司美格魯肽對比卡格列凈治療二甲雙胍控制不佳的2型糖尿病患者的成本-效用分析

中圖分類號R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼A 文章編號 1001-0408（2025）09-1087-06

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2025.09.12

ABSTRACTOBJECTIVEToevaluate thelong-termcost-efectivenessofcanagiflozinorsemaglutideinpatientswithtype2 diabetes melltus（T2DM）poorlycontroled with metformin.METHODs Basedontheperspectiveof China's health system，a Markovmodel wasused tocalculatethelong-termcostsandutiliesofcanagliflozinorsemaglutidecombined with metforminfor T2DM patients in China for30yearsbasedonthedata from SUSTAIN8studyTheincrementalcost-efectivenessratio（ICER）and incrementalnet monetary benefit （INMB）werecalculatedusing one timethe 2024 percapita gross domestic product（GDP）as the wilingness-to-pay（WTP）threshold.One-waysensitivityanalysis，probabitysensitivityanalysisandscenarioanalysiswere conducted to confirm the stability of the conclusions.RESULTS Compared with canagliflozin + metformin，ICER of semaglutide combinedwithmetforminwas26O485.67yuan/quality-adjustedlifeyear（QALY），whichwashigherthantheWTPthresholdsetin this study（95 749 yuan/QALY），and the corresponding INMB was - 6 1 5 7 6 . 2 4 yuan，indicatingthat the canagliflozin + metformin regimen was more cost-effective.The cost of diabetes without complications treatment in the semaglutide + metformin group had thegreatest influenceonINMB，butchangesinparameterswithintheselectedrangedidnotdrive decisionreversal.Withthe increasingofWTP threshold，the economic acceptability of semaglutide + metformin regimen increased.Under the current WTP threshold，the annual cost of semaglutide should be reduced by 4 2 . 9 5 % to make the semaglutide + metformin regimen more cost

effective. CONCLUSIONS From the perspective of China's healthsystem， canagliflozin + metformin is more costeffective than semaglutide + metformin for T2DM patients withpoor glycemic control with metformin alone.

KEYWORDSsemaglutide； canagliflozin；metformin；type2 diabetes mellitus；poor glycemic control；Markov model;pharmacoeconomics；cohort simulation

糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，其中2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者占糖尿病患者總?cè)藬?shù)的 9 0 % 以上。近年來，T2DM的患病率正隨著生活方式的改變及人口老齡化的加速而快速上升。據(jù)統(tǒng)計，2021年全球有5.37億成年糖尿病患者，占全球人口總數(shù)的 ;而據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（GlobalBurdenofDisease，GBD）數(shù)據(jù)庫（https：//vizhub.healthdata.org/gbd-results/顯示，其中的T2DM患者數(shù)量為5.06億。中國糖尿病患病率位列全球第一，2021年為1 3 % ，即1.41億人患病；據(jù)GBD數(shù)據(jù)庫，其中的T2DM患者數(shù)量為1.16億。龐大的糖尿病患病人群給全球造成了巨大的經(jīng)濟(jì)支出：2021年，全球因糖尿病造成的經(jīng)濟(jì)支出達(dá)到了9660億美元，較15年前增加了 3 1 6 % 2021年中國在糖尿病治療上的總支出為1653億美元，平均每人1173.5美元，以2021年平均匯率及中國居民消費(fèi)價格指數(shù)折合人民幣約8026.35元/人。

