值輸入不賦值）、Hunt-Hess分級（Ⅳ級賦值0，Ⅴ級賦值1）、手術時機（發病3d后賦值0，發病1d內/發病1—3d內分別賦值1）、腦積水（“否”賦值0，“是”賦值1）自變量進行Logistic回歸分析。結果顯示：發病1d內手術、腦積水、Hunt-Hess分級Ⅴ級是顯微夾閉手術治療高分級aSAH患者預后的影響因素（P＜0.05），其中發病1d內手術是患者預后不良的保護因素，腦積水、Hunt-Hess分級Ⅴ級是危險因素，見表5。

3 討論

aSAH患者隨時面臨動脈瘤破裂引發腦出血的可能，通常認為盡早采取措施避免動脈瘤破裂有助于降低不良預后風險。但對于病情更復雜更危急的高級別aSAH患者來說，手術時機的選擇則需要考慮多種因素。目前對于高級別aSAH手術時機選擇存在諸多看法，對其進行研究增加理論依據很有必要。Ohbuchi等[6]研究認為aSAH手術治療應在發病后13h內完成，對于高級別aSAH患者來說管理破裂的顱內動脈瘤結合手術治療，可較好控制顱內壓，有利于獲得良好預后。而Santos等[7]認為aSAH患者血管痙攣期行手術可能提升腦梗死風險，延遲手術可能有助于患者獲益。本研究中手術時機分為發病1d內、發病1—3d內、發病3d后，比較三組圍術期指標及預后，雖然結果中三組圍術期指標無明顯差異，但從患者術后并發癥組內數據比較來看，延遲手術治療可能增加術后并發癥風險。分析原因如下：

顯微夾閉手術是治療aSAH常見術式，在開放術野下精準分離載瘤動脈并夾閉動脈瘤頸，清除血腫，有效降低顱內壓，解除腦組織壓迫。但由于患者發病后即可發生功能改變，隨病程延長其自動調節系統損害趨于嚴重，可繼發多種腦損傷。盡早進行顯微夾閉手術治療可盡快解除患者腦組織機械壓迫，避免凝血—纖溶系統功能紊亂引發的炎癥反應加重腦損傷；而且盡早進行手術治療，有助保證后續擴容、升壓等綜合治療效果，使患者獲益[8]。

本研究根據患者近期預后分組比較發現，不同預后患者年齡、Hunt-Hess分級、手術時機、腦積水存在明顯差異，經Logistic回歸分析驗證，其中發病1d內手術、腦積水、Hunt-Hess分級Ⅴ級是顯微夾閉手術治療高分級aSAH患者預后的影響因素（P＜0.05）。以下具體分析：上文提到早期手術有助于降低術后并發癥風險，隨術后時間延長其影響會表現愈發明顯，術后6個月時可見發病1d內手術的患者能獲得較為滿意健康狀態，其效果不僅較發病3d后手術患者更佳，而且優于術后1—3d內手術患者，考慮與盡早阻斷腦損傷來源，減少炎癥因子、細胞毒性等造成的神經損傷相關，再次提醒在允許情況下盡早手術的必要性[9]。腦積水是aSAH患者常見并發癥，其主要是由于積血壓迫誘發局部神經炎癥反應，造成血腦屏障損傷所致。并發腦積水的患者即使行腦室外引流術仍可能存在腦脊液分流依賴、慢性腦積水等不良事件風險，從長期來看可嚴重影響日常生活能力[10]。Hunt-Hess分級是臨床評估aSAH病情程度的指標，風險更高的患者其腦損傷更嚴重，因此預后更差。

綜上所述，高分級aSAH患者發病后盡早接受顯微夾閉手術治療有助于降低并發癥風險，保證良好預后，臨床應重點關注Hunt-Hess分級更高、存在腦積水及手術時間延遲患者的術后疾病管理。

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參考文獻：

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〔6〕Ohbuchi H， Kasuya H， Hagiwara S， Kanazawa R， Yokosako S， Arai N， Takahashi Y， Chernov M， Kubota Y. Appropriate treatment within 13 hours after onset may improve outcome in patients with high-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J]. Clin Neurol Neurosurg， 2023， 230：107776.

〔7〕Santos AN， Nii-Amon-Kotei DN， Dinger TF， et al. Impact of Treatment Timing on the Risk of Cerebral Infarction in Patients with Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J]. World Neurosurg. 2022 Dec;168：e97-e109.

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