CT三維測(cè)量輔助設(shè)計(jì)在一期全耳廓再造中應(yīng)用的效果

［摘要］目的探討應(yīng)用CT三維測(cè)量輔助設(shè)計(jì)進(jìn)行一期全耳廓再造的臨床效果。方法選取我院運(yùn)用CT三維測(cè)量輔助設(shè)計(jì)頭部顳淺筋膜瓣行一期全耳廓再造的患者49例，術(shù)中觀察切取的組織瓣是否需要修整、組織瓣覆蓋耳支架后是否緊密貼合，同時(shí)觀察再造耳廓的即刻形態(tài)；術(shù)后隨訪觀察筋膜組織瓣的成活情況、再造耳廓的形態(tài)以及與健側(cè)的對(duì)稱性等。結(jié)果術(shù)中所有患者切取的組織瓣均無(wú)需修整，組織瓣覆蓋耳支架后緊密貼合，耳廓即刻形態(tài)良好；術(shù)后耳支架覆蓋組織瓣均一期成活，再造耳廓大小、顱耳角角度與對(duì)側(cè)基本一致，耳輪、對(duì)耳輪、耳屏、三角窩、耳甲、耳垂等結(jié)構(gòu)隨時(shí)間推移愈顯清晰。結(jié)論一期全耳廓再造術(shù)前采用CT三維測(cè)量輔助設(shè)計(jì)，術(shù)中能夠更加精準(zhǔn)地切取耳支架覆蓋組織瓣，術(shù)后臨床效果滿意，安全性高，適合在臨床推廣應(yīng)用。

［關(guān)鍵詞］體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；成像，三維；耳廓；耳畸形；輔助設(shè)計(jì)；修復(fù)外科手術(shù)

［中圖分類號(hào)］R764.7;R622［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

Application effect of three-dimensional CT measurement-assisted design in one-stage total auricular reconstructionKUANG Jianguo， LIU Qiang， PAN Xinting， ZHU Qingyun（Department of Medical Aesthetics， Beijing Fengtai You′anmen Hospital， Beijing 100069， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the clinical effect of one-stage total auricular reconstruction based on the three-dimensional CT measurement-assisted design. MethodsA total of 49 patients who underwent one-stage total auricular reconstruction based on the three-dimensional CT measurement-assisted design of the superficial temporal fascia flap in our hospital were enrolled in this study. Whether the harvested tissue flaps needed to be trimmed was observed during surgery， as well as the immediate morphology of the reconstructed auricle， and the patients were followed up after surgery to observe the survival of the fascia tissue flap， the morphology of the reconstructed auricle， and its symmetry with the contralateral side. ResultsThe tissue flaps of all patients collected during surgery did not need to be trimmed， and the tissue flap covered the ear scaffold very well， resulting in a good immediate morphology of the auricle. After surgery， the tissue flaps covering the ear scaffold all survived in the first stage， and the size of the reconstructed auricle and the cranioauricular angle were basically consistent with the contralateral side. The structures of the helix， antitragus， triangular fossa， concha， and earlobe became clearer over time. ConclusionThe three-dimensional CT measurement-assisted design before one-stage total auricular reconstruction helps to precisely collect the tissue flap used to cover the ear scaffold， with a satisfactory clinical effect and a favorable safety profile after surgery. Therefore， it holds promise for clinical application.

［KEY WORDS］Tomography， X-ray computed; Imaging， three-dimensional; Ear auricle; Ear deformities; Auxiliary design; Reconstructive surgical procedures

全耳廓再造術(shù)一直被認(rèn)為是整形外科領(lǐng)域中最具挑戰(zhàn)性的難題之一[1]，手術(shù)方法眾多，卻各有優(yōu)缺點(diǎn)[2-3]。針對(duì)因燒傷、創(chuàng)傷等嚴(yán)重傷害導(dǎo)致的全耳廓缺失伴隨耳周皮膚大范圍受損的患者，采用帶血管蒂的顳淺筋膜瓣進(jìn)行一期全耳廓重建被視為一種前沿且具潛力的解決方案[4]。然而在此種手術(shù)的實(shí)施過(guò)程中，臨床中經(jīng)常會(huì)遇到耳支架覆蓋組織瓣的模板設(shè)計(jì)缺乏準(zhǔn)確性和個(gè)性化，手術(shù)設(shè)計(jì)方案缺乏統(tǒng)籌兼顧等問(wèn)題，這些缺陷限制了這一手術(shù)方法的推廣應(yīng)用。

