網絡認知行為療法干預方案在腦卒中后焦慮抑郁共病病人中的應用

Application of internet?based cognitive behavior therapy intervention program in patients with post?stroke comorbid anxiety and depression

LI Weili1， QIU Lixia1， MENG Xiaohong2， ZHAO Yuan1， LI Yuling1，2*

1.Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China；2.First Hospital of Shanxi Medical University

*Corresponding Author" LI Yuling， E?mail： liyuling5646@163.com

Abstract" Objective：To construct internet?based cognitive behavior therapy（ICBT） intervention program in patients with post?stroke comorbid anxiety and depression，and evaluate its application effect.Methods：Patients with post-stroke comorbid anxiety and depression admitted to a tertiary grade A hospital in Shanxi province were selected as the research subjects from January to July 2023，and the patients were divided into control group and experimental group with 36 cases in each group by generating random numbers through SPSS software.The control group was given knowledge explanation，basic nursing，home rehabilitation guidance，WeChat group consultation and telephone follow?up，while the experimental group was given an ICBT intervention program.Depression，anxiety and quality of life were compared between the 2 groups.Results：There were time，intergroup and interaction effects on anxiety scores and depression scores of patients with post-stroke comorbid anxiety and depression，and there were statistically significant differences between the score of experimental group and the control group after 1 month and 2 months after intervention（Plt;0.05）.There were time，intergroup and interaction effects on the scores of physiological function，general health and social function in quality of life of in patients with post?stroke comorbid anxiety and depression，and there were statistically significant differences between the score of experimental group and the control group after 1 month and 2 months after intervention（Plt;0.05）.Conclusions：The application of ICBT intervention program in patients with post-stroke comorbid anxiety and depression is beneficial to improve the anxiety，depression and quality of life of patients.

Keywords""" internet?based cognitive behavior therapy; stroke; anxiety; depression; quality of life; nursing

摘要" 目的：構建腦卒中后焦慮抑郁共病病人網絡認知行為療法（ICBT）干預方案并評價其應用效果。方法：選取2023年1月—7月山西省某三級甲等醫院收治的腦卒中后焦慮抑郁共病病人為研究對象，通過SPSS軟件生成隨機數字將病人分為對照組和試驗組，每組36例。給予對照組病人知識講解、基礎護理、居家康復指導、微信群咨詢和電話隨訪，給予試驗組病人ICBT干預方案。比較兩組病人抑郁、焦慮、生活質量。結果：腦卒中后焦慮抑郁共病病人的焦慮得分、抑郁得分均存在時間、組間、交互效應，且干預后1個月和干預后2個月試驗組得分與對照組比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）；腦卒中后焦慮抑郁共病病人生活質量中的生理機能、總體健康、社會功能維度得分均存在時間、組間、交互效應，且干預后1個月和干預后2個月試驗組得分與對照組比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：應用腦卒中后焦慮抑郁共病病人ICBT干預方案有利于改善病人焦慮、抑郁情緒及生活質量。

關鍵詞" 網絡認知行為療法；腦卒中；焦慮；抑郁；生活質量；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2025.06.016

我國每年新發腦卒中病人約330萬例，每年因腦卒中死亡的病人高達154萬例，腦卒中是我國居民死亡的首要原因[1]。焦慮和抑郁是腦卒中病人常見情感障礙，兩者共存率高達60%[2]，極易形成腦卒中后焦慮抑郁共?。╬ost?stroke comorbid anxiety and depression，PSCAD）。焦慮抑郁共病病人易出現思維反芻，常自發地重復關注自身疾病癥狀和被動思考患病原因、后果及自身負性情緒，沉溺于負性思維中并產生更多與患病有關的負面想法[3?5]。認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是通過改變思維方式和行為習慣消除不良情緒和行為的短程心理治療方法[6]。隨著網絡信息技術的發展，網絡認知行為療法（internet?based cognitive behavior therapy，ICBT）逐漸被關注，ICBT是使用互聯網技術為病人提供認知行為療法的指導和訓練[7]，具有降低治療成本、擴大治療范圍、提升效率等優勢，應用前景廣闊[8]。本研究擬構建腦卒中后焦慮抑郁共病病人ICBT干預方案，以期為病人的針對性心理治療提供參考。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023年1月—7月山西省某三級甲等醫院收治的腦卒中后焦慮抑郁共病病人為研究對象。納入標準：1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[9]中的腦卒中診斷標準，并經頭顱CT或MRI確診；2）符合《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》[10]中的焦慮、抑郁診斷標準；3）意識清楚，認知正常，簡易精神狀態量表（MMSE）[11]評分≥27分；4）小學及以上文化程度；5）能熟練使用智能手機接收及發送文字和視頻等；6）知情同意并自愿參加本研究。排除標準：1）伴有嚴重心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤等器質性疾??；2）服用抗精神疾病藥物；3）正在接受心理治療。臨床隨機對照研究兩組均數比較的樣本量計算公式為N=（（Z_α+Z_β ）^2×2σ^2）/δ^2 ，根據文獻查閱結果及預試驗結果，對照組干預前抑郁癥篩查量表（PHQ?9）得分為（13.13±1.36）分，預計試驗組干預1個月后抑郁均分下降1.13分，設α=0.05，β=0.90，考慮10%的失訪及拒訪情況，最終確定樣本量為72例。通過SPSS軟件生成隨機數字進行隨機分組，使用信封法進行方案隱藏，最終對照組和試驗組均納入病人36例。兩組病人一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），兩組基礎數據均衡可比，見表1。本研究已經過醫院倫理委員會批準（倫理批號：No.KYLL?2023?082）。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

