血壓變異性與伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的關系

Relationship Between Blood Pressure Variability and Heart Failure in UAP Patients with High Blood Pressure

ZHANG Ning， MIAO Dandan， JIN Yu， CHAI Jianwen

Zhengzhou People′s Hospital， Zhengzhou 450000， Henan， China

Corresponding Author "CHAI Jianwen， E-mail： 306928233@qq.com

Keywords""high blood pressure; blood pressure variability; unstable angina pectoris; heart failure

摘要""目的：探究血壓變異性（BPV）與伴高血壓的不穩定型心絞痛（UAP）病人并發心力衰竭的臨床關系。方法：選取本院2020年1月—2022年1月收治的伴高血壓的UAP病人和不伴高血壓的UAP病人各107例分別納入觀察組和UAP組，另招募107名健康志愿者作為對照組。采用動態血壓監測儀記錄并比較3組受試者BPV相關指標，即白天、夜間和24 h收縮壓變異性（SSD）及舒張壓變異性（DSD）。隨訪1年，統計觀察組和UAP組心力衰竭發生率。根據是否發生心力衰竭將觀察組分為發生組與未發生組，比較兩組一般資料和BPV；采用Logistic回歸分析探討觀察組病人發生心力衰竭的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線評估BPV相關指標單獨與聯合對觀察組病人并發心力衰竭的預測價值。結果：觀察組白天收縮壓變異性（dSSD）、白天舒張壓變異性（dDSD）、夜間收縮壓變異性（nSSD）、夜間舒張壓變異性（nDSD）、24 h收縮壓變異性（24 h SSD）、24 h舒張壓變異性（24 h DSD）高于UAP組和對照組（P＜0.05），UAP組dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組心力衰竭發生率高于UAP組（P＜0.05）；Gensini評分、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD均是伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的影響因素（OR值分別為2.779，3.522，5.697，3.804，3.274，3.483，4.284，P均＜0.05）；BPV相關指標dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD聯合預測伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的靈敏度均高于單獨預測（P＜0.01），ROC曲線下面積（AUC）均高于單獨預測（P＜0.05），特異度均與單獨預測差異無統計學意義（P＞0.05）。結論：BPV是伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的影響因素，dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD聯合預測伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的效能高于單獨預測。

關鍵詞""高血壓；血壓變異性；不穩定型心絞痛；心力衰竭

doi：10.12102/j.issn.1672-1349.2025.04.018

不穩定型心絞痛（UAP）是在冠狀動脈粥樣硬化基礎上出現斑塊破裂，產生血栓阻塞冠狀動脈導致心肌缺血所引起的冠狀動脈綜合征，是冠心病的常見表現類型之一^［1］。臨床治療UAP的方法有藥物治療和經皮冠狀動脈介入治療（PCI）等，但經治療后仍有10%～30%的UAP病人并發心力衰竭^［2］。高血壓是冠狀動脈病變的獨立危險因素，長期高血壓可加重病人冠狀動脈粥樣硬化程度，增加不良心血管事件的發生風險^［3］。血壓變異性（BPV）表示血壓在一定時間內的波動程度及晝夜節律特點，是反映心血管系統功能指標的獨立因子，同時也是預測心血管事件的因素，BPV升高提示心血管事件風險增加^［4］。近年來，研究表明，BPV與冠心病、高血壓、腦血管病、腎臟疾病的嚴重程度呈正相關，是心血管事件的預測因子，對預測心血管事件風險和靶器官損傷有重要的臨床指導意義^［5-8］。但其是否與伴高血壓的UAP病人發生心力衰竭相關目前尚不完全明確。本研究擬分析伴高血壓的UAP病人BPV與并發心力衰竭的臨床關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

樣本量的計算公式為：n＝Z²_1-α/2P（1－P）/d²。其中α＝0.05，Z_1-α/2＝1.96，P為預期發病率取0.5，d為容許誤差取0.1，脫落率設為10%，故納入107例。選取本院2020年1月—2022年1月收治的伴高血壓的UAP病人和不伴高血壓的UAP病人各107例分別納入觀察組和UAP組，另招募107名健康志愿者作為對照組。觀察組，男70例，女37例；年齡45～78（62.29±9.22）歲，其中年齡≥60歲者79例；體質指數（BMI）20.6～29.9（24.77±3.98）kg/m²；高血壓病程0.7～11.6（5.22±0.94）年；Gensini評分30～89（65.21±10.85）分；糖尿病史33例；高脂血癥史49例；吸煙史36例。UAP組，男73例，女34例；年齡41～76（64.13±10.38）歲，其中年齡≥60歲者76例；BMI 19.5～30.6（25.06±4.11）kg/m²；Gensini評分22～56（45.18±8.06）分；糖尿病史29例；高脂血癥史44例；吸煙史40例。對照組，男71名，女36名；年齡43～77（62.95±10.51）歲，其中年齡≥60歲者75名；BMI 18.0～24.9（21.42±2.40）kg/m²。本研究經我院倫理委員會審批，符合《赫爾辛基宣言》。

