腹腔鏡聯合一次性膽道鏡在經膽囊管途徑行膽總管探查術取石中的臨床應用

Clinical Application of Laparoscopic Combined with Disposable Cholangioscopy in the Exploration of the Common Bile Duct through the Cystic Duct for Stone Removal/LI Qiang， ZHAO Jun， YANG Jianfang， WANG Jun， ZHANG Xiaobin. //Medical Innovation of China， 2025， 22（12）： 042-046

[Abstract]Objective： To explore the clinical application of laparoscopic transcystic common bile duct exploration （LTCBDE） in the treatment of galbladder stones combined with choledocholithiasis.Method： A total of 60 patients with galbladder stones and choledocholithiasis admitted to Department of Hepatobiliary Surgery of the First People's Hospital of Jingdezhen were retrospectively analyzed between October 2023 and April 2024. According to different surgical methods， they were divided into experimental group （ n =25， LTCBDE） and routine surgery group [n=35， laparoscopic cholecystectomy （LC） + laparoscopic common bile duct exploration （LCBDE） + T-tubedrainagel.The operation time，intraoperativeblood loss，totallength of hospital stay，levelsof amylase and total bilirubin， and incidence of surgery-related complications in the two groups were recorded and compared. Result：The operation time and total length of hospital stay in experimental group were shorter than those in routine surgery group （ P lt;0.05）. At 1 d after surgery， there were no significant differences in amylase （AMS） or total bilirubin （TBIL） between the two groups （ Pgt;0.05 . At 3 days after surgery， the above-mentioned detection levels were significantly decreased in both groups， those were lower in experimental group than those in routine surgery group （ P lt;0.05）.The incidence of postoperative complications in experimental group was significantly lower than that in routine surgery group （ P lt;0.05）. Conclusion： LTCBDE has advantages such as rapid recovery and fewer complications， with high clinical application value.

[Key words] Choledocholithiasis Gallbladder stone Transcystic choledochoscopy

First-author's address： Department of Hepatobiliary Surgery， the First People's Hospital of Jingdezhen， Jingdezhen 333000， China

cholecystectomy，LC） + 內鏡逆行胰膽管造影術 （ endoscopic retrograde cholangiop pancreatography，

ERCP）， LC+ 腹腔鏡膽總管探查（laparoscopiccommonbileductexploration，LCBDE）。與傳統手術相比，LC+LCBDE和 LC+ERCP 都具有微創、術后恢復快等優點-2]。但LCBDE術中需切開膽總管并放置T管或一期縫合膽管，放置T管影響患者生活質量，一期縫合膽管，特別是膽總管直徑小于10mm 的膽管，術后存在膽管狹窄風險。 LC+ERCP 不會造成膽總管的損傷，但可能對Oddi括約肌造成永久損傷。上述變化可能導致膽道流體力學發生變化，久而久之容易產生一系列消化系統并發癥[3]。近年來，隨著器官功能保護理念的推廣及腹腔鏡、內鏡治療技術的發展，膽囊管作為自然通道，腹腔鏡聯合一次性膽道鏡經膽囊管途徑行膽總管探查術（ laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE）的應用日益受到重視。本文總結25例膽囊結石合并膽總管結石患者，全部采用腹腔鏡聯合一次性膽道鏡行LTCBDE，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2023年10月—2024年4月景德鎮市第一人民醫院肝膽外科收治的膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床資料共60例。納人標準：（1）術前經磁共振胰膽管造影診斷為膽囊結石合并膽總管結石；（2）術中確認膽道下端通暢，無乳頭狹窄、膽胰匯合部異常等疾病；（3）無嚴重的肝腎功能異常；（4）膽總管結石數量1～5枚；（5）膽總管直徑gt;0.6cm 。排除標準：（1）中轉開腹；（2）術前繼發重癥膽管炎、重癥胰腺炎；（3）合并肝內膽管多發結石；（4）既往有十二指腸乳頭切開史。根據研究對象所接受手術方案的不同將上述研究對象劃分為試驗組（ n=25 ）及常規手術組（ n=35 ）。本研究經醫院醫學倫理委員會審議并批準通過。