病人入院后對其進行入院宣教、疾病相關知識講解、基礎護理等；出院后提供居家康復指導，如日常生活護理、功能鍛煉、肌肉按摩等，并建立醫患微信群供病人咨詢，出院后2周進行1次電話隨訪，提醒病人復診流程、內容及注意事項。

1.2.2 試驗組

對病人進行ICBT干預。

1.2.2.1 成立研究小組

小組成員包括臨床護理學教授1人、神經內科主任醫師1人、神經外科護士長1人、康復治療師1人、康復科護士1人、心理治療師1人、信息科人員1人、研究生2人。構建方案期間小組成員主要負責文獻檢索及質量評價、整合最佳證據、遴選函詢專家、編制函詢問卷、匯總函詢結果、修訂干預方案。干預期間，臨床護理學教授主要負責監督方案落實情況及全過程的質量控制；神經內科主任醫師、康復治療師、心理治療師主要負責調整個性化的干預方案并對方案的實施進行指導和培訓；神經外科護士長、康復科護士主要負責評估病人的生活偏好并建立隨訪檔案，追蹤記錄干預期間指標變化，培訓及考核通過后實施干預方案；研究生主要負責跟蹤了解干預對象ICBT干預方案執行情況；信息科人員主要負責確保應用程序的正常運行。

1.2.2.2 制定干預方案

參照“6S”證據模型檢索國內外腦卒中后焦慮抑郁共病病人心理、認知、行為治療相關指南、共識、系統評價等。文獻篩選及質量評價后納入18篇文獻，提煉26條證據。以認知行為理論為指導制定腦卒中后焦慮抑郁共病病人ICBT干預方案初稿。選取來自我國華北、華中、西南等地區從事神經科治療和護理、康復治療和護理、臨床心理學干預等工作的19名專家進行2輪德爾菲專家函詢，經研究小組討論后確定腦卒中后焦慮抑郁共病病人ICBT干預方案終稿，詳見表2。

1.2.2.3 質量控制

為確保方案實施的同質性，干預前研究小組成員共同圍讀ICBT實施細則；干預期間研究者定時推送和發布干預內容，并提前與病人預約線上交流時間，保證干預順利完成。若病人未完成干預內容或完成情況不佳，電話聯系詢問原因并督導。問卷回收后檢查填寫質量，數據缺失即剔除，雙人核查錄入數據。

1.3 評價指標

1.3.1 抑郁

于干預前、干預后1個月、干預后2個月采用PHQ?9進行評價，該量表是基于美國精神病學會的精神障礙診斷和統計手冊第4版（DSM?Ⅳ）制定，在我國抑郁癥診斷及癥狀嚴重程度評估方面均有較好的信效度，其Cronbach's α系數為0.86[12]。PHQ?9包括9個條目，每個條目采用0～3分計分，總分0～27分，5～9分、10～14分、15～19分、20～27分依次代表輕度抑郁、中度抑郁、中重度抑郁、重度抑郁。

1.3.2 焦慮

于干預前、干預后1個月、干預后2個月采用廣泛性焦慮量表（Generalized Anxiety Disorder，GAD?7）進行評價，該量表包括7個條目，每個條目以0～3分計分，總分0～21分，0～4分、5～9分、10～13分、14～21分依次代表正常、輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮。GAD?7在綜合醫院住院病人中具有良好的信效度且Cronbach's α系數為0.90[13]。

1.3.3 生活質量

于干預前、干預后1個月、干預后2個月采用健康狀況調查簡表（The MOS 36?Item Short From Health Survey，SF?36） 進行評價，該量表包括生理機能（physical functioning，PF）、身體疼痛（bodily pain，BP）、生理職能（role physical，RP）、總體健康（general health，GH）、活力（validity，VT）、社會功能（social function，SF）、情感職能（role emotional，RE）、精神健康（mental health，MH）8個維度，共36個條目。原始得分經過標準公式轉化為百分制，各維度得分均為0～100分，得分越高代表病人生活質量越高[14]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0軟件統計分析數據。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗，不同時間點的得分比較采用重復測量方差分析；不符合正態分布的定量資料采用中位數（四分位數）[M（P25，P75）]描述，組間比較采用秩和檢驗，不同時間點的得分比較采用廣義估計方程。以Plt;0.05表示差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 兩組病人干預前后焦慮得分比較（見表3）