納入標準：1）觀察組和UAP組均符合《急性冠脈綜合征急診快速診治指南（2019）》^［9］中UAP診斷標準，并結合冠狀動脈造影確診UAP；2）觀察組有高血壓病史；3）對照組均為健康體檢人群；4）受試者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：1）已并發心力衰竭者；2）變異型心絞痛或風濕性心臟病、瓣膜性心臟病、先天性心臟病等其他類型心臟病；3）繼發性高血壓或肝、腎功能不全者；4）嚴重出血傾向或凝血功能障礙；5）合并惡性腫瘤或其他嚴重疾病者；6）合并嚴重主動脈瓣狹窄等可能引起心力衰竭的疾病者。剔除標準：1）轉院、失訪者；2）診療依從性差者。

1.2 方法

所有病人入院后根據病情程度給予常規降壓、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、抗血小板聚集等規范治療，心絞痛發作時舌下含服硝酸甘油，冠狀動脈主支狹窄≥75%者，行PCI。所有病人均在入院后24 h內由專業的醫護人員采用MOBIL-O-GRAPH動態血壓監護儀（德國MOBIL）行24 h動態血壓監測，監測時間為07：00至次日07：00，08：30～22：30每隔20 min測量1次，22：30至次日08：30每隔30 min測量1次，有效監測次數不小于應測次數的90%。收縮壓以70～260 mmHg作為參照標準，舒張壓以40～150 mmHg作為參照標準，脈壓選取20～150 mmHg。系統自動生成監測數據，然后計算并記錄BVP相關指標，包括白天收縮壓變異性（dSSD）、白天舒張壓變異性（dDSD）、夜間收縮壓變異性（nSSD）、夜間舒張壓變異性（nDSD）、24 h收縮壓變異性（24 h SSD）、24 h舒張壓變異性（24 h DSD）。

隨訪觀察組病人并發心力衰竭的影響因素。隨訪方式：通過門診復查、電話查詢、病歷查詢等方式隨訪1年。心力衰竭診斷標準參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》^［10］：1）有呼吸困難、乏力、下肢水腫等臨床癥狀；2）存在心率快、肺濕羅音、心臟擴大等體征；3）B型利鈉肽（BNP）＞35 ng/L或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）＞125 ng/L；4）存在結構性心臟病，如左房擴大、左室肥厚、舒張功能不全等。觀察組并發心力衰竭的影響因素分析：總結可能影響病人并發心力衰竭的因素，包括性別、年齡、BMI、高血壓病程、Gensini評分、并發癥、吸煙史、BVP相關指標等，分析其與并發心力衰竭的關系。

1.3 觀察指標

1）比較3組BPV相關指標，即dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD和24 h DSD；2）統計伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的發生率；3）比較伴高血壓的UAP病人發生心力衰竭者與未發生者BPV相關指標；4）探討伴高血壓的UAP病人發生心力衰竭的影響因素；5）分析BPV相關指標單獨與聯合對伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的預測價值。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。定量資料經Shapiro-Wilk檢驗均符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析和SNK-q檢驗，兩樣本差異采用t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）描述，采用χ²檢驗；采用Logistic回歸分析探討伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的影響因素，以方差膨脹因子（VIF）判斷自變量間是否存在共線性；繪制受試者工作特征（ROC）曲線，用曲線下面積（AUC）評價BPV相關指標預測伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的效能。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組受試者一般資料比較

觀察組中有4例失訪，UAP組中有1例診療依從性差、5例失訪均剔除本研究。觀察組、UAP組和對照組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組、UAP組BMI高于對照組（P＜0.05）。觀察組Gensini評分高于UAP組（P＜0.05），兩組BMI、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

2.2 3組受試者BPV相關指標比較

觀察組dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD高于UAP組和對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），UAP組dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

2.3 BPV相關指標與伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的關系

觀察組、UAP組心力衰竭發生率分別為26.21%（27/103）和13.86%（14/101），與UAP組比較，觀察組心力衰竭發生率升高（χ²＝4.845，P＝0.028）。將觀察組根據是否發生心力衰竭分為發生組（27例）和未發生組（76例）。發生組與未發生組性別、年齡、BMI、是否有糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史差異均無統計學意義（P＞0.05）。發生組高血壓病程長于未發生組（P＜0.05），Gensini評分、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD高于未發生組（P＜0.05）。詳見表3。

