動態葡萄糖監測在重癥患者血糖管理的研究進展

Recent Advancements in Continuous Glucose Monitoring for Blood Glucose Management in Critically Ill Patients/DU Chunyu， TONG Shanshan， ZHENG Wei， ZENG Fan， WANG Wei. //Medical Innovation of China，2025， 22（12）： 170-174

[Abstract]Critically ill patients often experience high glucose variability due to various factors， including trauma，surgery， stress， and illnessHealthcare professonals must enhance their capacity for meticulous glucose management in these patients， as it plays a crucial role in improving outcomes.The significance of glucose monitoring in the Intensive Care Unit （ICU） has become increasingly prominent.Continuous glucose monitoring （CGM）is atechnique that measures glucose concentration in the interstitial fluid of the patient's subcutaneous tissue，providing anindirectreflection ofblood glucoselevels.This methodaids inunderstanding a patient'soverall glucose status and supports effective glucose management.The advent of this technology suppliescomprehensive， continuous，andreliable allday glucose dataforcriticallyillpatients andtheir clinicians，garnering considerable attention in the field of critical care medicine.

[Key words] Critically ill patients Blood glucose Continuous glucose monitoring

First-author's addres： Department of Intensive Care Unit， Zhuhai People's Hospital， Zhuhai 519000.China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.12.041

血糖水平的穩定對機體維持正常生理功能至關重要，強化胰島素治療是控制重癥糖尿病或應激性高血糖的重要治療方法。據估計，僅 62% 使用胰島素的糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbAlc） lt;8% ，只有 31% 的患者 。這無疑將導致患者并發癥增加，預后差等不良臨床結局。對于重癥患者，不同疾病目標血糖控制范圍均有所不同。因此，對重癥患者進行個體化血糖監測和管理非常重要。2022年我國重癥醫學專家陳德昌教授領銜撰寫的《危重癥患者血糖管理專家共識》建議血糖波動大的危重癥患者采用動態葡萄糖監測（continuousglucosemonitoring，CGM）進行血糖監測[2]。與傳統應用血糖儀進行間歇性血糖監測相比，CGM通過每數分鐘提供一次血糖測量數據、低血糖和高血糖警報及預測血糖趨勢信息等，可更好地為糖尿病患者的血糖管理提供決策信息。多項研究已證實，CGM可顯著改善患者的HbA1c水平、葡萄糖目標范圍內時間并降低患者的低血糖發生率，改善患者糖尿病相關的生活質量3-5]。CGM在危重患者中的相關研究較少，少量研究以新冠感染患者為主要研究人群。因此，本文將對CGM在重癥患者中的應用進行歸納總結，以期提高對危重癥患者血糖變化特點的認識，并將為制定危重癥患者血糖目標管理方案提供新思路

1危重癥患者血糖特點

2001年，魯汶大學的一項研究，首次提出需強化管理ICU患者的血糖水平，將有助于降低患者的死亡率。很快，關于ICU患者血糖管理策略的研究在世界范圍內引起重視。研究表明，ICU患者發生高血糖與低血糖事件都將增加患者的不良預后風險。據統計， 40%～60% 危重癥患者在住院期間發生高血糖事件。高血糖對危重癥患者的打擊是多方面的，不僅導致機體的代謝增加，創口愈合不良及感染率增加，同時還影響機體內環境的穩定，導致患者的死亡率增加9。即使危重癥患者既往無糖尿病病史，在應激狀況下也可伴有高血糖和胰島素抵抗。按照Falciglia等的研究結果，當血糖大于16.67mmol/L 時，危重癥患者的死亡風險增高2.85倍。低血糖與危重患者不良預后之間也有明顯相關性，以NICE-SUGAR研究為例，危重患者的低血糖發生率為 18%～65% ，嚴重低血糖患者的死亡率更是高達 。低血糖（ lt;4.0mmol/L ）或單次嚴重低血糖發作（ lt;2.2mmol/L ）與更高的死亡風險獨立相關2。持續性低血糖可導致腦供能和心肌供能障礙，導致意識障礙和心律失常，嚴重者可導致永久性的神經功能障礙甚至心跳呼吸驟停。對于顱腦損傷患者、膿毒癥患者、老年患者等人群，在多種不同損害因素作用下，導致患者血糖變異性增加，也可以作為預測危重癥患者死亡風險的獨立危險因素[3]。其中，對于危重癥合并糖尿病患者則有研究表明血糖變異性和低血糖發生率與糖尿病患者的死亡率相關，但高血糖對糖尿病患者死亡率的影響并不顯著[4]。因此，提示危重癥患者的血糖管理可能需要精細化和個體化。

