一例二趾樹懶的致命性胃穿孔的病例報(bào)告

摘 要：一例3歲雄性二趾樹懶出現(xiàn)食欲下降，精神沉郁，前來(lái)就診。就診期間經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)鈣磷比失調(diào)，全身疥螨感染，胃腸遲緩，胃擴(kuò)張，腹腔積液等多種疾病同時(shí)發(fā)生。經(jīng)過(guò)積極治療，于就診第12天死亡。尸體剖解發(fā)現(xiàn)幽門前胃（pre-pyloric stomach）異物，幽門前胃（pre-pyloric stomach）穿孔，腹膜炎等。本次病例報(bào)告，會(huì)從疾病診斷，治療方法，消化解剖等方面進(jìn)行探討，為二趾樹懶的人工飼養(yǎng)和臨床診斷治療，提供一些思路和方法。

關(guān)鍵詞：二趾樹懶；致命性胃穿孔

二趾樹懶是貧齒目樹懶科二趾樹懶屬哺乳動(dòng)物，已被列為《世界自然保護(hù)聯(lián)盟》（IUCN）紅色名錄極危物種。體長(zhǎng)約70 cm，尾退化，體重約9 kg；前肢有兩爪，后肢有三爪，爪很發(fā)達(dá)；體毛長(zhǎng)而厚，呈綠色， 頭骨短而高，鼻吻較縮短，具有顴弓[1]。

二趾樹懶分布在南美和中美洲。棲息潮濕的樹林中。 喪失了地面活動(dòng)的能力， 以四肢倒懸在樹上，行動(dòng)緩慢，吃飽后就倒掛著睡覺，而且能長(zhǎng)時(shí)間倒掛，甚至睡覺也是這種姿勢(shì)，能游泳。對(duì)低溫很敏感，在環(huán)境溫度為27 ℃時(shí)就會(huì)發(fā)抖。以樹葉、嫩芽、果實(shí)為食[2]。

1 臨床檢查

3歲雄性樹懶，消瘦BCS=1/5食欲差，嘔吐無(wú)，小便無(wú)，大便無(wú)，水合狀態(tài)差，脫水10%

以上，可視粘膜蒼白，眼鼻有大量分泌物，眼瞼粘連，腹部鼓起，叩診鼓音。全身皮膚大量皸裂，增厚，皮屑較多，有螨蟲感染史。

2 實(shí)驗(yàn)室診斷

3 治療方案

初步診斷，認(rèn)為該樹懶為多種疾病混合。血液學(xué)檢查提示貧血、嚴(yán)重低血鈣、營(yíng)養(yǎng)不良；皮膚刮片檢查見疥螨感染；影像檢查提示嚴(yán)重胃擴(kuò)張、食道腸道輕度擴(kuò)張積氣，同時(shí)可見腹腔積液。腹腔積液原因待查。想通過(guò)超聲引導(dǎo)，穿刺腹部積液，以判斷腹腔積液的性質(zhì)，但多次嘗試失敗。根據(jù)以往飼養(yǎng)習(xí)慣，考慮到長(zhǎng)期飼養(yǎng)管理中食物結(jié)構(gòu)不恰當(dāng)引起的代謝性問(wèn)題；食物纖維嚴(yán)重不足、鈣磷比倒置而影響胃腸蠕動(dòng)緩慢繼發(fā)脹氣；皮膚感染疥螨考慮到營(yíng)養(yǎng)不足繼發(fā)免疫力低下；住院輸液糾正脫水、積極對(duì)癥治療，同時(shí)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)給予營(yíng)養(yǎng)支持。由于動(dòng)物狀態(tài)較差，暫時(shí)未考慮麻醉，未使用內(nèi)窺鏡進(jìn)行消化道探查。

住院期間積極治療脫水（NS250 mL+30 mL50%GS 20 mL/hr，IV），給與鈣制劑（Calcium gluconate，100 mg/kg，IV）促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)（cisapride，5 mg/kg PO，BID；metoclopramide 5 mg/kg PO，BID）治療疥螨感染（Ivermectin，6.5 mg SC q7 d）。

住院第2天復(fù)查X光片，發(fā)現(xiàn)持續(xù)腹部脹氣，動(dòng)物表現(xiàn)精神沉郁，腹部鼓脹，叩診鼓音，給與西甲硅油治療（Simethicone Emulsion，40 mg/mL，7.5 mL/PO，BID），在隨后的三天里，動(dòng)物食欲和主觀的腹脹程度持續(xù)出現(xiàn)波動(dòng)，食欲出現(xiàn)下降，給與草粉口服（OXBOW，Herbivore，Oxbow Animal Health，Oxbow Enterprises，Inc.40-50 g/day），蔬果樹葉使用研磨機(jī)攪碎后加水制成蔬果泥飼喂。