本課題組在前期已經(jīng)對(duì)一期全耳廓再造耳支架覆蓋組織瓣的模板設(shè)計(jì)[5]、頭部表淺肌肉腱膜系統(tǒng)（SMAS）島狀瓣全耳廓再造的應(yīng)用解剖[6]以及相應(yīng)的手術(shù)模擬[7]進(jìn)行了初步探索。本研究通過(guò)對(duì)49例臨床患者的分析，系統(tǒng)評(píng)估并驗(yàn)證CT三維測(cè)量技術(shù)輔助下，耳支架覆蓋組織瓣設(shè)計(jì)的精確性與可行性，力求為全耳廓重建術(shù)提供一套更為科學(xué)高效的個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)方案，以提高此類患者的臨床療效。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2022年3月—2024年7月北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院醫(yī)療美容科收治的全耳廓缺損患者49例（缺失耳廓49只）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒創(chuàng)傷患者單側(cè)全耳廓缺失和先天性小耳畸形且符合一期全耳廓再造手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者；②術(shù)前2周內(nèi)無(wú)阿司匹林等抗炎類藥物使用史者；③臨床資料完整者；④無(wú)意識(shí)障礙等精神類疾病者；⑤充分了解整形風(fēng)險(xiǎn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重過(guò)敏性體質(zhì)者；②患有其他免疫性、感染性疾病者；③經(jīng)期或孕期女性。其中男33例，女16例；年齡6～23歲；燒創(chuàng)傷后單側(cè)全耳廓缺損的患者35例（缺失耳廓35只），并且同時(shí)伴有耳周皮膚嚴(yán)重瘢痕增生；先天性單側(cè)小耳畸形的患者14例（缺失耳廓14只），均為因各種原因僅自愿接受一期全耳廓再造術(shù)者。

1.2CT三維測(cè)量輔助設(shè)計(jì)耳支架覆蓋組織瓣

1.2.1耳廓三維影像的獲取和預(yù)處理使用Revolution Apex CT系統(tǒng)對(duì)健側(cè)耳輪頂部邊緣至耳垂底部邊緣進(jìn)行連續(xù)無(wú)重疊的橫斷面平掃，掃描基準(zhǔn)線為與眼耳平面相平行，每層掃描厚度為1.5 mm。將掃描圖像傳輸至ADW4.7 3D圖像處理工作站后，首先校準(zhǔn)三維坐標(biāo)系統(tǒng)，對(duì)耳廓的三維重建影像進(jìn)行水平分層處理，每層厚度為1.5 mm；然后對(duì)連續(xù)橫斷面的影像進(jìn)行比例優(yōu)化與邊緣強(qiáng)化處理，以增強(qiáng)圖像細(xì)節(jié)與對(duì)比度；最后激活3D測(cè)量工具，對(duì)關(guān)鍵解剖點(diǎn)進(jìn)行精確定位與測(cè)量。

1.2.2繪制健側(cè)耳廓表面近似展開(kāi)視圖參考一期全耳廓再造耳支架組織瓣覆蓋模板設(shè)計(jì)方法[5]，測(cè)繪出所需耳支架覆蓋組織瓣的具體形態(tài)與尺寸。首先在3D圖像工作站中，借助三維測(cè)量軟件，逐一測(cè)定每個(gè)橫截面上耳廓游離邊緣點(diǎn)的三維空間坐標(biāo)及其前后表面的輪廓長(zhǎng)度；然后采用Microsoft Office Excel 2016，在二維坐標(biāo)體系當(dāng)中，基于測(cè)得的空間坐標(biāo)值，以耳廓游離邊緣的輪廓長(zhǎng)度作為橫軸，耳廓前后表面的輪廓長(zhǎng)度作為縱軸，將所有測(cè)量點(diǎn)依次連接，繪制出耳廓皮膚表面的二維近似展開(kāi)圖形。見(jiàn)圖1。

1.2.3設(shè)計(jì)耳支架覆蓋組織瓣模板對(duì)患側(cè)殘耳進(jìn)行相同處理，獲得殘耳皮膚表面的近似展開(kāi)圖形（殘耳組織量）；如果需要重建外耳道，則需要按健側(cè)外耳道的大小和深度測(cè)繪出患側(cè)覆蓋創(chuàng)面所需組織（外耳道組織量）的近似展開(kāi)圖形。根據(jù)殘耳組織量和外耳道組織量的近似展開(kāi)圖形對(duì)健側(cè)耳廓的近似展開(kāi)圖形進(jìn)行適當(dāng)修整，得到實(shí)際所需的模板圖形，沿圖形邊緣輪廓以光滑的外凸曲線相連接，并放大20%左右，最終得到可應(yīng)用于臨床的患側(cè)耳支架覆蓋組織瓣的模板。

