糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期信號與預(yù)防要點

糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）作為糖尿病微血管并發(fā)癥中常見且對視力影響最大的一種，嚴(yán)重影響了糖尿病患者的生活質(zhì)量。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，及時采取有效的預(yù)防及治療措施，對保持現(xiàn)有視力、延緩疾病進(jìn)展具有至關(guān)重要的意義。

發(fā)病機制

糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)病機制較為復(fù)雜，主要與長期高血糖導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害密切相關(guān)。高血糖狀態(tài)下，多元醇通路激活，山梨醇在細(xì)胞內(nèi)蓄積，引起細(xì)胞滲透壓改變，導(dǎo)致細(xì)胞水腫、功能障礙。同時，蛋白質(zhì)非酶糖基化作用增強，形成晚期糖基化終末產(chǎn)物（AGEs），可與視網(wǎng)膜血管壁的膠原蛋白等成分交聯(lián)，使血管壁增厚、變硬，彈性降低，管腔狹窄，血流灌注減少。此外，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強、蛋白激酶C激活以及血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等細(xì)胞因子的表達(dá)異常，均參與了糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展過程。這些因素相互作用，導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、周細(xì)胞丟失、血-視網(wǎng)膜屏障破壞，進(jìn)而出現(xiàn)視網(wǎng)膜微血管瘤形成、出血、滲出、水腫以及新生血管增生等一系列病理改變，最終嚴(yán)重影響視網(wǎng)膜的正常功能，導(dǎo)致視力下降。

早期信號

視物模糊

糖尿病視網(wǎng)膜病變初期。最常見的表現(xiàn)是視力模糊，仿佛眼前蒙上了一層薄霧，使得日常閱讀、看電視或遠(yuǎn)距離視物變得困難。此外，有些患者可能會經(jīng)歷視力突然下降的情況，尤其是在病情迅速進(jìn)展時。這種視力變化可能伴隨著對比敏感度的降低，即區(qū)分不同亮度或顏色細(xì)微差別的能力減弱，使得在暗處或強光環(huán)境下視物更加困難。還有一些患者可能會遇到視覺扭曲的現(xiàn)象，比如直線看起來變得彎曲或波浪狀，這是視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)受損的直接反映。

視野缺損

糖尿病視網(wǎng)膜病變還可能導(dǎo)致視野缺損，患者會感覺眼前的可視范圍變小。例如，在看東西時，可能會發(fā)現(xiàn)某個方向的物體看不到了，或者在行走過程中容易撞到旁邊的物體。這是因為視網(wǎng)膜上的神經(jīng)纖維層受到病變的影響，出現(xiàn)局部缺血、壞死，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的視覺信號無法正常傳導(dǎo)至大腦，從而產(chǎn)生視野缺損。

眼前黑影飄動

許多糖尿病視網(wǎng)膜病變患者會訴說眼前有黑影飄動，這種黑影通常呈點狀、線狀或片狀，形狀不規(guī)則，可隨眼球轉(zhuǎn)動而飄動，在明亮的背景下更為明顯。這是由于視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致視網(wǎng)膜出血、滲出，血液或滲出物中的細(xì)胞成分或雜質(zhì)在玻璃體腔內(nèi)漂浮，投影在視網(wǎng)膜上形成黑影，即所謂的“飛蚊癥”。

視物變形

當(dāng)糖尿病視網(wǎng)膜病變累及黃斑區(qū)時，患者可能會出現(xiàn)視物變形的癥狀。例如，看直線時會感覺直線變彎曲，看物體的形狀、大小發(fā)生改變，或者原本清晰的圖像變得扭曲、模糊不清。黃斑區(qū)是視網(wǎng)膜上視覺最敏銳的區(qū)域，負(fù)責(zé)中心視力和色覺。糖尿病視網(wǎng)膜病變導(dǎo)致黃斑區(qū)水腫、滲出或新生血管形成等病理改變，會破壞黃斑區(qū)的正常結(jié)構(gòu)和功能，從而引起視物變形。