就診第5天，食欲出現(xiàn)下降，復(fù)查X光，同時(shí)進(jìn)行胃腸造影（iohexol，34.7 mg/100 mL，2 mL/kg，PO），發(fā)現(xiàn)胃腸脹氣持續(xù)，胃腸蠕動(dòng)順暢，未出現(xiàn)造影劑不流動(dòng)的情況。決定經(jīng)口放置胃管，進(jìn)行胃排氣。早晚各1次，分別抽出640 mL氣體和700 mL氣體，放氣后，動(dòng)物腹脹程度明顯減少，腹部皮膚出現(xiàn)皺縮，抽氣后，食欲出現(xiàn)好轉(zhuǎn)。

第6天，使用同一家動(dòng)物園的另一只健康樹懶的糞便進(jìn)行腸道菌群經(jīng)胃管投喂，依舊發(fā)現(xiàn)排泄速率較快，幾乎每日都有排便。第7天，情況變化不是很大，治療方案以對(duì)癥治療為主，增加了中獸醫(yī)的針灸診療，每日插胃管放氣后，食欲和抓握力量都會(huì)有提高。

第10天，動(dòng)物體重消瘦嚴(yán)重，每天經(jīng)胃管飼喂的草粉和蔬果汁消化得很差，幾乎都是以原型排泄出來(lái)。同時(shí)，四肢的抓握力量也越來(lái)越差，眼球深陷，可能是動(dòng)物脫水，也可能是動(dòng)物極度消瘦，眼球后的脂肪萎縮，造成眼球深陷。第12日夜間，動(dòng)物突發(fā)呼吸衰竭，經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

4 尸體剖檢

在尸體剖解中，發(fā)現(xiàn)胃脹氣嚴(yán)重，皮下脂肪和肌肉量很少。通過(guò)檢查胃的形態(tài)，發(fā)現(xiàn)第四胃表面有穿孔且與第一個(gè)胃表面粘連，需要撕開粘連處，位置位于幽門前胃（pre-pyloric stomach），穿孔周圍的腹膜有炎性變化，切開胃，我們發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)有很多毛發(fā)，并且胃潰瘍嚴(yán)重，心臟表面有出血點(diǎn)，心包少量積液胃壁出現(xiàn)了活動(dòng)性胃穿孔。

尸體剖解發(fā)現(xiàn)動(dòng)物胃穿孔，腹膜炎，腹腔積液，死因可能是長(zhǎng)期毛發(fā)堵塞最后一個(gè)胃同樣也是最小的一個(gè)胃，導(dǎo)致胃慢性潰瘍，出現(xiàn)胃穿孔，繼發(fā)腹膜炎，導(dǎo)致全身感染，引發(fā)敗血癥而死亡。對(duì)比另一只因?yàn)橥鈧劳龅臉鋺械奈竷?nèi)解剖可發(fā)現(xiàn)，胃內(nèi)壁明顯增生，慢性潰瘍嚴(yán)重，幽門前胃（第四胃）穿孔處增生壞死嚴(yán)重。

5 討論

樹懶作為一種復(fù)胃的草食動(dòng)物，胃腸菌群脆弱。本次病例中的樹懶，有嚴(yán)重的疥螨感染問(wèn)題，在之前的飼養(yǎng)中，可能動(dòng)物會(huì)因?yàn)轲W，一直舔毛，導(dǎo)致動(dòng)物會(huì)吃進(jìn)去很多的毛發(fā)。由于樹懶消化吸收緩慢，胃內(nèi)的毛發(fā)很難排出。胃中的異物卻會(huì)一直刺激胃壁，在最后一個(gè)且最小的一個(gè)胃造成胃壁增厚，慢性胃潰瘍出現(xiàn)，直到胃穿孔。

在檢查過(guò)程中，考慮到穿孔的可能性，使用碘海醇進(jìn)行造影，并沒(méi)有造影劑流出到腹腔。嘗試超聲引導(dǎo)穿刺腹腔積液也失敗。同時(shí)動(dòng)物體質(zhì)較弱，又無(wú)法使用麻醉后的內(nèi)窺鏡或者開腹檢查，而且第四個(gè)胃的穿孔，需要經(jīng)口腔穿過(guò)四個(gè)胃，胃內(nèi)容物和氣體也較多，都給內(nèi)窺鏡檢查帶來(lái)了困難。尸體剖解發(fā)現(xiàn)，幽門前胃（pre-pyloric stomach）的穿孔，是一個(gè)活動(dòng)性胃穿孔，并且與其他胃表面粘連嚴(yán)重，使得食糜不容易露出來(lái)，但是胃內(nèi)液體可以緩慢滲出。

在治療方案中，發(fā)現(xiàn)動(dòng)物疥螨感染，使用了伊維菌素進(jìn)行治療，7天后皮膚檢查發(fā)現(xiàn)，疥螨依舊存在，但是活力明顯下降，說(shuō)明伊維菌素在治療樹懶的疥螨感染效果確實(shí)。治療方案依據(jù)動(dòng)物變化，多次修改，建立靜脈通路，糾正脫水和離子紊亂，發(fā)現(xiàn)胃脹氣嚴(yán)重，及時(shí)經(jīng)口插胃管，抽氣，讓動(dòng)物消脹氣后，自主進(jìn)食。

