全膝關節置換術患者采用右美托咪定復合羅哌卡因連續股神經阻滯的效果分析

【摘要】目的 探討行全膝關節置換術（TKA）患者在實施羅哌卡因連續股神經阻滯的基礎上，加用右美托咪定的麻醉方案，對其疼痛程度、炎癥因子及應激反應指標的影響，以評估其臨床應用價值。方法 回顧性分析2021年3月至2024年3月于鎮江市第一人民醫院進行診治的71例行TKA患者的臨床資料，根據麻醉方式將其分為單用組（35例，接受羅哌卡因連續股神經阻滯）和聯合組（36例，接受右美托咪定復合羅哌卡因連續股神經阻滯）。兩組患者均觀察至出院。比較兩組患者圍術期指標與住院期間不良反應發生情況，術后12、24、48 h靜息、運動狀態下疼痛程度，以及術前與術后24 h炎癥因子與應激反應指標。結果 聯合組患者術后首次下床時間短于單用組，鎮痛泵按壓次數少于單用組；與術后12 h比，術后24、48 h兩組患者靜息VAS疼痛評分呈先升高后降低趨勢，運動VAS疼痛評分均降低，且聯合組較單用組均更低；與術前比，術后24 h兩組患者血清白細胞介素-6（IL-6），白細胞介素-1β（IL-1β）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平均升高，但聯合組較單用組均更低（均Plt;0.05）；住院期間兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論 與羅哌卡因連續股神經阻滯比，右美托咪定復合羅哌卡因連續股神經阻滯應用于TKA中可減輕術后疼痛程度，降低炎癥反應，同時安全性良好。

【關鍵詞】膝關節骨性關節炎 ; 全膝關節置換術 ; 連續股神經阻滯 ; 右美托咪定 ; 羅哌卡因

【中圖分類號】R687.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.05.0101.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.05.033

全膝關節置換術（TKA）常用于治療嚴重膝關節疾病，術后合適的麻醉鎮痛方式能有效阻斷疼痛信號傳向大腦，提高患者舒適度。目前臨床常用連續股神經阻滯提供術后鎮痛。在連續股神經阻滯中，羅哌卡因可以選擇性地作用于神經細胞膜上的電壓門控鈉離子通道，阻礙其開放，使神經沖動無法傳導，產生局部麻醉效果，但可能出現阻滯不全的情況[1]。右美托咪定通過激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，達到鎮靜、鎮痛的雙重作用，可有效減輕患者術后疼痛[2]。鑒于此，本研究旨在探討TKA患者在實施羅哌卡因連續股神經阻滯的基礎上，聯合應用右美托咪定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析鎮江市第一人民醫院2021年3月至2024年3月收治的行TKA患者的臨床資料71例，根據麻醉方式將其分為單用組和聯合組。單用組（35例）患者中男、女性分別為19、16例；年齡53～85歲，平均（65.45±1.41）歲；BMI 19～31 kg/m2，平均（22.27±0.34）kg/m2；美國麻醉醫師協會（ASA）分級[3]：Ⅱ、Ⅲ級分別為31、4例。聯合組（36例）患者中男、女性分別為19、17例；年齡52～85歲，平均（64.48±1.43）歲；BMI 19～31 kg/m2，平均（22.24±0.36）kg/m2。ASA分級：Ⅱ、Ⅲ級分別為32、4例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標準：⑴膝關節骨性關節炎與《骨關節炎診療指南（2018年版）》[4]中診斷標準相符；⑵經非手術治療無效；⑶初次行TKA，且為單側手術。排除標準：⑴合并惡性腫瘤；⑵合并感染性疾病；⑶合并竇性心動過緩或房室傳導阻滯；⑷長期服用止痛藥物。本研究經鎮江市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 手術方法 兩組患者入室后開放靜脈通路，以病人監護儀（通用電氣醫療集團芬蘭公司，型號：S/5 Compact）監測生命體征。靜脈輸注乳酸鈉林格注射液（山東威高藥業股份有限公司，國藥準字H20044239，規格：500 mL）300～500 mL。靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL∶10 mg）、丙泊酚乳狀注射液（江蘇盈科生物制藥有限公司，國藥準字H20223914，規格：20 mL∶0.2 g）、枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：2 mL∶100 μg]、羅庫溴銨注射液（廣東星昊藥業有限公司，國藥準字H20213778，規格：5 mL∶50 mg）進行麻醉誘導，劑量分別為0.05 mg/kg體質量、1.5～2.0 mg/kg體質量、0.5 μg/kg體質量、1.0 mg/kg體質量；氣管插管后，靜脈泵注注射用鹽酸瑞芬太尼[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143314，規格：1 mg/支]0.5～1.0 g/（kg·h）復合4.0～6.0 mg/（kg·h）丙泊酚維持麻醉。

術畢后，超聲引導下于大腿外側進針進行患側股神經穿刺，由超聲束掃描平面向頭側與皮膚成30°～45°進針，回抽無血后，給予單用組患者0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20163208，規格：10 mL∶75 mg），初始劑量為20 mL，自控藥量為2 mL/次，時間鎖定為15 min；聯合組患者接受20 mL的0.375%羅哌卡因與1.0 μg/kg體質量鹽酸右美托咪定注射液（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20183220，規格：1 mL∶0.1 mg]混合溶液。兩組患者注射完成后撤出針芯，頭側置管3～5 cm，埋管5 cm，于導管中安裝鎮痛泵，持續鎮痛48 h，密切觀察患者生命體征，兩組患者均觀察至出院。