2 CGM在重癥領域的發展

CGM自20世紀90年代問世以來，經歷了多年的發展與完善，初始時存在一些技術限制，如準確性不高、操作繁瑣等。隨著技術的不斷進步，CGM已逐漸發展成為一種更加準確、便捷的血糖監測方法，為患者及臨床醫師提供全面、連續、可靠的全天血糖數據[15]。ICU患者由于血糖變化急驟，可導致嚴重不良后果。因此，CGM在ICU患者中的應用至關重要。

1999年美國食品和藥物管理局批準的首個CGM設備“MiniMed”“，到掃描式葡萄糖監測（flash glucose monitoring，FGM）的問世，CGM設備不斷更新迭代。過去多數應用于院外環境中，美國食品和藥物管理局一直未批準其在醫院環境中使用。直到COVID-19大流行期間，CGM成為管理血糖的一種重要和創新方法，美國食品和藥物管理局才批準在醫院環境內使用 。自那以后，CGM用于危重患者血糖管理的報道逐漸增多，在重癥監護室環境中的安全性和有效性開始得到重視[18]2022年《中國老年2型糖尿病防治臨床指南》指出，對于患者病情變化或合并急危重癥疾病的患者，建議采用 24hCGM 以全面反映患者血糖變化情況，以便于即時觀察到患者血糖變化并做出相應調整%。2022年《危重癥患者血糖管理專家共識》也建議對于血糖波動較大的危重癥患者建議血糖監測間隔不應超過1小時，推薦采用動態血糖監測[]2023年發布的美國糖尿病協會（AmericanDiabetesAssociation，ADA）指南將CGM納入以患者為中心的血糖管理決策環[20]。

3CGM數據解讀-動態葡萄糖圖譜（ambulatoryglucoseprofile，AGP）報告

隨著CGM在臨床工作中的廣泛應用，不同種類的CGM設備，均有各自特定的監測參數指標、查閱方式及圖表報告，無法形成統一的血糖管理報告，這也為臨床醫師在解讀報告時帶來諸多不便，不利于患者的血糖管理。如何快速地處理復雜多變的多日葡萄糖數據，尤其對于重癥患者的血糖數據，并將動態監測數據以更直觀的方式呈現，成為臨床工作中的一道難題[2。因此，在1987年，Mazze等[22]就發明創建了AGP系統，將血糖儀采集到的葡萄糖監測數據以可視化報告的形式呈現，以利于臨床研究分析，給出合理治療建議。隨后一系列的專家共識，不斷完善AGP報告的核心指標，但始終無統一定論3。直到2019年，ADA發表國際共識報告指出CGM作為糖尿病自我管理的重要組成部分，建議將AGP作為標準化血糖數據管理工具[24。2023年，ADA發布的糖尿病指南依然推薦采用AGP作為CGM數據的標準化報告，將有助于臨床醫師更直觀的解讀CGM數據[25]。AGP報告主要包含三個模塊，分別是核心指標、AGP圖譜和每日圖譜。目前研究多集中于對核心指標的研究，包括佩戴天數、有效記錄時間、平均血糖水平、葡萄糖管理指標（glucosemanagement indicator，GMI）目標范圍內時間（timeinrange，TIR）、血糖變異性（glycemicvariability，GV）、高血糖和低血糖事件[26]

