肺炎患者如何選用抗生素

肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，可由多種病原體引起。其中，細(xì)菌性肺炎是最常見的類型，主要采取抗生素治療。然而，隨著抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性問題日益嚴(yán)重，如何選用合適的抗生素為臨床面臨的重大挑戰(zhàn)。

肺炎的分類與常見病原體

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

典型病原體

（1）肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌可引起大葉性肺炎，表現(xiàn)為高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰等癥狀。（2）流感嗜血桿菌：流感嗜血桿菌的易感群體為兒童和老年人，常伴有咳嗽、咳痰等癥狀。（3）金黃色葡萄球菌：部分患者可因感染金黃色葡萄球菌而發(fā)生肺炎，病情進(jìn)展較快，具有高熱、膿血痰等癥狀。

非典型病原體

（1）支原體：支原體的易感群體為兒童和青少年，起病慢，表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，咳嗽多為刺激性干咳。（2）衣原體：衣原體可引起發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀，病程長。

醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

革蘭陰性桿菌

（1）銅綠假單胞菌：銅綠假單胞菌的易感群體為有基礎(chǔ)疾病、長期使用抗生素或免疫功能低下的患者，病情較重，可產(chǎn)生綠色膿性痰。（2）大腸埃希菌：大腸埃希菌常伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。（3）鮑曼不動桿菌：鮑曼不動桿菌對多種抗生素耐藥，在醫(yī)院環(huán)境中容易傳播，感染后治療困難。

革蘭陽性球菌

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）：感染后病情嚴(yán)重，死亡率較高。

抗生素的分類與作用機(jī)制

β-內(nèi)酰胺類抗生素

（1）青霉素類：青霉素類通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成發(fā)揮殺菌作用。常見藥物有青霉素G、阿莫西林等。其中，青霉素G主要用于治療肺炎鏈球菌等敏感菌引起的肺炎；阿莫西林抗菌譜較廣，對部分革蘭陰性桿菌也有一定的作用。

（2）頭孢菌素類：頭孢菌素類作用于細(xì)菌細(xì)胞壁而發(fā)揮治療作用。第一代頭孢菌素（如頭孢唑林），對革蘭陽性球菌有較強(qiáng)的抗菌作用；第二代頭孢菌素（如頭孢呋辛），對革蘭陽性球菌和部分革蘭陰性桿菌均有效；第三代頭孢菌素（如頭孢曲松、頭孢噻肟），對革蘭陰性桿菌的抗菌活性更強(qiáng)；第四代頭孢菌素（如頭孢吡肟），抗菌譜更廣，對革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌均有較好的抗菌效果。

氟喹諾酮類抗生素

氟喹諾酮類抗生素抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，阻礙DNA的復(fù)制而發(fā)揮抗菌作用。常見藥物有左氧氟沙星、莫西沙星等，對革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌以及支原體、衣原體等均有較好的抗菌效果。

氨基糖苷類抗生素

氨基糖苷類抗生素，通過抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成而發(fā)揮殺菌作用。常見藥物有慶大霉素、阿米卡星等。氨基糖苷類抗生素對革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)的抗菌活性，但具有耳毒性和腎毒性，臨床上使用受到一定限制。

糖肽類抗生素

糖肽類抗生素，通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮抗菌作用。常見藥物有萬古霉素、替考拉寧等，主要用于治療MRSA感染。

選擇抗生素的原則

根據(jù)病原體類型選擇

肺炎鏈球菌感染，青霉素G是首選藥物。耐藥肺炎鏈球菌，可選用頭孢曲松、左氧氟沙星等藥物。流感嗜血桿菌感染可選用阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛等抗生素。支原體、衣原體感染首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。銅綠假單胞菌感染可選用具有抗銅綠假單胞菌活性的頭孢菌素、碳青霉烯類、氟喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合治療。MRSA感染則需選用糖肽類抗生素或新型抗菌藥物，如利奈唑胺等。

