消化道早癌及癌前病變患者接受內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的優(yōu)勢探析

【摘要】目的 探討消化道早癌及癌前病變患者接受內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）與內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）的對比優(yōu)勢，為該疾病的治療提供有效依據(jù)。方法 回顧性分析2021年6月至2023年6月泗洪分金亭醫(yī)院收治的93例消化道早癌及癌前病變患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方案分為對照組（45例，行EMR治療）與觀察組（48例，行ESD治療）。兩組患者均術(shù)后觀察至出院并進行12個月的定期隨訪。比較兩組患者術(shù)后的療效、圍術(shù)期指標(biāo)與術(shù)后1周疼痛情況，術(shù)前、術(shù)后6個月的生活質(zhì)量，以及隨訪期間并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況。結(jié)果 與對照組比，觀察組患者整塊切除、完整切除及治愈性切除率均更高，手術(shù)時間更長；與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者癌癥患者生活質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-C30）各維度評分均升高，觀察組較對照組均更高（均Plt;0.05）；兩組患者術(shù)中失血量、住院時間、術(shù)后1周疼痛程度，以及隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05）。結(jié)論 消化道早癌及癌前病變患者接受ESD與EMR兩種術(shù)式治療的并發(fā)癥總發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及患者術(shù)后疼痛程度均相當(dāng)，安全性均良好；相較于EMR，ESD雖手術(shù)時間較長，但具有更高的完全切除率和整塊切除率，有助于減少術(shù)后殘留病灶，提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】消化道早癌 ; 癌前病變 ; 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù) ; 內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù) ; 生活質(zhì)量 ; 復(fù)發(fā)

【中圖分類號】R735 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2025.06.0080.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2025.06.027

