3D-沉浸式前庭康復治療復發性良性陣發性位置性眩暈復位后殘余癥狀的臨床療效

【摘要】" 目的" 探討3D-沉浸式虛擬現實技術輔助的前庭康復訓練治療復發性良性陣發性位置性眩暈（BPPV）復位后殘余癥狀的治療效果。方法" 選取2022年1月- 2023年1月明確診斷為BPPV并復位成功后仍存在殘余癥狀的既往存在BPPV發病史的原發性BPPV患者92例為研究對象。在組間基線特征匹配的原則下，按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各46例。對照組應用在藥物治療的基礎上采用常規前庭康復訓練；觀察組在藥物治療的基礎上采用3D-沉浸式前庭康復。比較兩組患者治療前后頭暈殘障問卷（dizziness handicap inventory，DHI）評分、治療1個月眼肌前庭誘發肌源性電位（ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP）引出率和6個月后的復發率。結果" 治療前，兩組患者的DHI-T、DHI-P、DHI-E、DHI-F評分比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者DHI-F值均降低，但在治療1月后觀察組患者的DHI-T、DHI-P、DHI-E、DHI-F值均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）。兩組患者治療1個月后oVEMP引出率和治療6個月后的復發率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。結論" 運用沉浸式前庭功能康復訓練系統治療復發性BPPV患者復位后殘余癥狀的效果較傳統前庭康復訓練好。

【關鍵詞】" 3D-沉浸式；前庭康復訓練；復發性；良性陣發性位置性眩暈；殘余癥狀

中圖分類號" R764.3" "文獻標識碼" A" " 文章編號" 1671-0223（2025）05--05

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種常見的內耳疾病，主要特征是突發的、短暫的眩暈發作，通常由頭部突然改變位置引起。BPPV患者常感覺房屋旋轉或自身旋轉的感覺，伴隨著惡心、嘔吐等癥狀，嚴重影響患者的生活質量。BPPV的患病率隨著年齡的增長而增加，60歲以上的患病率約為3.4%，到80歲時，BPPV的累計發病率甚至可達到10.0%[1]。大部分BPPV預后良好，被認為是一種“自愈性疾病”，但其自愈的時間長短數月到數年不等，持續性癥狀不能緩解，對患者的身心健康均可造成嚴重影響，甚至可喪失工作能力。復位治療（canalith repositioning procedure，CRP）是目前公認的治療BPPV安全有效的手段。雖然CRP能夠有效改善BPPV的眩暈癥狀，但仍有約31.0%～60.0%在復位后眼震及眩暈癥狀消失，但仍伴有頭暈、行走不穩、頭重腳輕及漂浮感等癥狀，一般將這種無位置性眩暈及特征性眼震的不平衡感稱為BPPV的殘余癥狀（residual dizziness，RD）。RD可持續數周到數月不等，既往研究認為RD癥狀主要與復位前眩暈的持續時間相關，而與受累半規管、患者的性別以及復位次數以及發作時的眼震強度無關[2]，目前尚無統一的觀點。

目前臨床多采取藥物治療和前庭康復治療BPPV復位后的RD癥狀。部分研究認為[3]，鹽酸倍他司汀等藥物能夠通過增加半規管傳入神經元的活性，調節前庭周圍細胞內Ca+濃度，進而減輕前庭功能不對稱性，改善迷路微循環，緩解內淋巴壓力等機制促進前庭康復，改善患者的生活質量。然而也有學者的研究發現藥物治療對RD癥狀并無緩解，因此，藥物治療在RD的預防和治療的確切性存在爭議性。前庭康復訓練（vestibular rehabilitation，VR）作為另一重要治療手段，已有充分的證據顯示前庭康復治療BPPV復位后RD癥狀臨床有效。傳統的VR治療乏味且依賴于患者的主觀依從性，也難以為患者制定個性化的康復方案。本研究針對臨床BPPV復位后伴發RD的患者實施3D-沉浸式前庭康復治療，并通過臨床對比觀察，探討其臨床療效，為3D-沉浸式前庭康復治療作為新的前庭康復方式治療復發性BPPV復位后RD癥狀提供科學依據。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