根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇

輕度肺炎口服抗生素進(jìn)行治療，如阿莫西林、阿奇霉素等。中度肺炎根據(jù)病原體類型選擇適當(dāng)?shù)目股兀刹捎每诜蜢o脈給藥方式。重度肺炎，尤其是伴有呼吸衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，應(yīng)選擇強(qiáng)效、廣譜的抗生素靜脈給藥，并可聯(lián)合使用。

根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病和特殊情況

患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，容易合并革蘭陰性桿菌感染，在選擇抗生素時，應(yīng)考慮使用對革蘭陰性桿菌有效的藥物。免疫功能低下的患者，其感染的病原體可能更為復(fù)雜，應(yīng)選廣譜、強(qiáng)效的抗生素進(jìn)行治療。孕婦應(yīng)避免使用對胎兒有影響的抗生素。

抗生素治療的療程

一般情況對于普通細(xì)菌性肺炎，療程為7～14 d；支原體、衣原體肺炎，療程為10 ～14 d；銅綠假單胞菌、MRSA 等耐藥菌感染的肺炎，療程可能需要延長至14～21 d，甚至更長。

抗生素治療的不良反應(yīng)與處理

（1）β-內(nèi)酰胺類抗生素，服用后過敏反應(yīng)是最常見，可表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、過敏性休克等。輕度反應(yīng)可給予抗過敏藥物治療；出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即進(jìn)行搶救，給予腎上腺素、吸氧、補(bǔ)液等治療。胃腸道反應(yīng)可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，一般可給予對癥治療。

（2）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，服用后胃腸道反應(yīng)常見，可通過調(diào)整用藥時間或減少劑量來緩解。少數(shù)患者可出現(xiàn)肝功能異常，應(yīng)定期監(jiān)測肝功能，必要時停藥。

（3）氟喹諾酮類抗生素，服用后胃腸道反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛等；中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)頭痛、頭暈、失眠、抽搐等癥狀；部分使用后在陽光下暴露部位的皮膚可能出現(xiàn)紅斑、瘙癢等癥狀。

（4）氨基糖苷類抗生素，服用后可能導(dǎo)致聽力下降、耳鳴，甚至耳聾。一旦出現(xiàn)耳毒性癥狀，應(yīng)立即停藥。還可引起腎功能損害，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高，應(yīng)定期監(jiān)測。

（5）糖肽類抗生素，服用后部分患者可能出現(xiàn)腎功能損害，應(yīng)注意監(jiān)測腎功能。使用萬古霉素時可能出現(xiàn)面部、頸部、軀干等部位的紅斑、瘙癢等，可減慢輸液速度、給予抗組胺藥物等方法緩解。

聯(lián)合用藥的原則和注意事項(xiàng)

應(yīng)選擇作用機(jī)制不同的抗生素，以發(fā)揮協(xié)同抗菌作用。避免聯(lián)合使用有相互拮抗作用的抗生素。聯(lián)合用藥的種類不宜過多，一般不超過3種。

特殊人群肺炎的抗生素治療

兒童

兒童肺炎應(yīng)根據(jù)病原體類型和年齡選擇合適的抗生素。新生兒肺炎，由于其生理特點(diǎn)，選擇對肝腎功能影響小的抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類等；兒童支原體肺炎，首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。用藥劑量應(yīng)根據(jù)體重、年齡等因素計(jì)算，避免劑量過大或過小。

老年人

老年人肺炎的病原體以革蘭陰性桿菌為主，可能合并其他病原體感染。選擇抗生素時，應(yīng)考慮使用對革蘭陰性桿菌有效的藥物，并兼顧老年人的肝腎功能。此外，老年人肝腎功能減退，藥物代謝和排泄速度減慢，應(yīng)適當(dāng)減少抗生素的劑量，避免藥物蓄積引起不良反應(yīng)。

免疫功能低下者

免疫功能低下者，肺炎的病原體復(fù)雜多樣，應(yīng)選用廣譜、強(qiáng)效的抗生素，并可聯(lián)合使用抗真菌藥物等進(jìn)行治療。