山區農村老年人急性心腦血管事件目擊情境真實體驗的質性研究

【摘要】 背景 山區急救是我國基層緊急救援網絡建設中的難點，山區農村老年人作為山區主要常住人口，心腦血管急癥死亡率、致殘率均處于高水平，了解該群體在心腦血管事件目擊情境下真實體驗是對山區急救素養研究的重要補充。目的 剖析山區農村老年人在急性心腦血管事件目擊情境下的真實體驗，重點深入了解山區農村老年人急救素養水平，為基層公共衛生服務人員山區心腦血管疾病管理工作提供現實參考。方法 采用目的抽樣法，2024年1—2月選取在貴州省遵義山區的農村老年人為研究對象進行面對面、半結構式深入訪談，使用定向內容分析法，以知信行（KAP）理論為框架進行資料分析。結果 共凝練出3個主題8個亞主題：（1）個體急救知識與技能：急救知識嚴重匱乏、信息甄別能力弱、信息支持需求存在。（2）緊急情況下施救信念與態度：對生命急救消極應對、對施救作用缺乏信心、施救顧慮較多。（3）突發情境中具體行為：病情反應力差、施救行為問題凸顯。結論 山區農村老年人在心腦血管急性事件目擊情境中急救素養低、救治水平差、施救主動性不足等問題凸顯，基層衛生服務組織應當注重提升該群體急性心腦血管疾病救治能力的相關工作。

【關鍵詞】 心血管疾??；腦血管疾??；院前急救；農村；自救互救；質性研究

【中圖分類號】 R 54 R 743 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0361

The Real Experience of Elderly People in Rural Areas Who Witnessed Acute Cardiovascular and Cerebrovascular Events：a Qualitative Study

KONG Xiaoqian1，2，WANG Jingyi1，2，WANG Li2，MAO Ting2，XIA Wenjing1，2，SHI Yan2*

1.School of Medicine，Tongji University，Shanghai 200092，China

2.Department of Nursing，Tenth People's Hospital of Tongji University，Shanghai 200072，China

*Corresponding author：SHI Yan，Professor of nursing/Doctoral supervisor；E-mail：shlzk2002@163.com

【Abstract】 Background First aid in mountainous areas is the key and difficult point in the construction of the basic emergency rescue network in China. As the main resident population in mountainous areas，the elderly in mountainous rural areas have a high mortality and disability rate of cardiovascular and cerebrovascular emergencies and understanding the real experience of this group when witnessing acute cardiovascular and cerebrovascular diseases is an important supplement to the relevant research on mountain first aid literacy. Objective To analyze the real experience of elderly people in rural areas under the witness situation of acute cardiovascular and cerebrovascular events to deeply understand the first-aid literacy level of elderly people in rural areas and to provide practical reference for the management of cardiovascular and cerebrovascular diseases in mountainous areas for grass-roots public health service personnel. Methods From January to February 2024， purpose sampling was used to select rural elderly people in Zunyi Mountain area of Guizhou Province as the research objects for face-to-face and semi-structured in-depth interviews. The directed content analysis method was used to analyze the data based on the knowledge-attitude-practice（KAP） theory. Results Three themes and eight sub-themes were summarized：（1）Personal first aid knowledge and skills：serious lack of first aid knowledge，weak ability of information screening，information support needs exist.（2）Beliefs and attitudes towards rescue in emergency situations：negative response to life first aid，lack of confidence in the role of rescue，more rescue concerns.（3）Specific behavior in emergent situations：poor response to illness，wrong rescue behavior. Conclusion The problems of low first aid literacy， poor treatment level， and insufficient rescue initiative among elderly people in mountainous rural areas who witness acute cardiovascular and cerebrovascular events have become prominent. Grassroots health service organizations should focus on improving the relevant work of this group's ability to treat acute cardiovascular and cerebrovascular diseases.