目前臨床對于T2DM患者的初始治療通常為飲食、運(yùn)動干預(yù)和使用二甲雙胍。中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會發(fā)布的《中國糖尿病防治指南（2024版）》3以及美國糖尿病協(xié)會發(fā)布的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（2024）》共同建議，在僅使用二甲雙胍無法有效控制血糖時，應(yīng)考慮聯(lián)合應(yīng)用胰高血糖素樣肽1受體激動劑（glucagon-likepeptide-1receptoragonists，GLP-1RAs）或鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑（sodium-dependent glucose transporters 2 inhibi-tor，SGLT-2i）。目前，在我國上市的GLP-1RAs中，綜合降糖和減重效應(yīng)最強(qiáng)的是司美格魯肽（本研究均指皮下注射劑型）[5]，其可使T2DM患者糖化血紅蛋白（glycosy-latedhemoglobin，HbA1c）水平降低 1 . 5 % ，并使體重減輕 。而在我國上市的SGLT-2i中，卡格列凈可使T2DM患者HbAlc降低 0 . 6 3 % ，使收縮壓降低3.38 ，遠(yuǎn)強(qiáng)于同類藥物達(dá)格列凈和恩格列凈]。此外，司美格魯肽和卡格列凈均可在一定程度上改善患者的心血管功能[8-9。但GLP-1RAs和SGLT-2i的高昂價格導(dǎo)致T2DM的治療成本顯著增加，大大增加了支付者的經(jīng)濟(jì)支出，給醫(yī)療衛(wèi)生體系帶來了巨大壓力。因此，有必要比較司美格魯肽與卡格列凈在中國臨床應(yīng)用的長期成本-效益，以幫助臨床選擇更經(jīng)濟(jì)有效的治療方案，優(yōu)化稀缺醫(yī)療資源的配置。基于上述背景，本研究從我國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，基于一項比較卡格列凈與司美格魯肽對二甲雙胍控制不佳的T2DM患者療效及安全性的II期臨床試驗(yàn)（SUSTAIN8研究）數(shù)據(jù)，采用成本-效用分析法比較了司美格魯肽與卡格列凈方案應(yīng)用于中國二甲雙胍控制不佳的T2DM患者的長期經(jīng)濟(jì)性。

1資料與方法

1.1目標(biāo)人群與數(shù)據(jù)來源

本研究的目標(biāo)人群為服用二甲雙胍血糖控制不佳的成年T2DM患者，與SUSTAIN8研究（一項II期隨機(jī)、雙盲、雙臂臨床試驗(yàn)）[的納入患者一致。該研究在11個國家的111個中心進(jìn)行，對使用二甲雙胍血糖控制不佳的T2DM患者聯(lián)用司美格魯肽或卡格列凈的療效和安全性進(jìn)行了評估。其主要療效指標(biāo)為第52周的HbA1c水平及體重相比于基線的變化百分比，主要安全性終點(diǎn)包括治療中出現(xiàn)的不良事件和嚴(yán)重或癥狀性低血糖的發(fā)作情況。

目標(biāo)患者的納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）年齡 ? 1 8 歲；（2）患有T2DM，HbA1c水平為 7 . 0 % ～ 1 0 . 5 % ；（3）在隨機(jī)分組前穩(wěn)定使用二甲雙胍治療90d以上；（4）估計腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR） ? 6 0 ）。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）合并有急、慢性胰腺炎或有相關(guān)病史；（2）有糖尿病酮癥酸中毒史；（3）合并有心肌梗死或中風(fēng)；（4）在隨機(jī)分組前180d內(nèi)因不穩(wěn)定型心絞痛或短暫性腦缺血發(fā)作住院；（5）患有紐約心臟病協(xié)會心功能分級中的V級心力衰竭。

1.2干預(yù)措施

SUSTAIN8研究設(shè)定的對照組治療方案為：卡格列凈（ ，qd，每日第一餐前服用） + 二甲雙胍（ ? 1 5 0 0 m g / d 或最大耐受劑量）；試驗(yàn)組治療方案為：司美格魯肽（ 1 . 0 m g ，每周1次，皮下注射） + 二甲雙胍（ ? 1 5 0 0 mg/d或最大耐受劑量）。試驗(yàn)包括2周的篩選期、52周的治療期以及5周的隨訪期[1]

由于SUSTAIN8研究并沒有明確患者的平均二甲雙胍日劑量，而根據(jù)該研究的證據(jù)基礎(chǔ)，即美國糖尿病協(xié)會發(fā)布的《糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)（2024）》，二甲雙胍的最佳有效劑量為 ，這也是《中國糖尿病防治指南（2024版）》推薦的最佳有效劑量3，且是二甲雙胍的限定日劑量。故本研究設(shè)置基礎(chǔ)治療方案（對照組）為卡格列凈 二甲雙胍 2 0 0 0 m g / d） ，比較治療方案（試驗(yàn)組）為司美格魯肽（每周 1 . 0 m g ）+二甲雙胍（2000m g / d） ，各藥物用法與SUSTAIN8研究一致。對于因二甲雙肌劑量波動引起的治療成本變動對成本-效用決策的影響，將利用敏感性分析方法進(jìn)行分析。