預(yù)防要點

嚴(yán)格控制血糖

良好的血糖控制是預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。患者應(yīng)遵循個體化的治療原則，通過飲食控制、運動鍛煉、藥物治療以及血糖監(jiān)測等綜合措施，將血糖控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。一般來說，空腹血糖應(yīng)控制在4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖應(yīng)低于10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)控制在7.0%以下。對于年輕、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，血糖控制目標(biāo)可更為嚴(yán)格；對于老年患者、合并有心血管疾病或低血糖風(fēng)險較高的患者，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬，但也應(yīng)避免血糖過高或波動過大。

積極管理血壓

控制血壓對于預(yù)防糖尿病視網(wǎng)膜病變同樣重要。糖尿病患者應(yīng)定期測量血壓，將血壓控制在130/80 mmHg以下。對于血壓升高的患者，首先應(yīng)采取非藥物治療措施，如限制鈉鹽攝入、減輕體重、增加運動、戒煙限酒等。如果非藥物治療效果不佳，應(yīng)及時啟動降壓藥物治療。常用的降壓藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、利尿劑等。其中，ACEI和ARB類藥物不僅具有降壓作用，還可通過改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、減少尿蛋白等作用，對糖尿病視網(wǎng)膜病變和糖尿病腎病具有一定的保護(hù)作用，可作為糖尿病合并高血壓患者的首選降壓藥物。

調(diào)節(jié)血脂

糖尿病患者應(yīng)重視血脂管理，定期檢測血脂指標(biāo)。對于血脂異常的患者，應(yīng)首先采取飲食控制和運動鍛煉等生活方式干預(yù)措施，如減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入，增加膳食纖維的攝入，每周進(jìn)行至少150 min的中等強度有氧運動等。如果生活方式干預(yù)3～6個月后血脂仍未達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮加用調(diào)脂藥。對于以高LDL-C血癥為主的患者，首選他汀類藥物；對于高TG血癥為主的患者，可選用貝特類藥物；對于混合型血脂異常患者，可聯(lián)合使用他汀類和貝特類藥物，但應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，特別是橫紋肌溶解。

定期眼部檢查

糖尿病患者一旦確診，應(yīng)立即進(jìn)行全面的眼部檢查，包括視力檢查、眼壓測量、散瞳眼底檢查、眼底熒光血管造影（FFA）等，以了解眼部是否存在病變以及病變的程度和類型。此外，無糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者應(yīng)每年至少進(jìn)行一次眼部檢查；已出現(xiàn)輕度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（NPDR）的患者，每6～9個月檢查一次；對于重度NPDR或增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）患者，應(yīng)每3～6個月檢查一次。通過定期眼部檢查，及時發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變早期信號，以便采取相應(yīng)的治療。

健康生活方式干預(yù)

（1）合理飲食：糖尿病患者應(yīng)遵循低糖、低脂、高纖維的飲食原則，控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的比例。多吃蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纖維的食物，有助于控制血糖和血脂水平；減少動物脂肪、油炸食品、糕點等高脂肪、高糖食物的攝入，避免血糖和血脂波動過大。同時，應(yīng)注意飲食的均衡和多樣化，保證攝入足夠的維生素、礦物質(zhì)等營養(yǎng)素。

（2）適量運動：糖尿病患者可根據(jù)自身情況選擇適合的運動方式，如散步、慢跑、游泳、太極拳等，每周至少進(jìn)行150 min的中等強度運動。運動時應(yīng)注意循序漸進(jìn)，避免過度勞累和劇烈運動，以免引起血糖波動或低血糖反應(yīng)。

（3）戒煙限酒：吸煙和過量飲酒均會加重糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險。因此，糖尿病患者應(yīng)嚴(yán)格戒煙，避免被動吸煙，并限制飲酒量。男性每日飲酒的酒精含量不應(yīng)超過25 g，女性不應(yīng)超過15 g。戒煙限酒有助于改善視網(wǎng)膜血液循環(huán)，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)，保護(hù)視網(wǎng)膜免受進(jìn)一步的損害。

（4）保持良好的心態(tài)：長期出現(xiàn)精神緊張、焦慮、抑郁等不良情緒，可導(dǎo)致血糖波動，進(jìn)而影響糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展?；颊邞?yīng)學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒，保持樂觀、積極的心態(tài)，正確面對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。可通過聽音樂、閱讀、旅游、參加社交活動等方式緩解壓力，放松心情，提高生活質(zhì)量。