2.2 兩組病人干預前后抑郁得分比較（見表4）

2.3 兩組病人干預前后生活質量得分比較（見表5）

3" 討論

3.1 構建的腦卒中后焦慮抑郁共病病人ICBT干預方案具有科學性和實用性

本研究構建的腦卒中后焦慮抑郁共病病人ICBT干預方案以認知行為理論為指導，依據文獻分析和兩輪德爾菲函詢結果，經研究小組討論后形成。小組成員為多學科背景，專家遴選涵蓋不同地域和專業領域，對方案的理論基礎、臨床適用性和政策支持等方面進行了全面考量，具有一定的科學性。同時該方案的每個階段均涵蓋認知治療、認知鞏固和行為治療3個維度，內容循序漸進，旨在提高病人依從性和參與度。借助移動平臺實現全程管理，有利于病人院外能獲得專業、系統的心理治療，滿足病人疾病認知、情緒調節、行為控制等方面的需求，從而提高生活質量。

3.2 應用腦卒中后焦慮抑郁共病病人ICBT干預方案有利于改善病人焦慮、抑郁情緒

本研究結果顯示，干預后試驗組焦慮、抑郁得分均低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），與Uchida等[15]的研究結果相似。原因可能為：本研究構建的方案通過認知治療（告知病人常見癥狀知識，糾正錯誤認知，提供正確應對方法，滿足其信息需求，提供情緒與行為變化的新視角，助其理解并控制情感與行為，增強自我認知與控制能力）、認知鞏固（引導病人整合知識，識別焦慮抑郁的負性自動思維，客觀看待負性情緒，有意識改變不良認知）、行為治療（緩解負性情緒，指導健康行為）循序漸進實施干預內容，強化認知干預能降低腦卒中后獨立性喪失導致的焦慮、抑郁情緒[16]，行為干預能增強病人掌控自身情緒和行為的能力[17]。目前對腦卒中后焦慮抑郁共病病人的心理護理多為片段式護理，系統性、延續性不佳。建議非精神?？谱o士學習認知行為療法并建立以護士為主導的多學科心理護理小組，為存在情緒障礙的慢性病病人提供科學的心理護理。

3.3 應用腦卒中后焦慮抑郁共病病人ICBT干預方案有利于改善病人生活質量

已有研究結果顯示，病人情緒癥狀嚴重時生活質量水平降低，長期康復治療效果受到影響[18?19]。本研究結果表明，兩組病人在生理機能、生理職能、總體健康、社會功能、情感職能、精神健康維度得分的組間效應均有統計學意義（Plt;0.05）。原因可能為：本研究通過對病人進行認知重構、教授情緒調節策略、指導行為激活技能訓練等幫助病人減輕焦慮、抑郁情緒，使得生活質量受影響程度降低。鐘娟平等[20]研究發現，認知行為療法能緩解腦卒中病人焦慮、抑郁情緒，改善病人生活質量。兩組病人活力維度的組間及交互效應無統計學意義（Pgt;0.05）。原因可能為：本研究中部分病人年齡較大，衰老會降低病人精力，導致病人易產生疲勞，是一種不可逆的自然規律。未來研究中可進一步優化干預方案，充分考慮病人的身體狀況和精力，合理安排時間，制訂個性化的護理計劃。

3.4 應用腦卒中后焦慮抑郁共病病人ICBT干預方案有利于滿足病人腦卒中后居家康復需求

腦卒中后大部分病人的出行和活動受到限制，借助網絡平臺實施心理干預，為居家病人提供全程支持性照護，能滿足病人的居家康復需求。網絡心理護理既能即時提供個性化支持，又能保護病人隱私，減輕其心理壓力。干預過程中發現，病人的態度、性格、自我意識等主觀因素及文化背景、社會支持等客觀因素會影響干預的有效性和依從性，是目前實施“互聯網+”心理服務的重難點。未來可實施線上線下混合式護理模式，線下建立同伴支持小組為病人創造溝通機會，增進彼此的熟悉度；網絡平臺能更方便地收集和分析病人需求，提供個性化的干預方案。線上線下相結合可以充分利用兩者優勢，滿足病人日益增長的心理健康服務需求，提高心理健康服務的可及性和效果。

4" 小結

本研究應用腦卒中后焦慮抑郁共病病人ICBT干預方案有利于緩解病人焦慮、抑郁情緒，改善病人生活質量，滿足病人腦卒中后遺癥期居家康復需求。但本研究資源有限，未能開展多中心、大樣本研究，未能長期評估方案的應用效果，未來研究者還需進一步擴大研究以驗證本干預方案。

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（收稿日期：2024-04-23；修回日期：2024-12-27）

（本文編輯 陳瓊）