1.3 模型的構(gòu)建

Markov模型可以模擬慢性疾病進(jìn)展，是T2DM評價的主要決策模型。盡管國內(nèi)外已開發(fā)有多種T2DM模型，如IHE模型、MICADO模型等，但這些模型也多基于Markov模型建立[]。故本研究采用Excel2021軟件，以已公開發(fā)表的評估T2DM的Markov模型為基本框架[2]，比較2種治療方案的長期成本與健康產(chǎn)出。根據(jù)T2DM的疾病發(fā)展特點(diǎn)，本模型包括糖尿病無并發(fā)癥、糖尿病有并發(fā)癥、死亡3個Markov狀態(tài)，其中死亡為吸收態(tài)，各狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移情況如圖1所示。為簡化模型，本研究假設(shè)糖尿病有并發(fā)癥狀態(tài)包括大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥。其中，大血管并發(fā)癥包括心肌梗死、猝死、心衰、心絞痛、中風(fēng)及外周血管相關(guān)事件，微血管并發(fā)癥包括腎臟病變和視網(wǎng)膜病變相關(guān)事件。T2DM是一種在進(jìn)展過程中伴發(fā)多種并發(fā)癥的慢性疾病，模型應(yīng)盡可能反映2種干預(yù)措施的長期預(yù)后差異。此外，SUSTAIN8研究中患者的平均年齡為56.6歲[1]；而根據(jù)國家衛(wèi)生健康委2024年8月26日發(fā)布的《2023年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2023年我國人均預(yù)期壽命為78.6歲。因此，本研究設(shè)定循環(huán)周期為1年，模型運(yùn)行30個周期，并以半周期循環(huán)進(jìn)行校正。根據(jù)《中國評價指南 2 0 2 0 ? ，本研究模型的成本和健康結(jié)局均使用 5 % 貼現(xiàn)率[13]

1.4 模型參數(shù)

1.4.1 成本參數(shù)

由于本研究的角度為我國衛(wèi)生體系，故只納入2種治療方案相關(guān)的直接醫(yī)療成本。由于2種治療方案的不良反應(yīng)發(fā)生率較低且發(fā)生不良反應(yīng)時一般僅進(jìn)行停藥處理[14-15]，故本研究不計算不良反應(yīng)處理成本。在進(jìn)行生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上，T2DM患者主要依賴藥物維持治療，因此，本研究的直接醫(yī)療成本由基礎(chǔ)治療費(fèi)用（隨訪檢測費(fèi)用及并發(fā)癥治療費(fèi)用）及藥品費(fèi)用構(gòu)成。

本研究費(fèi)用計算周期為1年。其中，藥品單價來自藥智網(wǎng)（https：//www.yaozh.com/）。本研究中司美格魯肽及卡格列凈的日費(fèi)用依據(jù)2024年各省掛網(wǎng)中標(biāo)價的中位數(shù)確定（以每日用量乘以單價計算）。根據(jù)國家醫(yī)保局2024年2月27日公布的數(shù)據(jù)，集中帶量采購的二甲雙胍用量占國內(nèi)該藥品市場總用量的 8 4 % ，因此本研究在咨詢相關(guān)專家后將二甲雙胍的價格確定為國家藥品集中帶量采購的最高價，藥品治療費(fèi)用見表1。由于本研究與先前發(fā)表的一項研究的目標(biāo)人群、研究角度和決策環(huán)境相似，因此本研究的基礎(chǔ)治療費(fèi)用參考該研究確定，并通過中國居民消費(fèi)價格指數(shù)將其轉(zhuǎn)換為2024年的價格[1]。卡格列凈 + 二甲雙胍方案組糖尿病無并發(fā)癥及糖尿病有并發(fā)癥的年治療成本分別為3608.02、21943.19元，而司美格魯肽 + . 二甲雙胍方案組糖尿病無并發(fā)癥及糖尿病有并發(fā)癥的年治療成本分別為10925.98、29261.15元。

1.4.2 效用值

由于目前國內(nèi)尚缺乏糖尿病有并發(fā)癥狀態(tài)的權(quán)威效用值數(shù)據(jù)，本研究的健康效用值信息參考自一項薈萃分析一糖尿病有并發(fā)癥狀態(tài)、糖尿病無并發(fā)癥狀態(tài)、死亡狀態(tài)的健康效用值分別為 。該薈萃分析綜合了118項針對T2DM健康效用值的研究，其中13項來自中國，具有一定的參考價值。