2.4 伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的影響因素

將單因素分析結果中P＜0.05的因素作為自變量并賦值（高血壓病程：自測值；Gensini評分：自測值；dSSD：自測值；dDSD：自測值；nSSD：自測值；nDSD：自測值；24 h SSD：自測值；24 h DSD：自測值），將是否發生心力衰竭作為因變量并賦值（發生＝1，未發生＝0）。多重共線性檢驗結果提示，高血壓病程與BPV有顯著的多重共線性（VIF＞10），故剔除。經Logistic多因素回歸分析可知，Gensini評分、dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD均是伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的影響因素（OR值分別為2.779，3.522，5.697，3.804，3.274，3.483，4.284，P均＜0.05）。詳見表4。

2.5 BPV相關指標單獨與聯合對伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的預測價值

BPV相關指標dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD聯合預測伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的靈敏度均高于單獨預測（χ²值分別為17.122，15.429，13.814，17.122，17.122，15.429，P均＜0.001），AUC均高于單獨預測（Z值分別為4.242，4.390，3.532，3.713，3.752，4.117，P均＜0.05），特異度均與單獨預測差異無統計學意義（χ²值分別為1.281，0.186，0.186，1.281，0.793，0.431，P均＞0.05）。詳見圖1、表5。

3 討論

血管腔進行性狹窄、斑塊破裂、血栓形成以及血小板聚集等均是導致UAP發生的重要原因，臨床多采取β受體阻滯劑、低分子肝素、硝酸酯類、抗血小板聚集等藥物治療^［11］，以減少心絞痛的發作頻率，穩定病情發展，但仍存在部分病人在治療后并發心力衰竭等不良事件，影響治療效果。高血壓是冠心病的獨立危險因素，據統計我國約有71.8%的冠心病病人合并高血壓，且伴高血壓的UAP病人的心血管事件發生率明顯升高^［12］，因此，探討BPV與伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的臨床關系對改善其預后有重要意義。

本研究中，觀察組病人心力衰竭發生率為26.21%，高于既往王丹^［13］報道的24.0%，低于朱志堅等^［14］報道的32.5%，可知伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的發生率在不同研究中有差異，可能與遺傳因素有關，但均可證實伴高血壓的UAP病人存在并發心力衰竭的風險。與UAP組比較，觀察組心力衰竭發生率升高，提示伴高血壓可增加UAP病人心力衰竭的發生率。BPV是反映血壓自發性波動的指標，通常采用特定時間段血壓的標準差或變異系數表示，血壓變異系數反映了血壓隨內穩態與外界環境而變化的程度^［15］。血壓正常的晝夜節律能夠良好的適應機體活動變化，可以對心、腦、腎等重要臟器起到有效的保護作用。BPV增大會加重對靶器官的損害，進而引起心血管功能減退及其相關疾病病情惡化^［16］。既往研究顯示，BPV對心血管事件的發生具有較好的預測價值^［17］。本研究中，觀察組病人BPV相關指標dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD高于對照組，且發生心力衰竭病人均更高，并證實dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD均是伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的影響因素，提示dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD越高，伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的風險越高。Kaze 等^［18］報道顯示，BPV與2型糖尿病病人的心力衰竭風險增加有關。BPV較大會增加血管壁承受的剪切力，導致血管內皮細胞損傷，血流阻力增大，加速動脈狹窄形成。根據本研究結果及上述既往研究可知，BPV對伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的風險可能有預測作用。本研究ROC曲線結果顯示，dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD對伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的風險有預測作用，且dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD聯合預測并發心力衰竭的預測效能高于單獨預測，聯合應用可減少誤測，提高預測效能。

本研究還發現，Gensini評分是伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的影響因素，與既往相關報道^［19］結果一致。Gensini評分在臨床中廣泛用于評估心血管疾病病人冠狀動脈狹窄的嚴重程度，其評分越高提示冠狀動脈病變越嚴重。Charach等^［20］研究顯示，Gensini評分對于評估UAP病人的嚴重程度及其并發心力衰竭的風險有一定價值。但由于Gensini評分僅代表入院時病人的病情，預測并發心力衰竭風險時受治療效果干擾，故未對其進行ROC分析。在臨床實踐中應針對伴高血壓的UAP病人加強管理，積極控制上述危險因素，以降低并發心力衰竭的風險，避免對病人的預后帶來不良影響。

綜上所述，并發心力衰竭的伴高血壓的UAP病人BPV升高，BPV相關指標是伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的影響因素。dSSD、dDSD、nSSD、nDSD、24 h SSD、24 h DSD聯合預測伴高血壓的UAP病人并發心力衰竭的效能高于單獨預測，建議加強對伴高血壓的UAP病人BPV的監控，以降低病人心力衰竭的發生率，改善預后。

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（收稿日期：2023-04-14）

（本文編輯"王麗）