消化道早癌及癌前病變，通常源于遺傳、環(huán)境毒素暴露、不良飲食習(xí)慣等多種因素影響，初期可能僅表現(xiàn)為輕微的上腹部不適、食欲下降或體質(zhì)量降低，但一旦進展至晚期，將嚴(yán)重威脅患者生命。早期診斷與治療對于提升消化道早癌及癌前病變患者的生存率至關(guān)重要，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）利用內(nèi)鏡技術(shù)，通過圈套器工具切除病灶，因其操作簡便、創(chuàng)傷小，在早期小型病灶治療中表現(xiàn)出色。然而，面對大型或深層病灶，EMR難以確保完整切除，術(shù)后易復(fù)發(fā)[1]。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）則在內(nèi)鏡直視下，通過精細(xì)操作剝離病灶，顯著提高了切除的完整性和療效，尤其適用于大型、復(fù)雜或伴有黏膜下浸潤的早癌及癌前病變[2]。然而，ESD技術(shù)操作復(fù)雜，對醫(yī)師技術(shù)要求高，現(xiàn)有研究在評估其長期預(yù)后及安全性方面仍有待深入。因此，本研究旨在探討ESD與EMR在消化道早癌及癌前病變患者中的對比優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年6月至2023年6月泗洪分金亭醫(yī)院收治的93例消化道早癌及癌前病變患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方案分為對照組（45例）與觀察組（48例）。對照組中男性患者28例，女性患者17例；病灶直徑3～18 mm，平均（11.47±2.05） mm；年齡54～72歲，平均（63.75±2.21）歲；病灶部位：食管12例，胃25例，十二指腸8例；凹陷、隆起、平坦型各22、8、15例。觀察組中男性患者30例，女性患者18例；病灶直徑4～19 mm，平均（12.06±1.86） mm；年齡54～74歲，平均（64.12±2.54）歲；病灶部位：食管13例，胃27例，十二指腸8例；凹陷、隆起、平坦型各25、12、11例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴與《中國消化道黏膜下腫瘤內(nèi)鏡診治專家共識（2018版）》 [3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；⑵經(jīng)病理組織學(xué)檢查確診且符合內(nèi)鏡治療指征；⑶未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；⑷病灶未侵入肌層；⑸臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并神經(jīng)、血液系統(tǒng)疾??；⑵對本研究中麻醉藥物過敏；⑶合并免疫功能障礙。本研究經(jīng)泗洪分金亭醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查后批準(zhǔn)實施。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前，所有患者均接受血常規(guī)、生化、凝血功能及心電圖等檢查。對照組患者采用EMR治療：患者術(shù)前常規(guī)戒煙2周，禁食6 h、禁水2 h，予以咽部局部麻醉后使用電子上消化道內(nèi)窺鏡（上海澳華內(nèi)鏡股份有限公司，國械注準(zhǔn)20213060912，型號：HD-GT1）及窄帶成像技術(shù)（NBI）+放大內(nèi)鏡技術(shù)（ME）檢查確定病灶部分后確定病變部位，于病變邊緣外側(cè)約0.5 cm處進行標(biāo)記，隨后在標(biāo)記點外側(cè)采用一次性內(nèi)窺鏡用注射針（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號：IN02-22403230）黏膜下注射水墊使病變隆起，水墊由生理鹽水+鹽酸腎上腺素注射液[開封制藥（集團）有限公司，國藥準(zhǔn)字H41022507，規(guī)格：1 mL∶1 mg]+亞甲藍(lán)注射液（濟川藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H32024827，規(guī)格：2 mL∶20 mg）混合而成，再使用一次性使用電圈套器（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號：MTN-PFS-E-15/23）套取病變組織，行高頻電切切除，切除標(biāo)本送檢病理。然后采用止血夾對創(chuàng)面進行止血，如有活動性出血，可使用熱活檢鉗夾閉血管。觀察組患者采用ESD治療：術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方法同對照組，在電子上消化道內(nèi)窺鏡直視下，使用NBI+ME檢查確定病灶部位后進行染色，賁門區(qū)域的病灶采用盧戈氏碘液抑菌液（福建維真園醫(yī)藥科技有限公司，閩衛(wèi)消證字[ 2017]第0001號，規(guī)格：30 mL）、靛胭脂粘膜染色劑（南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，型號：MTN-DYZ-25）染色；食管病灶單獨使用盧戈氏碘液抑菌液染色；胃部病灶選擇靛胭脂粘膜染色劑染色。使用針刀（北京華夏針刀醫(yī)療器械廠，型號：HZI-2）在病灶邊緣標(biāo)記，采用一次性內(nèi)窺鏡用注射針黏膜下注射含腎上腺素的生理鹽水與靛胭脂粘膜染色劑的混合液，使病變充分隆起，然后使用高頻電刀[愛爾博（上海）醫(yī)療器械有限公司，型號：VIO 100C]沿標(biāo)記線切開黏膜層，逐步剝離黏膜下層至肌層上緣，最后將病灶完整剝離。剝離過程中注意止血，剝離完成后對所有可見血管行止血夾處理止血，確定創(chuàng)面無滲液后抽吸腔內(nèi)氣體，退鏡，剝離下的病變組織送至病理學(xué)檢測。兩組患者術(shù)后均常規(guī)抗感染，觀察至出院并進行12個月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴療效：術(shù)后依據(jù)內(nèi)鏡組織學(xué)療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]進行療效評估。整塊切除：病灶整體一次性切除；完整切除：病變組織整塊切除且切緣病理陰性；治愈性切除：實現(xiàn)完整切除且評估顯示有極低或無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。⑵圍術(shù)期指標(biāo)與術(shù)后1周疼痛情況：觀察并記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院天數(shù)及術(shù)后1周疼痛程度[采用視覺模擬量表（VAS）[5]疼痛評分評估患者疼痛程度，0分為無疼痛，1～3分為輕度疼痛，3lt;～7分為中度疼痛，7lt;～10分為重度疼痛]。⑶生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后6個月采用生活質(zhì)量測定量表（EORTC QLQ-C30）[6]評估患者生活質(zhì)量，涵蓋身體、角色、情緒、認(rèn)知及社會功能等5個維度，各維度的評分區(qū)間為0～100分，得分與生活質(zhì)量成正比。⑷并發(fā)癥與復(fù)發(fā)：記錄兩組術(shù)后穿孔、感染、出血、狹窄等發(fā)生情況，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項并發(fā)癥發(fā)生率之和。術(shù)后3、6、12個月門診復(fù)查胃鏡，結(jié)合染色和（或）放大內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)陽性或可疑病灶行活檢病理檢查，原先黏膜切除部位再次檢測到新病灶，即為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑸典型病例：對兩組典型病例手術(shù)過程中相關(guān)圖片進行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間采用χ2檢驗或校正 χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（ x ±s）表示，組間比較采用獨立樣本 t檢驗，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組患者的整塊切除率[95.83%（46/48）]、完整切除率[91.67%（44/48）]及治愈性切除率[81.25%（39/48）]分別較對照組的[77.78%（35/45）]、[71.11%（32/45）]、[62.22%（28/45）]更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.737、6.570、4.175，均Plt;0.05）。

2.2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)與術(shù)后1周疼痛情況比較 與對照組比，觀察組手術(shù)時間更長，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組術(shù)中失血量、住院天數(shù)、術(shù)后1周疼痛度比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表1。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 與術(shù)前比，術(shù)后6個月兩組患者EORTC QLQ-C30各維度評分均升高，觀察組均較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組患者并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較 隨訪期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05），見表3。