1.4.3 狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率

在探尋二甲雙胍治療T2DM的長期效果時，通常參考英國前瞻性糖尿病研究（UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudy，UKPDS）[18確定患者接受二甲雙胍治療后大血管并發(fā)癥、微血管并發(fā)癥及死亡的基線年發(fā)生率。在此基礎(chǔ)上，參考糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（DiabetesControl and Complications Trial，DCCT）[19-20]結(jié)果——當(dāng)HbAlc水平維持在 7 % ～ 1 1 % 時，HbA1c每降低 1 0 % ，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險可顯著減少 4 0 % ——計算接受2種方案治療的患者并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險改善程度。根據(jù)SUSTAIN8研究可得，卡格列凈治療組患者治療后的HbA1c水平較基線（ 8 . 2 % ）低 ，即HbA1c水平相對改善了1 2 . 2 % ，則其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低 4 8 . 8 % ；司美格魯肽治療組患者治療后的HbA1c水平較基線 （ 8 . 3 % ）低 即HbA1c水平相對改善了 1 8 . 0 7 % ，則其并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低 7 2 . 2 8 % 。使用2種治療方案的患者的并發(fā)癥和死亡年發(fā)生率見表2。轉(zhuǎn)移概率計算公式為： p （ t ） = 1 - 為年轉(zhuǎn)移概率， r 為發(fā)生率，t為計算發(fā)生率的時間間隔）[21]。2種治療方案各狀態(tài)間的年轉(zhuǎn)移概率見表3。

1.5 分析方法

1.5.1 隊列模擬

本研究采用成本-效用分析法比較不同治療方案的經(jīng)濟(jì)性。其結(jié)局指標(biāo)為增量成本-效果比（incrementalcost-effectivenessratio，ICER）以及增量凈貨幣收益（in-crementalnetmonetarybenefit，INMB）。通常采用 1～3 倍的中國人均國內(nèi)生產(chǎn)總值（grossdomesticproduct，GDP）作為每個質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjusted lifeyear，QALY）的意愿支付（willingness-to-pay，WTP）閾值。然而根據(jù)專家意見，醫(yī)保談判閾值一般為 0 . 5 ～ 1 倍中國人均GDP，最多不超過1.5倍中國人均GDP[22]，因此本研究將WTP閾值設(shè)置為1倍中國人均GDP。當(dāng)ICER超出1倍中國人均GDP時，代表該治療方案增加的成本不可以接受；當(dāng)ICER低于1倍中國人均GDP時，代表該治療方案增加的成本完全合理且易于接受。根據(jù)國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)，2024年中國人均GDP為95749元，因此本研究的WTP閾值為中國人均GDP的1倍，即95749元/QALY。

1.5.2 敏感性分析

利用單因素敏感性分析方法分析關(guān)鍵參數(shù)在指定范圍內(nèi)波動對模型結(jié)果的影響。根據(jù)《中國評價指南2020》，本研究將貼現(xiàn)率的波動范圍設(shè)置為 0 ～ ；健康效用值及狀態(tài)轉(zhuǎn)移概率的波動范圍設(shè)置為其9 5 % 置信區(qū)間；由于只能獲得相應(yīng)點(diǎn)估計值而沒有取值范圍信息，因此根據(jù)《中國評價指南2020》和其他類似文獻(xiàn)，本研究將成本的波動范圍設(shè)置為 。單因素敏感性分析結(jié)果用颶風(fēng)圖呈現(xiàn)。

通過執(zhí)行10000次MonteCarlo模擬考察多個參數(shù)根據(jù)各自的統(tǒng)計分布形式同時波動對結(jié)果的影響，以進(jìn)行概率敏感性分析，其結(jié)果以成本-效果散點(diǎn)圖和成本-效果可接受曲線呈現(xiàn)。概率敏感性分析中的關(guān)鍵參數(shù)輸入值見表4。