1.2.4耳支架覆蓋組織瓣的術(shù)前設(shè)計(jì)通過(guò)多普勒血流計(jì)測(cè)出顳淺血管的大致走向，結(jié)合測(cè)繪出的耳支架覆蓋組織瓣模板，以顳淺血管頂支或額支為蒂設(shè)計(jì)頭部顳淺筋膜瓣。

1.3設(shè)計(jì)再造耳廓的耳軟骨支架

參照健側(cè)耳廓的大小和形態(tài)結(jié)構(gòu)，用X光膠片剪裁設(shè)計(jì)出再造耳廓軟骨支架的膠片模板。

1.4手術(shù)操作和術(shù)中觀察

首先依據(jù)耳軟骨支架的膠片模板尺寸，截取患者第6～8肋骨間軟骨的融合區(qū)域，然后參照患者健側(cè)耳廓和膠片模板，對(duì)截取下來(lái)的肋軟骨進(jìn)行立體雕刻，獲得符合要求的耳支架，使軟骨支架具備外耳輪、對(duì)耳輪、耳屏、三角窩、耳甲等細(xì)微結(jié)構(gòu)，最后將耳支架縫合固定于外耳道處，并仔細(xì)調(diào)整至合適位置，最終使再造耳廓的高度、顱耳角的角度和健側(cè)耳廓一致[8]。

依據(jù)術(shù)前獲得的耳支架覆蓋組織瓣模板的大小和形狀，術(shù)中分離顳淺筋膜瓣至足夠范圍，觀察顳淺動(dòng)、靜脈的走向及伴行關(guān)系，沿所需范圍邊界切開(kāi)顳淺筋膜至顳深筋膜淺層或骨膜淺層，鈍性解剖游離顳淺筋膜瓣，確保蒂部寬度并保護(hù)好蒂部血管，翻轉(zhuǎn)后經(jīng)皮下隧道轉(zhuǎn)移至殘耳區(qū)，覆蓋耳支架以及暴露骨壁區(qū)，與殘耳創(chuàng)緣縫合固定。另外于患者的大腿部切取適當(dāng)大小（參照前述筋膜瓣大小）的中厚皮片，修整以后植于顳淺筋膜瓣的表面。于顳淺筋膜瓣下置負(fù)壓引流管一條，于頭皮切口下置負(fù)壓引流球一枚，耳部植皮區(qū)域疏松打包固定，腿部取皮區(qū)域加壓包扎。

術(shù)中觀察切取的組織瓣是否需要修整，組織瓣覆蓋耳支架后是否緊密貼合；觀察再造耳廓的即刻形態(tài)；觀察顳區(qū)及相鄰區(qū)域筋膜瓣的組織結(jié)構(gòu)、血供特點(diǎn)和分布范圍[6]。

1.5術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后2～3 d取出頭皮下負(fù)壓引流球；顳淺筋膜瓣下負(fù)壓引流管一般需持續(xù)引流5～7 d；耳部植皮區(qū)打包固定6～8 d；腿部取皮區(qū)加壓包扎10～14 d。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括筋膜組織瓣的成活情況，再造耳廓的大小和外形及與健側(cè)耳廓的對(duì)稱性，顱耳角角度及穩(wěn)定性，感覺(jué)恢復(fù)情況，植皮色澤，耳廓硬度及韌度等。

2結(jié)果

2.1術(shù)中觀察結(jié)果

術(shù)中觀察到切取的所有組織瓣均無(wú)需進(jìn)一步修整，組織瓣覆蓋耳支架后緊密貼合。所有患者再造耳廓的即刻形態(tài)良好，耳輪、對(duì)耳輪、耳屏、三角窩、耳甲、耳垂等細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰，耳廓大小和顱耳角角度與健側(cè)基本一致。術(shù)中見(jiàn)顳區(qū)筋膜瓣由疏松的筋膜組織和肌性成分構(gòu)成，厚度均勻適中，血管豐富，顳淺血管的額支與頂支分別沿顳區(qū)筋膜瓣的中軸線前后走向顱頂區(qū)，顳淺血管額支與眶上血管存在廣泛吻合。根據(jù)顳區(qū)筋膜的解剖學(xué)特點(diǎn)，并對(duì)照術(shù)前獲得的耳支架覆蓋組織瓣的模板大小，術(shù)中操作時(shí)，顳區(qū)及鄰近筋膜的可利用范圍充裕。