1.2 方法

常規手術組研究對象接受 LC+LCBDE+T 管引流術。手術流程：手術體位取頭高腳底位，行全身麻醉。采用三孔法將腹腔鏡置人患者腹腔，對病變區域進行全面檢查。對膽總管進行充分暴露，在前方失血血管處做一切口，隨后在膽道鏡的輔助下，對是否存在結石殘留進行觀察，通過膽道鏡網籃將殘留結石徹底清除。隨后對患者腹腔進行沖洗，置人18～22號T管；對膽總管切口進行縫合處理，并對T管進行固定，于小網膜囊孔處置人腹腔引流管。

試驗組患者接受LTCBDE。一次性使用電子膽道成像導管（瑞派醫療），型號（RP-H-C21），工作外徑約 0.4cm ；史賽1688克腹腔鏡系列產品（日本Olympus電視腹腔鏡系列，液電碎石儀系列）；無錫大華激光碎石設備。

全麻下行四孔法（臍下、劍突下、右鎖骨中線肋肋緣下和右腋前線肋緣下），氣腹壓 12～14mmHg 采取頭高腳低左側傾斜 體位。常規解剖膽囊三角，充分顯露肝總管、膽總管，距離膽囊管匯入處約 1cm ，橫行剪開膽囊管，分離鉗破壞螺旋祥，若結石較大或膽道鏡進入困難，行膽囊管T型切開，劍突下Trocar孔置入電子膽道鏡探查膽總管，沖水或網籃取出結石，取盡結石后，再次探查膽總管上下段，Oddi括約肌開閉良好，逐步退鏡，膽總管內壁光滑，膽道鏡直視下確定結石取盡無殘留，4-0可吸收線倒刺縫合膽囊管切口，連續縫合膽囊管，用Hem-o-lock夾夾閉膽囊管，距 約 0.3mm 離斷膽囊管，處理膽囊動脈后沿膽囊床游離并完整切除膽囊，檢查無膽汁漏后沖洗腹腔，吸盡沖洗液，常規放置腹腔引流管于小網膜孔，自右側腋前線穿刺孔引出體外固定，穿刺孔均使用可吸收線可視下縫合以避免術后發生切口疝。

1.3 觀察指標

（1）手術時間、術中出血量、總住院時間。（2）術后淀粉酶（AMS）水平、總膽紅素（TBIL）水平：采集研究對象的全血樣本，靜置待出現肉眼可見的血清后進行離心處理，并采用全自動生化免疫分析儀BeckmanCoulterAU5800對上述觀察指標展開檢測。（3）手術相關并發癥發生率。

1.4 統計學處理

所有數據選擇SPSS22.0統計軟件進行分析，計量資料組間比較采用獨立樣本 t 檢驗，組內比較采用配對 t 檢驗，以 表示；計數資料以率（%） 表示，比較采用 檢驗。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組基線資料比較

兩組研究對象基線資料對比顯示，差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表1。

2.2 兩組手術一般情況比較

試驗組研究對象的手術時間、總住院時間均短于常規手術組，術中出血量少于常規手術組（ Plt;0.05 ），見表2。

2.3 兩組AMS及TBIL水平比較

兩組研究對象術后1dAMS水平及TBIL水平的差異均無統計學意義（ Pgt;0.05 ）；術后 3d ，兩組上述檢測水平均出現了明顯下降，且試驗組均低于常規手術組（ Plt;0.05 ）。見表3。

2.4兩組術后并發癥發生率比較

試驗組患者的術后并發癥發生率顯著低于常規手術組（ ， P=0.049 ），見表4。

3討論

隨著微創技術的普及運用，LC+LCBDE或LC聯合ERCP是膽囊結石合并膽總管結石的重要治療方法。此兩種術式各有利，ERCP可以一定程度降低術后發生膽漏及膽管狹窄的風險，但是ERCP也存在諸多并發癥，如出血、穿孔、胰腺炎等，其中永久性的破壞十二指腸乳頭括約肌功能會導致反復膽道感染、結石復發、慢性胰腺炎等[5]。LC+LCBDE在臨床應用廣泛，該方案需切開膽總管，有利于術后處理殘余結石，但在術后容易出現膽道狹窄及針眼處膽漏[7-8]。目前，臨床上對上述兩種方案的治療效果已有較多研究分析，但系統對比兩種方法手術情況及術后并發癥的研究尚且較少。基于此，本研究探討LTCBDE治療膽囊結石合并膽總管結石的應用效果。