選取2022年1月- 2023年1月甘肅省某省級綜合醫院收治的BPPV患者92例為研究對象。納入標準：①符合《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南》（2017）中 BPPV 診斷標準[4]，所有患者均采用SRM-IV眩暈綜合診療系統復位治療且復位成功，連續2周及以上未出現眩暈發作及眼震現象。②復位成功后患者再次出現與《良性陣發性位置性眩暈診斷和治療指南》（2017）中BPPV診斷標準相符合的類似癥狀。排除標準：①其他內耳前庭疾病所致眩暈者；②伴有其他中樞性前庭神經系統疾病者；③依從性差或不能耐受3D沉浸式VR治療者。在組間性別、年齡、BPPV復發次數、oVEMP引出率等基線特征匹配的原則下，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組46例。兩組患者的基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究獲甘肅省第二人民醫院醫學倫理委員會批準（2023KYXM024）；且患者均知情，并簽署知情同意書。

1.2" 治療方法

1.2.1" 對照組" 在藥物治療（甲磺酸倍他司汀片6mg 劑量：2片/次，3次/日，療程：2周）的基礎上聯合常規前庭康復訓練。在傳統前庭康復訓練中，主要包括以下3項專業練習：①凝視穩定性訓練：該訓練旨在提升患者的眼球穩定性。具體操作為，患者需依次向上、下、左、右以及斜對角方向凝視，每個方向持續15秒，整個訓練過程需重復10次；②平衡能力練習：此項練習旨在強化患者的身體平衡能力。具體步驟包括，首先雙臂展開，雙腳與肩同寬，保持此姿勢穩定20秒，整個過程需重復3次；隨后環抱雙臂，同樣保持姿勢穩定20秒，整個訓練過程亦需重復3次。③一字步練習：分別在亮光和黑暗環境、閉眼時腳跟對腳尖“一字步”行走，2min/次，重復3次。復位成功，位置性眩暈及特征性眼震消失后開始訓練，在進行訓練計劃之前，需先對患者的運動能力及可承受的訓練強度進行全面評估。評估工作將分別在連續7天的訓練結束后以及訓練滿1個月后實施，分別記為初次評估與二次評估，并與干預前的評估進行比較。

1.2.2" 觀察組" 在藥物治療（甲磺酸倍他司汀片6mg 劑量及療程同對照組）的基礎上采用3D-沉浸式前庭康復。3D-沉浸式前庭康復使用舒瑞VR前庭平衡康復訓練儀，首先由臨床醫生對入組患者進行前庭康復基線評估，評估內容如下：

（1）前庭功能損害的情況：①損害性質：毀損性/非毀損性；②損害系統：前庭/視覺/本體覺/眼動；③損害部位：外周/中樞/混合；④損害程度：不完全性/完全性；⑤代償能力：完全性/不完全性/完全喪失；⑥情緒狀態：積極/消極；⑦主觀感覺：對生活的影響程度（輕/中/重）。

（2）原發疾病情況：①單純型：單一疾病；②混合型：一種以上疾病；③合并型：單一疾病為主伴有某些合并癥；④慢性：慢性疾病；⑤進行性：進行性發展。

根據評估內容選擇前庭康復訓練方案。所有患者均為外周性單側不完全損害，均選擇提高VOR增益的外周性康復方案，訓練模塊為外周性康復訓練模塊。按照美國理療協會2016年發布的周圍前庭功能低下康復指南，前庭康復訓練劑量：每天至少20分鐘，持續4周的訓練。前庭康復訓練效果評估時間：1周評價、4周評價。具體方式如下：患者頭戴3D顯示器、手握手柄在固定的檢查室按照提示完成虛擬場景下的各項任務。患者全方位沉浸于虛擬環境中，依據語音指令執行動作，以完成各訓練場景所預設的任務目標，所有場景任務完成后將根據患者的完成度出現相應的分數。復位成功：即位置性眩暈及特征性眼震消失的第2天開始康復訓練，由指定的醫生指導患者佩戴頭部顯示器，以及掌握手柄上各按鍵功能以及使用方法。