2.2術(shù)后隨訪結(jié)果

49例患者術(shù)后耳支架覆蓋組織瓣均一期成活，無(wú)耳支架暴露；再造耳廓大小、顱耳角角度與對(duì)側(cè)基本一致，早期形態(tài)滿意，耳輪、對(duì)耳輪、耳屏、三角窩、耳甲、耳垂等結(jié)構(gòu)隨時(shí)間推移愈顯清晰；再造耳廓硬度及韌度較好；患者對(duì)外形滿意。8例患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，其中6例患者再造耳廓恢復(fù)觸覺(jué)和痛覺(jué)，無(wú)明顯頭皮瘢痕性脫發(fā)，2例植皮色素沉著明顯；39例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，其中有28例患者再造耳廓恢復(fù)觸覺(jué)和痛覺(jué)，有2例出現(xiàn)頭皮瘢痕性脫發(fā)，有3例植皮色素沉著明顯；2例患者術(shù)后隨訪3個(gè)月，再造耳廓無(wú)觸覺(jué)和痛覺(jué)，無(wú)明顯頭皮瘢痕性脫發(fā)，無(wú)明顯植皮區(qū)色素沉著。典型一期全耳廓再造患者的CT三維測(cè)量輔助術(shù)前設(shè)計(jì)及術(shù)后效果詳見(jiàn)圖2、3。

3討論

耳廓再造術(shù)的術(shù)前規(guī)劃中，逆行設(shè)計(jì)是不可或缺的核心環(huán)節(jié)，其重要性在于關(guān)系到手術(shù)策略的有效執(zhí)行與最終手術(shù)效果的達(dá)成。鑒于耳廓皮膚屬于非可展的多曲面復(fù)雜結(jié)構(gòu)[9]，對(duì)耳支架覆蓋組織瓣模板設(shè)計(jì)具有很大的挑戰(zhàn)性。當(dāng)前臨床實(shí)踐普遍傾向于采用經(jīng)驗(yàn)性指導(dǎo)下的類橢圓形筋膜瓣設(shè)計(jì)，尺寸大小約為（5～10）cm×（10～12）cm[10-11]，由于是一種經(jīng)驗(yàn)性估算，未能精確細(xì)化至筋膜瓣的具體形態(tài)、尺寸及蒂部精確長(zhǎng)度，因此可能會(huì)造成組織瓣切取時(shí)面積不足或過(guò)大等問(wèn)題，并可導(dǎo)致術(shù)后組織瓣壞死及支架暴露等并發(fā)癥[12-14]。因此，如何在術(shù)前階段實(shí)現(xiàn)對(duì)耳支架覆蓋組織瓣的精確量化與個(gè)性化設(shè)計(jì)，已成為耳廓再造領(lǐng)域亟待攻克的關(guān)鍵技術(shù)問(wèn)題之一。

本研究立足于本課題組前期研究成果[5]，借助手術(shù)模擬技術(shù)并結(jié)合實(shí)際臨床案例，深入探索并驗(yàn)證了CT三維測(cè)量技術(shù)在輔助設(shè)計(jì)組織瓣模板方面的精準(zhǔn)性與可靠性。本研究結(jié)果顯示，通過(guò)CT三維測(cè)量技術(shù)構(gòu)建的組織瓣模板能夠精準(zhǔn)貼合手術(shù)需求，確保了切取的組織瓣無(wú)需額外修整即可較好覆蓋耳支架，實(shí)現(xiàn)形狀與大小的雙重精準(zhǔn)匹配；49例患者術(shù)中切取的組織瓣無(wú)需修整，組織瓣覆蓋耳支架后緊密貼合，耳廓即刻形態(tài)良好；術(shù)后耳支架覆蓋組織瓣均一期成活，再造耳廓大小、顱耳角角度與對(duì)側(cè)基本一致，再造耳廓結(jié)構(gòu)形態(tài)良好。此技術(shù)的應(yīng)用，不僅顯著提升了手術(shù)規(guī)劃與執(zhí)行的前瞻性、精準(zhǔn)度與可靠性，同時(shí)對(duì)于保障耳廓再造手術(shù)的順利執(zhí)行、降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)等具有重要意義。