【Key words】 Cardiovascular diseases；Cerebrovascular diseases；Pre-hospital first aid；Rural area；Self-rescue and mutual rescue；Qualitative research

我國是山地大國，有數據顯示，2020年我國山區縣人口為52 297萬，約占全國總人口的40%，年齡結構呈現老年人及留守兒童居多的啞鈴狀特點［1］。余成普［2］在我國農村疾病譜變遷研究中發現，山區農村老年人受長期饑餓效應、過度勞累，以及生計轉型、身體惰性等因素的綜合影響，心腦血管疾病發病率快速上升，呈現以患病率高、死亡率高、再入院率高的“三高”特征。而健康中國戰略中將提高居民健康素養作為重要任務，并提出2030年達到30%的預期目標，其中安全與急救是其重要組成部分［3］。我國急性心腦血管疾病多發生于院外，有效時間窗內的救治行為是急性心腦血管事件救治成功且獲得良好預后的關鍵［4］，受山區急救體系不完善、交通閉塞等影響，醫院急救往往滯后，而急性心腦血管事件的發生者和目擊者多為山區農村老年人群體本身，因此提高該群體時間窗內施救能力是降低山區急性心腦血管事件死亡率的關鍵。因此本研究旨在通過質性研究設計，以知信行理論（knowledge，attitude/belief，practice，KAP）為框架，了解山區農村老年人在目擊急性心腦血管事件時的真實體驗，從KAP理論知識、信念、行為3個維度析出影響施救的關鍵因素，為制訂提高山區農村老年人心腦血管急癥應對和救治能力的相關干預措施提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法選取訪談對象，根據理論飽和度做出取舍選擇，重視樣本代表性及典型性。2024年1—2月選取在貴州省遵義山區的農村老年人為研究對象。納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）居住于山區農村10年以上；（3）曾目擊他人急性心腦血管事件；（4）知情同意，自愿參與本研究。排除標準：（1）處于生命終末期；（2）無法正常溝通。樣本量以資料飽和為標準，最終納入13例曾目擊他人發生急性心腦血管疾病的山區農村老年人。研究對象一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱：課題組成員前期通過小組會議以KAP理論的三要素（知識、信念、行為）為核心確定訪談提綱初稿，后在當地基層衛生工作者的協助下對訪談提綱進一步修正，最終確定本研究半結構訪談提綱：（1）您在遇到急性心腦血管疾病情境（心肌梗死/腦梗死/突然暈倒等）時第一反應是什么？（2）您知道的急救知識（方法）有哪些？（3）您是如何獲得急救相關知識的？渠道是什么？（4）您認為您成功施救的可能性有多大，影響施救行為的主要因素有哪些？（5）您對主動施救有何看法？

1.2.2 資料收集及質量控制方法：采用入戶方式進行面對面訪談，依據信息飽和原則確定最終樣本量。課題組成員由村醫帶領深入至訪談對象家中，訪談前向山區農村老年人說明訪談目的，承諾隱私保護，征得訪談對象同意并簽署知情同意書后，根據訪談提綱進行提問，過程中根據受訪者文化程度、理解能力及時調整用詞，并注意避免主觀誘導。依照回答和對象反應進行內容補充和提問策略更新，同時允許受訪者自由發揮，挖掘并記錄其在相關問題上的潛隱態度，同時在過程中觀察并記錄訪談對象的精神健康狀態、神情、語氣、語調、動作等，補充錄音資料不足，增強對真實體驗的深度挖掘。訪談全程錄音，嚴格遵循知情同意、隱私保密、不傷害的倫理原則，訪談時間為20～30 min/人次。

1.2.3 資料分析方法：訪談結束后，48 h內將訪談錄音資料整理為詳細文本資料。研究者對錄音資料逐字逐句轉錄、重復聽取并整理文本，保留“嗯”“哎”等語氣詞并進行補充，同時補充記錄訪談對象回答敏感問題時的神態和表情并記錄被訪者家庭環境，便于研究和分析。將文本資料進行編碼，采用定向內容分析方法，以KAP理論為框架析出主題：（1）以KAP理論中知識、信念、行為三要素為初始編碼主題；（2）反復閱讀文本資料，關注與理論框架初始主題相關的內容并進行標記提取，創建新編碼并分類；（3）依據新編碼與理論框架初始主題的對應性以及類屬下新編碼內部之間的異同確定是否形成亞主題，以及是否需要增加新主題。

2 結果

通過對訪談資料進行反復分析，并以KAP理論中知識、信念、行為三要素為初始編碼進行定向內容提煉，最終將山區農村老年人急性心腦血管事件目擊情境下真實體驗歸納為3個主題8個亞主題：（1）個體急救知識與技能：急救知識嚴重匱乏、信息甄別能力弱、信息支持需求存在。（2）緊急情況下施救信念與態度：對生命急救消極應對、對施救作用缺乏信心、施救顧慮較多。（3）突發情境中具體行為：病情反應力差、施救行為問題凸顯。