兩組患者的頻次均為20min/次，2次/d，連續治療1月。

1.3" 觀察指標

（1）DHI量表：采用眩暈殘障程度評定量表（DHI）對患者生活質量進行全面評估，該量表涵蓋軀體、情感及功能3大維度，總分（DHI-T）為100分。具體而言，軀體性維度總分（DHI-P）為28分，情感性維度總分（DHI-E）為36分，功能性維度總分（DHI-F）同樣為36分。評估時間點設定為入組當日、治療后1周及1個月。

（2）治療1個月后的眼肌前庭誘發肌源性電位（ocular vestibular evoked myogenic potential，oVEMP）引出率。

（3）治療6個月后的復發率。

1.4" 數據分析方法

使用SPSS 22.0統計學軟件分析處理數據，計量資料以“均值±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1" 兩組患者的DHI-T評分比較

治療前，兩組患者的DHI-T評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療1周及1月后，兩組患者DHI-T 值均逐漸降低，但各時點觀察組患者的DHI-T值均顯著低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

2.2" 兩組患者DHI-P評分比較

治療前，兩組患者的DHI-P評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療1周及1月后，兩組患者DHI-P 值均逐漸降低，但各時點觀察組患者的DHI-P值顯著低于對照組，差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表2。

2.3" 兩組患者DHI-E評分比較

治療前，兩組患者的DHI-E評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療1周及1月后，兩組患者DHI-E 值均逐漸降低，在治療1月后觀察組患者的DHI-E值顯著低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

2.4" 兩組患者DHI-F評分比較

治療前，兩組患者的DHI-F評分比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療1周及1月后，兩組患者DHI-F值均逐漸降低，在治療1月后觀察組患者的DHI-F值顯著低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表4。

2.5" 兩組患者治療1個月后oVEMP引出率和6個月后復發率比較

治療后，兩組患者1個月后oVEMP引出率和6個月后復發率比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3" 討論

盡管BPPV被認為是一種良性病變，且通過復位治療后預后良好，但受遺傳因素、性別、心腦血管因素和維生素D缺乏等危險因素影響，BPPV有較高的發病率[5]。Brandt等學者的研究中通過對BPPV患者進行10年的隨訪后發現，接近一半的患者在復位治療耳石完全歸位后再出出現BPPV[6]。BPPV的頻繁發作，給患者的生活質量帶來嚴重的影響。研究認為初發性BPPV與復發性BPPV的發病年齡以及病程，治療過程中的復位次數均無明顯差異，但復發性BPPV患者的再次復發率明顯高于初發性BPPV[7]，且相較于原發性BPPV，復發性BPPV患者因耳石反復脫落，前庭功能多次紊亂，耳石復位后的殘余癥狀更嚴重，持續時間更長。前庭康復訓練被視為緩解BPPV復位后殘余癥狀的一項極為奏效的手段。本研究中，觀察組患者的DHI-T、DHI-P、DHI-E、DHI-F值均明顯低于對照組，對BPPV復位后殘余癥狀的改善明顯優于傳統前庭康復治療，并且兩組的oVEMP引出率以及治療后復發率差異無統計學意義。既往的研究中對沉浸式虛擬現實系統對前庭功能低下患者的臨床療效肯定，采用3D-虛擬現實技術的前庭康復治療方案，不僅有效規避了傳統前庭康復治療過程中存在的單調乏味以及患者依從性不足的問題，同時展現出其安全且高效的顯著優勢[8]。但BPPV復位后伴有殘余癥狀的患者往往表現為視頻眼震視圖、頭脈沖等前庭功能檢查結果正常。目前殘余癥狀的病因尚不明確，學者們認為殘余癥狀的產生包括以下：①殘余耳石碎片導致的前庭功能紊亂；②耳石復位后中樞適應的不完全性；③橢圓囊功能障礙；④交感神經功能障礙；⑤伴有其他疾病的BPPV[9]。對于這類患者，本研究結果顯示3D-沉浸式前庭康復治療仍舊有效可行。