膿毒癥是導致患者人住ICU常見病種之一。在感染的攻擊下，促炎介質促進肝糖異生和外周胰島素抵抗過度，以及腎上腺皮質通過激活的下丘腦－垂體－腎上腺皮質軸釋放大量兒茶酚胺和皮質醇，導致患者高血糖及GV增加。2021年SSC指南建議針對膿毒癥患者在血糖水平 gt;rsim180mg/dL 時開始胰島素治療，并且目標血糖維持范圍為 。一項納人7104例ICU膿毒血癥患者的研究表明無論是否患有糖尿病，患者在ICU住院期間嚴重高血糖（ ≥200mg/dL ）和低GV（ lt;15.174% ）是膿毒癥患者ICU死亡的重要危險因素，平均血糖水平與GV增加與ICU膿毒血癥患者全因死亡率增加顯著相關[2%]

4CGM在重癥領域的應用優勢

4.1 血糖趨勢可視化

CGM可連續監測血糖水平，提供有關患者血糖變化的實時數據。這在重癥監護室尤為重要，醫護人員可即使發現患者血糖變化趨勢，及時調整飲食及藥物方案。

4.2減少低血糖和高血糖發生

將血糖維持在目標范圍內對危重患者至關重要。當血糖水平呈下降或上升趨勢時，CGM可以提供早期預警，幫助醫護人員及時識別高血糖和低血糖，從而降低并發癥的風險[30]。

4.3無干擾的頻繁監測

傳統的血糖監測方法通常需要頻繁抽血或針刺指尖，CGM最大限度地減少了重復采血的需要，減少患者不適，增加患者的舒適性，提高患者滿意度。

4.4遠程指導個性化護理

可遠程監測患者和指導胰島素輸注，特別是在COVID-19大流行、人員緊缺等極端情況下[31]

4.5減少護理負擔

CGM還可以減少護理負擔，提高護理滿意度，改善衛生系統工作流程。Boom等32]進行了運動時間分析，發現每次毛細血管血糖測試大約需要3分鐘，CGM的使用在24小時內顯著減少了共計19分鐘的護理工作量。與傳統的葡萄糖檢測相比，護理人員的時間成本明顯降低。

5 CGM在ICU應用中的限制

5.1 準確性限制

急危重癥患者常多合并多種疾病，多種情況均可能會影響參數測量的準確性，產生錯誤的葡萄糖值升高或降低。例如MRI、手術、需要血管升壓劑治療的休克、缺氧等，傳感器的準確性均可能會受到影響[34]

5.2 花費限制

指尖葡萄糖檢測及動脈導管血糖監測是目前ICU常用監測血糖辦法，花費僅需數元/次，而動態葡萄糖監測系統需花費數百元。這可能是導致家屬拒絕應用CGM的重要原因之一。

5.3 人員限制

AGP報告可將CGM數據進行匯總、分析、呈現，更好地對復雜血糖數據進行趨勢分析，并可對數據進行回顧。CGM設備的安裝具有嚴格的操作流程，同時報告解讀也需經過嚴格的專業培訓，這就需要醫護人員制定培訓課程或利用好其他工具（例如：摘要表、演示文稿、視頻、遠程支持等）以更好地促進培訓過程和持續有效地使用CGM。

6總結

急危重癥患者血糖波動大，更易發生低血糖、高血糖事件。CGM在預測血糖變化趨勢、血糖預警、減少低血糖及高血糖發生等方面已展現出積極作用，但自前關于CGM在重癥患者人群中的研究相對較少，仍需在后續的研究中加以證實。AGP報告作為臨床及研究中分析CGM數據的重要輔助工具，臨床醫師應更好地掌握、學習AGP報告以進行臨床決策，進而指導患者的飲食及血糖管理方案的調整。

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（收稿日期：2024-08-22）（本文編輯：占匯娟）