2.1 個體急救知識與技能

2.1.1 急救知識嚴重匱乏：多數受訪者生活主要任務為農作物種植，受文化水平限制，常年勞累、缺乏學習時間、基層醫療中急救知識科普缺乏等影響，基本沒有正確的急救知識儲備。P1：“我哪知道什么救不救的，你問我菜長蟲了我倒是知道打藥。”P8：“我是個農民，農民知道啥時候種糧食就行了，糧食的命都管不過來。”P9：“我看到他躺在那，我也不知道該怎么弄，先不動了，省得動了命沒有了?！?/p>

2.1.2 信息甄別能力弱：山區農村老年人在遇急性心腦血管情境下，出現多方言語和建議時，常缺乏信息甄別能力，從而導致延誤黃金急救時間，錯過最佳搶救時間窗。P3：“當時我鄰居心肌梗死的時候，也有人讓打120，但大部分人講就是白天干活累倒了，按摩按摩就好了，我也不清楚能是什么情況?！盤8：“我看電視劇里面掐掐人中就好了，我就先試著掐，看他有反應，以為沒什么事了?！盤13：“我平時也不會上網，就看看電視里面，電視里面怎么演的，那也沒講遇到這事兒要注意什么。”

2.1.3 信息支持需求存在：部分受訪者表示，希望獲得衛生工作人員指導，提高急救情境應對能力。P7：“我們這個村里基本上都是老年人，要是村里能有這方面的支持我肯定是愿意參加的，多學點知識總沒錯，但是村里衛生室這個情況沒得什么機會和條件像城里那樣?！盤10：“我們老家伙多學一點，家里孩子在外面也能放心點。”P11：“你們有沒有什么簡單的能教我們？復雜的我可能搞不來學不明白，簡單點的應該可以，學會點以后看到村里有人出事了也知道該怎么做。”

2.2 緊急情況下施救信念與態度

2.2.1 對生命急救消極應對：受訪的山區農村老年人絕大部分為留守老年人，相比于城鎮老年人對生命狀態負性應對的問題更加嚴重，多存在孤獨、無價值感等心理危機，多數受訪者表現出延長他人或自身生命是對個人家庭的巨大負擔、死亡是解脫等消極急救態度。P1：“早死晚死都是死，早死早解脫?！盤9：“我們這不像城里面要救就救的，沒錢啊，你給他救回來又能怎么辦，那么多錢后面也是治不下去?！盤12：“我們老東西們都無所謂的，別給孩子們添麻煩。”P13：“干活干了幾十年，身上到處都是病，一到晚上疼得都睡不著，突然死了也受罪到頭了。”

2.2.2 對施救作用缺乏信心：絕大部分受訪者表達了對自身掌握急救知識并正確施救缺乏信心，且主要與自身文化水平和從事勞力勞動相關。P5：“醫生來肯定能救成功，我們不行、不專業?！盤7：“這么動兩下有多大用哦。”P8：“我這么按照你教的做也可以的嗎?！盤12：“孩子你們都不了解我們情況，我一輩子字都不認識兩個，這怎么能干得來，還有一堆活兒要干嘞。”

2.2.3 施救顧慮較多：多數受訪者表示，在目擊急性疾病時，常擔心自身施救行為帶來的法律責任及鄰里關系糾紛。P1：“就怕害死人要坐牢啊?！盤4：“事后還有點害怕，遇到不講理的怕是要賠錢，給自己找事?！盤12：“鄰里鄰居的要是一個沒搞好，以后抬頭不見低頭見怎么辦呢?！?/p>

2.3 突發情境中具體行為

2.3.1 病情反應力差：多數受訪者表示，在急性情境下缺乏疾病感知能力，對病情判斷力不足是未及時采取救護措施的主要原因。P2：“當時我腦子一下子蒙了，不知道能做什么?！盤7：“我想著看他躺在田里，以為是累了，又看感覺不對勁哪個農民直接躺在地里，過去看看叫不醒，以為中暑了就去叫人了?！盤9：“當時看到一個人趴在摩托車上也沒注意，以為是騎車累了歇一會，后面人家過來打120人已經沒了?！?/p>