3D-沉浸式前庭康復訓練是通過患者佩戴3D眼罩，將計算機圖形相結合，使患者在3D環境中更直接的刺激視覺及感官，同時增加康復治療的趣味性，從而達到更好的康復效果。舒福等學者對76例復位成功后存在殘余癥狀的原發性 BPPV 患者進行對比研究認為3D沉浸式前庭康復訓練在改善良性陣發性位置性眩暈（BPPV）復位后的殘余癥狀方面表現出優于傳統前庭康復組的效果，并能有效縮短殘余癥狀的持續時間，同時，3D-沉浸式前庭康復訓練組患者具有更高的依從性[10]。焦粵農等學者的研究中對虛擬現實（VR）技術輔助前庭康復訓練治療慢性前庭功能低下的臨床療效肯定[11]。Tomasz等學者的研究認為沉浸式前庭康復對外周性眩暈患者的主觀滿意度明顯優于傳統觀察組[12]，本研究的結論進一步驗證了沉浸式前庭康復治療對BPPV復位后殘余癥狀的臨床療效。不同于既往研究，本研究的研究對象為復發性BPPV患者，兩組患者在治療1周時主要表現為軀體（P）的差異，在情緒（E）及功能（F）上無明顯差異，在治療1月時，DHI評分才表現出統計學差異性，出現上述結果考慮與前庭康復治療的所需的時間相關。美國物理治療協會對前庭康復治療單側前庭功能減退患者的治療時長推薦為至少4～6周，雙側前庭功能減退患者的治療時長為至少6～9周[13]，因此，在治療1周時，由于治療時間較短，兩種前庭康復方式未能表現出現明顯的差異。陳建勇等對57 例 BPPV 患者對比研究認為初發組和復發組中的 cVEMP 和 oVEMP 異常率進行比較，oVEMP異常率更高，同時復發性BPPV與復發性BPPV患者cVEMP 和 oVEMP異常率無統計學差異[14]，Xu H等學者的研究中認為復發性BPPV組的oVEMP異常明顯高于非復發性BPPV組[15]，也有研究顯示殘余癥狀患者患側cVEMP的耳間振幅差比率以及oVEMP的振幅比健側高[15]，認為可將VEMP檢查作為殘余頭暈的預測方法[16]。目前，耳石器功能異常是否為BPPV復發的危險因素尚無定論。本研究在隨訪6月后比較兩組的復發率差異無統計學意義，認為3D-沉浸式前庭康復訓練并不能降低BPPV患者半年復發率，但也有研究認為反復發作的BPPV與前庭性偏頭痛難以鑒別[17]，故仍舊需要更長時間的隨訪以及更大樣本量的研究。

當然，本研究也存在局限性，首先本研究樣本量有限，兩組治療方式對oVEMP的引出率比較，差異無統計學意義，不排除樣本量有限導致的誤差。此外，本研究對治療后隨訪時間為6個月，隨訪時間較短，今后的研究中，希望會有更大樣本量的隨機對照研究，同時能夠有更長隨訪時間的數據研究。

綜上所述，3D-沉浸式前庭康復訓練治療BPPV復位后殘余癥狀療效肯定，但對于BPPV復發率的影響仍需要大樣本量前瞻性隊列研究進一步證實。

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[2024-10-11收稿]