在飼養(yǎng)過(guò)程中，動(dòng)物的長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸道異物，活動(dòng)性胃穿孔等多種問(wèn)題同時(shí)存在，動(dòng)物腹腔也有很嚴(yán)重的感染，繼發(fā)了動(dòng)物的腸道菌群紊亂，后期腸道消化吸收功能幾乎喪失，盡管我們積極治療，但是胃穿孔所繼發(fā)的一系列連鎖反應(yīng)，還是導(dǎo)致了動(dòng)物死亡。

在生病過(guò)程中，由于胃擴(kuò)張嚴(yán)重，靜脈回流到心臟的血液受到了影響，隨著時(shí)間的推移，盡管手術(shù)，動(dòng)物也會(huì)出現(xiàn)腸毒血癥，繼發(fā)一系列后遺癥，包括彌漫性血管內(nèi)凝血，并表現(xiàn)為全身性炎癥反應(yīng)綜合征，在尸體解剖中，發(fā)現(xiàn)胃黏膜出血，肝臟，腎臟出血與這種發(fā)病機(jī)制一致。

樹懶的胃擴(kuò)張的臨床癥狀包括了厭食，腹脹，精神沉郁和由于腹脹所出現(xiàn)的呼吸困難，樹懶的胃擴(kuò)張歸因于“長(zhǎng)時(shí)間厭食、低溫、應(yīng)激和飲食的纖維素不足”，在該病例中，飼喂的食物多是一些纖維素含量較少的蔬果，樹懶在野外經(jīng)常食用的榆樹等樹葉幾乎很少攝入，也沒(méi)有能夠提供商品化的樹葉糧。較多的碳水?dāng)z入，也容易讓樹懶出現(xiàn)胃擴(kuò)張。

同時(shí)，由于動(dòng)物有疥螨感染，皮膚瘙癢嚴(yán)重，動(dòng)物希望通過(guò)舔毛來(lái)減少瘙癢感，但是舔毛的同時(shí)，較多的毛發(fā)也進(jìn)入到了消化道，造成動(dòng)物消化道異物，長(zhǎng)期刺激胃黏膜，造成胃黏膜出現(xiàn)慢性潰瘍，直至胃穿孔。

類似與其他的復(fù)胃草食動(dòng)物，自由放養(yǎng)的樹懶胃腸道菌群高度專一化。胃內(nèi)微生物群落在處理和解毒葉子及產(chǎn)生所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)方面起著至關(guān)重要的作用。微生物是構(gòu)成了動(dòng)物可利用的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)很大的一部分，而且有可能多數(shù)是維生素，氨基酸和脂肪的來(lái)源，因此是否適合腸道至關(guān)重要。 在任何復(fù)胃發(fā)酵動(dòng)物中維持健康的消化系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)有以下幾個(gè)關(guān)鍵原則：一是穩(wěn)定的環(huán)境，合適的溫度和滲透壓，二是足夠多的纖維素，三是限制糖和淀粉的攝入，因?yàn)檫@些能快速釋放氣體和酸[4]。

在尸體剖解中，膨大的胃部可能是腸道細(xì)菌異常發(fā)酵的結(jié)果。在治療過(guò)程中，每天都會(huì)有600～800 mL 的氣體產(chǎn)出，并且抽氣后，動(dòng)物食欲會(huì)有所改善，可能都與腸道菌群紊亂有關(guān)。治療過(guò)程中，也是用健康樹懶的糞便地消化吸收。筆者認(rèn)為腸道菌群在圈養(yǎng)樹懶疾病發(fā)展中的作用值得進(jìn)一步研究。

結(jié)語(yǔ)

食欲下降，胃擴(kuò)張對(duì)于樹懶來(lái)說(shuō)是致命的。消化道異物的長(zhǎng)期刺激，讓動(dòng)物胃壁出現(xiàn)穿孔，從而造成腹膜炎，最后出現(xiàn)全身感染，死亡。治療方面，血液檢查影像學(xué)檢查等檢查手段，經(jīng)口給胃管放氣，給藥，靜脈補(bǔ)液等治療方法也有一定幫助[5]。樹懶的日糧需要大量的纖維素，作為細(xì)菌性消化的多胃動(dòng)物，高纖維素，低碳水食物的攝入在飼養(yǎng)管理中至關(guān)重要。糞便移植的方法，在多胃動(dòng)物治療上，對(duì)胃腸道微生物穩(wěn)態(tài)的重新建立也有一定幫助。飼養(yǎng)環(huán)境的衛(wèi)生消毒，寄生蟲的清除，這些都有利于提高動(dòng)物福利。

參考文獻(xiàn)：

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