2.3.2 施救行為問題凸顯：多數受訪者在急救情境下所采取的急救措施存在嚴重錯誤，且所掌握的急救知識多流于表面、缺乏實訓，具體施救行為上錯誤凸出。P4：“我倒是知道要按胸口，但是看人家沒反應躺在那不知道要怎么按，按多深，怕肋骨斷了，就只能先輕輕按?！盤6：“我們這邊是山區，救護車來得慢，當時我們幾個人就只能把人先放在平板車上人拉著去醫院。”P7：“剛開始他說自己頭暈頭疼，村衛生室就給他掛水，掛著掛著不對勁了當時村醫就給他打了120轉醫院，發現是腦出血，還好發現得早命保住了。”

3 討論

3.1 聚焦于家庭負擔的疾病觀，山區老年人對生命急救多呈消極應對

本研究結果顯示，多數山區農村老年人在目擊他人急性心腦血管疾病以及自身發病預設中均展現出對生命狀態的負性心理，表現于不愿因個人疾病增加家庭及子女經濟、照護負擔，呈現“死亡即解脫”“不給兒孫添麻煩”的疾病觀。山區農村老年人多將自我置于家庭整體結構中，強調個人意愿及需求滯后于家庭整體利益［5］，在急性生命情境下對個人義務偏激曲解，個人生命意愿屈從于家庭結構下的個人義務。山區農村老年人的留守屬性是導致對生命負性心理的客觀原因，王心茹等［6］在研究中指出，患者易由于體恤親人而隱匿自我的真實需求和期望，當兩者缺乏有效的溝通時，會在一定程度上影響個人自主意愿的表達與需求的滿足。JOHNSON［7］研究認為與他人溝通和有效的自我表達是緩解個體心理危機的有效方式，社會支持是自我表達的影響因素［8］，結合本研究，個人與家庭和社會的聯結是影響疾病應對方式的重要因素［9］。山區農村老年人長期的留守狀態，易致孤獨感、安全感差等心理特征，而負性心理也是心腦血管疾病的風險因素［10］。相關學者在研究中指出該群體精神健康問題嚴重，應當關注其精神養老困境［11］。同時本研究發現，山區老年人對醫療服務支出多無實際概念，觀念中認為心腦血管急救產生的醫療費用極高，普通家庭難以承擔，這是造成生命急救消極應對的重要主觀因素。

3.2 受限于個體文化素養，山區老年人心腦血管疾病救治能力水平低下

我國山區農村老年人普遍文化程度低、經濟條件差、健康管理意識薄弱，在心腦血管疾病防治救治方面多缺乏正確甄別信息、及時施救的能力，受宗教信仰、地理位置、文化傳統等影響，在心腦血管疾病科學救治方面問題嚴重［12］。本研究發現，山區農村老年人在心腦血管急性事件情境下存在不知道如何處理、處理方式不正確等問題，且在調查中發現該群體對疾病的感知力差，而疾病感知能力影響個體健康行為［13］，本研究中對突發暈倒、頭痛、胸痛等癥狀難以與急性心腦血管疾病聯系是導致延誤施救的最重要原因。同時在針對山區農村老年人急救知識調查中發現，部分山區老年人的急救知識來源于村里“土方法”，如放血、指尖針刺等，缺乏科學性；或來源于電視劇中的急救劇情，缺乏準確性。綜上所述，山區農村老年人在心腦血管急癥事件中，呈現救治水平低下、急救素養低的特征。李佳楠等［14］對農村老年人急救素養的研究中發現，該人群急救素養水平低下，與年齡高、長期居家、文化水平程度低及慢病高發、易出現心理問題等因素有關，在急救相關知識中急救電話正確率最高，而其他急救知識處于極低水平，并提出應當從健康行為干預、知識傳遞等多維度，提高農村老年人急救素養，從而降低或預防急癥帶來的健康危害。