2.5 典型病例 患者1：男性，71歲，因上腹脹痛伴噯氣6月余，內(nèi)鏡檢查提示，胃底近賁門下可見大小約2 cm的隆起，表面發(fā)紅，頂端中央凹陷處糜爛，見圖1-A，接受EMR治療。術(shù)中NBI+ME見病變中央，潰瘍形成，附白苔，周邊黏膜隆起，腺體大小不一，微血管結(jié)構(gòu)紊亂，基底黏膜棘皮樣改變，病變處黏膜充血，發(fā)紅，上皮乳頭內(nèi)毛細(xì)血管袢（IPCL）成Ⅱ a+Ⅱ c型，見圖1-B；活檢后，水下放大，見圖1-C；黏膜下注射隆起，見圖1-D；EMR術(shù)后創(chuàng)面，見圖1-E；鈦夾縫合創(chuàng)面，見圖1-F?；颊?：男性，66歲，因進食后胸骨后隱痛伴灼熱不適3月余，內(nèi)鏡顯示，食管通暢，食管距門齒30～35 cm黏膜表面呈現(xiàn)大片狀黏膜粗糙狀態(tài)，并伴有充血、發(fā)紅現(xiàn)象，局部區(qū)域覆白苔，表面呈現(xiàn)出細(xì)微的顆粒狀質(zhì)感，見圖2-A，接受ESD治療。術(shù)中NBI+ME檢查見病變處黏膜呈茶褐色改變，邊界清晰，IPCL呈B1型，見圖2-B；碘染噴灑染色，全食管呈花斑樣淡染，距門齒30～35 cm后壁黏膜不著色，見圖2-C；針刀標(biāo)記，見圖2-D；邊緣切開黏膜層，見圖2-E；ESD術(shù)后創(chuàng)面，見圖2-F。

3 討論

既往研究表明，EMR在小型、表淺病灶處理方面有一定的優(yōu)勢，操作相對簡便，能較快完成手術(shù)，對患者機體的即時沖擊較小[7]。然而，其對于較大、累及黏膜下層或形態(tài)不規(guī)則病灶的處理存在局限性，易切除不完全，致使局部復(fù)發(fā)風(fēng)險升高。ESD技術(shù)雖發(fā)展迅速，但受操作復(fù)雜性和對術(shù)者要求高等因素制約，長期的療效和安全性評估相對欠缺。本研究聚焦于這兩種術(shù)式的對比，期望為臨床決策提供更精準(zhǔn)依據(jù)。

ESD通過內(nèi)窺鏡直達(dá)病變位置，在黏膜下注射的基礎(chǔ)上，通過精細(xì)的多點標(biāo)記，能精準(zhǔn)界定病變范圍，隨后利用針刀沿標(biāo)記線小心切開黏膜層，逐步深入剝離黏膜下層至肌層上緣，完整剝離病灶，最大程度降低了病變殘留風(fēng)險。相比之下，EMR單純依靠圈套器切除，對于較大或邊界不規(guī)則病變，難以確保一次性完整切除，從而影響療效。此外，ESD手術(shù)過程相對復(fù)雜，耗時較長，但因其能一次性完整切除病灶，避免了二次手術(shù)或補充治療的可能，且對周圍組織的損傷較小，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[8]。本研究中，與對照組比，觀察組患者的整塊切除、完整切除及治愈性切除率均更高，手術(shù)時間更長；術(shù)后6個月觀察組患者EORTC QLQ-C30各維度評分均更高，這表明與EMR比，ESD雖耗時更長，但能夠更精準(zhǔn)、徹底地清除消化道早癌及癌前病變患者的病灶，有助于減少術(shù)后殘留病灶，促進術(shù)后恢復(fù)，進而顯著改善了患者的生活質(zhì)量。究其原因可能是，ESD因創(chuàng)傷相對較小，術(shù)后患者身體恢復(fù)迅速，患者能更快恢復(fù)正常活動能力；心理功能上，由于對手術(shù)創(chuàng)傷的擔(dān)憂減少，情緒更為穩(wěn)定；社會功能層面，能更早回歸正常社交生活。而EMR術(shù)后患者可能因擔(dān)心切除不完全、復(fù)發(fā)風(fēng)險，或受身體恢復(fù)較慢影響，在生活質(zhì)量各維度改善方面表現(xiàn)欠佳[9-10]。但兩組患者術(shù)中失血量、住院天數(shù)、術(shù)后1周疼痛程度，以及隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率與復(fù)發(fā)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究中患者群體的特異性、手術(shù)操作的熟練程度；此外，樣本量和隨訪時間的限制也可能影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。

綜上，消化道早癌及癌前病變患者接受ESD與EMR治療安全性、復(fù)發(fā)率及術(shù)后疼痛程度均相當(dāng)；相較于EMR，ESD雖手術(shù)時間較長，但具有更高的完全切除率和整塊切除率，有助于減少術(shù)后殘留病灶，并可提高患者生活質(zhì)量。但本研究為單中心、回顧性研究，后期需進行多中心、前瞻性研究進一步證實。

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作者簡介：陳敏，大學(xué)本科，副主任醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科相關(guān)疾病診療。