LTCBDE有著獨特的優勢，術中不必切開膽總管，通過破壞膽囊管螺旋襠使之擴張更順利置入膽道鏡，保持了膽總管連續性及完整性，不會對膽道系統造成額外的損傷，術后不需要留置T管，對縮短住院時間、提升患者術后舒適度具有一定的效果，利于術后快速康復；同時降低住院費用，尤其是提高了患者出院后生活質量-10]。但實行LTCBDE對主刀醫師技術要求相對較高，部分患者可能由于膽囊管粗細、結石大小及患者個人情況等多種因素，導致手術治療效果欠佳-12，目前，臨床上出于經驗及安全考慮常將膽總管結石直徑、數量、膽囊管的直徑作為手術的適應證之一，但一直沒有統一結論。Lyass等認為膽總管結石直徑 ≤1cm 且數量≤9 顆是LTCBDE的適應證，而國內則認為結石 顆且直徑 lt;5mm ，膽囊管直徑 gt;3mm 是LTCBDE的可行標準[14]

基于目前膽總管直徑及膽囊管直徑是否可選擇該手術方式尚無明確結論，筆者采用LTCBDE并一期縫合，成功解決了因膽總管無明顯擴張無法進行

LCBDE，該手術方式既保留了膽總管的完整性，又避免了LCBDE術后膽管狹窄等問題。試驗組25例中，膽總管直徑 lt;0.8cm 有5例，對于膽總管偏細病例，本研究認為LTCBDE是安全有效的，這與宋興超等5報道類似。有研究指出，要掌握腹腔鏡技術并能熟練使用超細膽道鏡，均能順利完成LTCBDE[6-17]。本研究采用的是一次性膽道鏡，該膽道鏡工作外徑較本科常用的膽道鏡偏細，結合自身經驗，筆者總結體會有以下幾點：（1）術前需對患者進行全面的檢查，以了解患者膽總管、膽囊管及結石的基本情況；（2）若結石較大或膽道鏡置入困難，可沿膽囊管長軸方向縱向切開進行探查取石，若結石位于肝總管或膽囊管過細、結石直徑過大，根據術中情況決定是否將匯合部微切開后再行取石[8]；（3）置入膽道鏡前仔細分離、暴露、牽拉膽囊管，可使用器械如分離鉗破壞膽囊管螺旋部，擴張膽囊管膽總管匯合部；（4）當結石嵌頓于膽總管末端導致網籃取石困難，可借助于各種碎石工具碎石進行碎石，經液電碎石成稍小結石后，通過網籃全部取出，無須碎成泥沙樣結石；（5）術后膽囊管殘端用4-0可吸收縫線縫合完畢后用Hom-l-ock夾閉。

本研究存在不足，LTCBDE無法通過竇道再次取石，雖然文獻[19-20]證實LTCBDE結石復發率低，但仍有必要評估患者的復發風險，特別是對于多發結石病例。本研究作為一項單中心回顧性研究，納入的臨床樣本量少，未遇見膽囊管匯入異常的病例，未來需要更多前瞻性、多中心的隨機對照研究來進一步驗證結論的準確性；另一方面，對手術者依賴性強，要求高，特別是腹腔鏡聯合一次性膽道鏡在治療膽總管直徑偏細的病例時，一定程度限制了該治療手段的廣泛應用。

綜上所述，腹腔鏡聯合一次性膽道鏡在經膽囊管途徑行膽總管探查術是安全可行的、有效的，尤其對于膽總管直徑偏細的病例，有時更有優勢，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2024-09-05）（本文編輯：占匯娟）