1.3 觀察指標 ⑴圍術期指標。統計兩組患者麻醉、手術、住院及術后首次下床時間與鎮痛泵按壓次數。⑵靜息、運動狀態下疼痛程度。采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分（總分10分）[5]于術后12、24及48 h評估兩組患者疼痛程度，評分與疼痛程度成正比。⑶炎癥因子與應激反應指標。于術前及術后24 h對兩組患者進行血樣采集，各5 mL，離心（10 min，3 000 r/min）后，取上層血清，檢測血清白介細胞素-6（IL-6），白細胞介素-1β（IL-1β）、腎上腺素（E）及去甲腎上腺素（NE）水平，以酶聯免疫吸附法為檢測方法。⑷不良反應。統計住院期間兩組患者不良反應（惡心嘔吐、低血壓、下肢麻木及呼吸抑制）發生情況。各項不良反應發生率之和為不良反應總發生率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計學軟件分析數據，計量資料經S-W法檢驗符合正態分布且方差齊，以（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，手術前后不同時間點間比較采用配對t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗。 Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較 與單用組比，聯合組患者術后首次下床時間更短，鎮痛泵按壓次數更少，差異均有統計學意義（均Plt;0.05）；但組間麻醉、手術及住院時間經比較，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.2 兩組患者靜息、運動狀態下疼痛程度比較 術后12、48 h兩組患者靜息VAS疼痛評分較術后12 h呈先升高后降低趨勢，運動VAS疼痛評分較術后12 h均降低，且聯合組均較單用組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組患者炎癥因子與應激反應指標比較 術后24 h兩組患者血清IL-6、 IL-1β、 E、 NE水平較術前均升高，但聯合組均較單用組更低，差異均有統計學意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者不良反應總發生率比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

TKA中常采用連續股神經阻滯作為麻醉手段，可有效阻斷手術區域的疼痛信號傳導，減少術中的疼痛刺激，同時操作過程相對安全。羅哌卡因可阻斷鈉離子通道，抑制神經沖動傳導，以產生麻醉作用，但部分患者可能因個體差異，致使鎮痛效果不理想，因此有必要探索其他用藥方式[6]。

右美托咪定能夠作用于α2-腎上腺素能神經突觸前受體，抑制周圍傳入傷害感受器的去甲腎上腺素的釋放，從而發揮鎮痛作用，還可以通過抑制神經纖維的信號傳導，并調節內源性腦啡肽、強啡肽樣物質的釋放，產生鎮痛效果；另外，還可以通過激活腦干藍斑核內的α2-腎上腺素受體，產生鎮靜效果，可使患者進入自然睡眠狀態，有利于術后恢復[7]。本研究中，與單用組比，聯合組患者鎮痛泵按壓次數更少，術后首次下床時間更短，且并未顯著增加不良反應，這提示對于TKA患者，采用右美托咪定復合羅哌卡因連續股神經阻滯可改善其術后活動能力，鎮痛效果更佳，且安全性良好。右美托咪定通過選擇性激活中樞神經系統的α2-腎上腺素受體，發揮較好的鎮靜、鎮痛作用，與羅哌卡因復合使用可增強鎮痛效能，進而減輕患者術后活動時疼痛程度，使其更愿意盡早下床活動，減少了單一藥物使用時可能出現鎮痛不足的情況，有助于減少鎮痛泵按壓次數，還降低了單一麻醉藥物大劑量使用帶來的風險，安全性良好[8]。

TKA手術創傷較大，會引起局部組織損傷、全身炎癥反應及應激反應，IL-6、IL-1β水平可反映患者炎癥程度，E、NE水平可評估應激程度[9]。本研究中，與術后12 h比，術后24、48 h聯合組患者靜息、運動狀態下VAS疼痛評分均降低且低于單用組；術后24 h兩組患者血清炎癥與應激水平較治療前均升高，但與單用組比，聯合組均更低，這提示TKA患者在實施羅哌卡因連續股神經阻滯的基礎上，聯合應用右美托咪定，能減輕其術后疼痛程度，降低炎癥與應激反應。分析其原因可能為，右美托咪定可減少核因子κB等炎癥信號通路的激活，且對巨噬細胞、T細胞等免疫細胞的活性均具有調節作用，從而減少巨噬細胞釋放炎癥因子，調節T細胞的免疫平衡，抑制炎癥反應；還可穩定血流動力學，降低血壓和心率的波動，從而減少因血流動力學不穩定引起的交感神經興奮，進而降低應激反應[10]。

綜上，與單獨應用羅哌卡因連續股神經阻滯比，TKA患者在實施羅哌卡因連續股神經阻滯的基礎上，加用右美托咪定的麻醉方案有助于患者更好的恢復，鎮痛效果更好，且能減輕其術后疼痛程度、炎癥反應及應激反應，同時有較好的安全性。但本研究中疼痛評價指標主觀性較強，可能對研究結果造成一定干擾，需要在以后的研究中改進，以進一步明確右美托咪定對TKA患者的效果。

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