術(shù)前如果對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行統(tǒng)籌設(shè)計(jì)，根據(jù)患者具體的解剖特點(diǎn)選擇術(shù)式，那么在遭遇解剖變異或術(shù)后組織瓣壞死等并發(fā)癥時(shí)，就可以有備選方案和補(bǔ)救措施可供選擇，一改過(guò)去該術(shù)式“一旦失敗便幾無(wú)退路”的窘?jīng)r[12]，會(huì)顯著提高SMAS島狀瓣一期全耳廓再造手術(shù)的安全性和可靠性。前期研究結(jié)果顯示，分別利用顳淺血管的頂支或額支為蒂設(shè)計(jì)顳區(qū)和額眶區(qū)SMAS島狀瓣，能夠同時(shí)在同側(cè)以耳后血管枕支為蒂利用胸鎖乳突肌區(qū)和枕區(qū)SMAS完成另一種設(shè)計(jì)的全耳廓再造，說(shuō)明在同側(cè)同步實(shí)施兩種手術(shù)方案是完全可行的[7]。由于顳區(qū)和額眶區(qū)SMAS組織厚度適中，覆蓋耳支架后輪廓顯現(xiàn)明顯、形態(tài)好，因此建議作為耳廓再造耳支架覆蓋組織的首選來(lái)源。

以耳后血管為蒂可設(shè)計(jì)枕區(qū)和胸鎖乳突肌區(qū)SMAS島狀瓣，由于這兩個(gè)區(qū)域SMAS組織較厚，覆蓋耳支架后形態(tài)不佳，建議作為全耳廓再造的備選組織來(lái)源。由于枕血管位置較深，血管蒂部位置距耳廓區(qū)較遠(yuǎn)，故以枕血管為蒂設(shè)計(jì)的枕區(qū)SMAS島狀瓣無(wú)法帶蒂轉(zhuǎn)移完成全耳廓再造，建議在支架暴露或部分耳廓缺損時(shí)用作修復(fù)材料。

全耳廓再造是一項(xiàng)非常復(fù)雜的整形外科手術(shù)，特別是當(dāng)燒創(chuàng)傷導(dǎo)致耳周皮膚損毀[15]或者小耳畸形患者因故拒絕分期再造手術(shù)（如擴(kuò)張器法）[16-18]時(shí)，對(duì)整形外科醫(yī)生而言，挑戰(zhàn)尤為嚴(yán)峻。結(jié)合本研究中的49例患者的手術(shù)實(shí)施情況，建議在進(jìn)行此類手術(shù)時(shí)注意如下事項(xiàng)：①當(dāng)燒創(chuàng)傷導(dǎo)致耳周皮膚毀損時(shí)，選擇顳部島狀筋膜瓣一期全耳廓再造為首選手術(shù)方案，術(shù)前運(yùn)用CT三維測(cè)量輔助設(shè)計(jì)筋膜瓣，可顯著提高術(shù)中切取筋膜瓣的準(zhǔn)確度，但同時(shí)術(shù)中要特別注意仔細(xì)剝離筋膜瓣與瘢痕的粘連，保護(hù)血管不受損傷；②對(duì)于因故拒絕擴(kuò)張耳后皮膚行分期耳廓再造的小耳畸形患者，應(yīng)與患者家屬和本人仔細(xì)解釋病情，告知利用顳部筋膜瓣加植皮覆蓋耳支架的方法并非最佳手術(shù)方案，術(shù)后耳廓的形態(tài)和皮膚的色澤均不如擴(kuò)張器法理想，只有在患者堅(jiān)持采用一期耳廓再造手術(shù)時(shí)，才建議實(shí)施本研究中的手術(shù)方案；③術(shù)前設(shè)計(jì)模板時(shí)應(yīng)注意減去殘耳部分；④術(shù)中應(yīng)充分利用殘耳再造耳廓的部分結(jié)構(gòu)；⑤小耳畸形患者多伴有外耳道的閉鎖，術(shù)中形成的外耳道創(chuàng)面植皮應(yīng)充分覆蓋，不遺留創(chuàng)面。

綜上所述，在一期全耳廓再造中通過(guò)CT三維測(cè)量輔助設(shè)計(jì)，可以增加耳支架覆蓋組織瓣設(shè)計(jì)的準(zhǔn)確性，使再造耳廓的形態(tài)更加接近健側(cè)，同時(shí)降低了支架暴露等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了臨床效果。但是此種手術(shù)設(shè)計(jì)方案仍存在一些待解決的問(wèn)題，例如如何減輕患者植皮區(qū)域的色素沉著[19]，還有再造耳廓的耳支架設(shè)計(jì)如何實(shí)現(xiàn)更高的精準(zhǔn)度等等的問(wèn)題[20-25]，均有待后續(xù)深入探討。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)北京豐臺(tái)右安門(mén)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》以及《赫爾辛基宣言》等文件的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或者其親屬已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。

作者聲明：所有作者均參與了研究設(shè)計(jì)、論文的寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯耿波）