3.3 受制于急救響應滯后，山區老年人時間窗急救依賴內在動能

受山區急救體系不完善、交通閉塞影響，醫院急救往往滯后，本研究發現，農村心腦血管急癥發作的第一目擊者大多數為同村老年人，而第一目擊者的施救態度和信念是影響施救行為及時性、準確性的關鍵因素。本研究顯示農村老年人在面對急性心腦血管事件情境時多缺乏反應力，識別病情速度慢、準確率低，而部分老年人雖能較準確地識別急癥，但在具體施救行為上滯后、猶豫，與擔心因個人錯誤施救造成的患者死亡、癱瘓后責任歸屬有關，同時擔憂因施救行為不當造成鄰里關系糾紛［15］，與多位學者的研究結果相似，山區農村老年人在目擊急癥情境時呈現施救主觀性差的特點［15-16］。同時本研究還發現，山區農村老年人對常見急救措施如心肺復蘇等的急救效果信任程度差，對個人急救行為影響疾病預后的認同性低，并且大多數農村老年人對自身能夠掌握急救知識并正確施救的信心程度差。因此本研究提示山區農村老年人的急救態度和信念是內在動能的關鍵支撐，而提高該群體心腦血管急癥救治能力是糾正施救態度及信念的基礎，在進行急救知識科普與培訓過程中，針對內在動能的提高除科學、簡單、易實踐的科學知識傳播外，還應當注重對善意救助者責任豁免規則的法律知識普及，從法律角度宣傳急救失敗后的免責問題，以及對村民生命觀建設介入，建立其正確的生存觀、死亡觀以及對意外事件的正確認知，通過以上行動，減輕山群村老年人施救心理負擔，從而促進積極行為。

3.4 受限于地區醫療水平，基層急救資源銜接下沉刻不容緩

目前我國山區雖已成功開展“村村通”工程，但山區醫療急救轄區范圍廣、救護車可及性差、基礎急救條件缺乏等問題仍然存在，且基層急救鏈在鄉鎮醫院與村衛生室間存在明顯銜接不足、基層急救資源缺乏有效下沉，導致山區基層衛生心腦血管疾病控制差、急癥時間窗搶救困難重重，當前農村急救體系距離國家健康部署要求仍有較大差距［17-19］。村衛生室作為山區老年人急救最快捷的依托，對基層急救資源銜接延伸及下沉至關重要［20］。在解決方案上，黃思語等［21］在農村院前急救延伸研究中提出建設并增強“村民-村醫”自救互救環節，包括按照村莊需求、配備急救物資、健全醫療法規服務機構等。熊小飛等［22］在研究中提出引入醫療急救志愿者完善院外急救鏈。在村民自救環節，提高個體的急救知識及技能至關重要。付雅茜等［23］在對社區醫療急救體系建設的研究中提出通過開展急救培訓、講座等形式的活動構建居民自救網絡，本研究在后續調研中發現，部分村衛生室、鄉鎮衛生院現有的急救科普活動為提高參與度，采取參與可領取部分非處方藥物的獎勵方法，但多數山區農村老年人由于日常農作、現有急救培訓對文化程度有一定要求等原因，拒絕參與。李明燁等［24］研究發現，居民接受急救知識培訓的意愿受多種因素影響，其中感知有用性、感知易用性的影響程度最顯著，即居民認為急救培訓越有效，急救培訓內容越容易掌握，對培訓的接受意愿越高。因此本研究認為基層衛生服務組織應當充分利用現有條件，如村文化站等，多采用圖片、視頻等形式，以簡單、可行、易掌握為原則開展急救科普活動，促進急救資源有效下沉，提高山區老年人心腦血管救治能力，進而促進急癥積極應對和急救黃金時間內正確搶救，促使疾病良性轉歸，降低死亡率、致殘率。

4 小結

山區是我國緊急醫學救援網絡建設的易忽略點、難點，本研究針對山區農村老年人急性心腦血管事件目擊情境下的真實體驗進行深入了解，并從知識、信念、行為3個維度探討影響山村農村老年人施救行為的相關因素，并總結出山區農村老年人心腦血管急癥救治的現存問題。提示基層衛生工作者應關注山區農村老年人急癥疾病救治能力提升工作，增強其施救的內在動能，并促進醫療資源如科普、設備等有效下沉，鏈接并延伸基層急救鏈，從而保障山區農村老年人生命救護權利，提高基層急救效率。

作者貢獻：孔曉倩提出研究主題及目標，負責研究方案設計，研究實施以及論文撰寫；王婧怡、王莉負責訪談與資料整理；毛婷、夏文婧負責協助訪談以及對研究過程嚴謹性進行監督；施雁負責提供研究條件以及文章的質量控制與審查。

本文無利益沖突。

孔曉倩https：//orcid.org/0009-0001-4276-0046

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（收稿日期：2024-08-10；修回日期：2024-10-05）

（本文編輯：毛亞敏）