1.5.3 情境分析

本研究假設(shè)司美格魯肽的價格在其掛網(wǎng)中標(biāo)價中位數(shù)的基礎(chǔ)上分別下降 2 0 % 4 0 % . 6 0 % ，評價治療30個周期后2種治療方案的成本-效用；并通過二分搜索法探尋在當(dāng)前WTP閾值下，司美格魯肽 + 二甲雙胍方案更具經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢時的司美格魯肽價格[23]

2 結(jié)果

2.1基礎(chǔ)分析結(jié)果

模型循環(huán)30個周期后，使用卡格列凈 ? + . 二甲雙胍方案的患者中，未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者占比為 5 8 . 7 0 % ，出現(xiàn)并發(fā)癥的患者占比為 3 1 . 3 6 % ，并且有 9 . 9 4 % 的患者死亡；而使用司美格魯肽 + 二甲雙胍方案的患者中，未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者比例為 7 4 . 8 7 % ，同時有 1 9 . 6 1 % 的患者出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，另有 5 . 5 2 % 的患者死亡。可見，使用司美格魯肽 + 二甲雙胍方案的患者并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均更低。成本-效用分析結(jié)果顯示，相對于卡格列凈 ? + . 二甲雙胍方案，司美格魯肽 + 二甲雙胍方案的成本增加了97365.87元，同時帶來了0.374QALY的額外效用增益，由此計算出的ICER為260485.67元/QALY，大于本研究設(shè)定的WTP閾值，表明額外增加的成本在經(jīng)濟(jì)性上不可以被接受。同時，相對于卡格列凈 + 二甲雙胍方案，司美格魯肽 + 二甲雙胍方案的INMB為一61576.24元，小于0元。因此，卡格列凈+二甲雙胍方案更具經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢。結(jié)果見表5。

2.2 敏感性分析結(jié)果

2.2.1單因素敏感性分析結(jié)果

單因素敏感性分析結(jié)果見圖2。由圖2可知，模型參數(shù)在本研究設(shè)定的范圍內(nèi)變化時，INMB均小于0元，表明模型參數(shù)的改變不會對結(jié)果的穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。其中，試驗(yàn)組糖尿病無并發(fā)癥治療成本是INMB結(jié)果變化的主要驅(qū)動因素。

2.2.2 概率敏感性分析結(jié)果

由成本-效果散點(diǎn)圖（圖3）可知，在當(dāng)前WTP閾值下，卡格列凈 + 二甲雙胍方案相較于司美格魯肽 ? + . 二甲雙胍方案展現(xiàn)出更為顯著的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢，其具有經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢的概率為 9 9 . 6 3 % 。由成本-效果可接受曲線（圖4）可以看出，隨著WTP閾值的增加，司美格魯肽 + 二甲雙胍方案在經(jīng)濟(jì)性上的可接受概率呈上升趨勢。當(dāng)WTP閾值 元時，司美格魯肽 + 二甲雙胍方案的經(jīng)濟(jì)性才能優(yōu)于卡格列凈+二甲雙胍方案。

2.3 情境分析結(jié)果

司美格魯肽的價格下降 2 0 % . 4 0 % . 6 0 % 后的增量分析結(jié)果見表6。隨著司美格魯肽價格的下調(diào)，司美格魯肽 + 二甲雙胍方案對比卡格列凈 + 二甲雙胍方案的ICER逐漸減小，INMB逐漸增大。當(dāng)司美格魯肽價格下降6 0 % ，即年成本為3724.66元（每周 1 . 0 m g 的注射方案）時，ICER值為30370.80元/QALY，低于2024年1倍中國人均GDP（95749元），此時增加的成本是合理的。在當(dāng)前WTP閾值下，若要使司美格魯肽 + 二甲雙胍方案更具經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢，那么司美格魯肽的年成本需下降 4 2 . 9 5 % 即5311.98元（每周 1 . 0 m g 的注射方案）。

3討論

T2DM發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，疾病的進(jìn)展會使患者總體生活質(zhì)量下降，甚至死亡；同時，疾病進(jìn)展帶來的多種并發(fā)癥導(dǎo)致我國糖尿病患者醫(yī)療費(fèi)用顯著增加[24，也使醫(yī)保支付者的經(jīng)濟(jì)壓力顯著增加。因此，篩選出符合患者需求并且更經(jīng)濟(jì)高效的治療方案十分關(guān)鍵。本研究從我國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，應(yīng)用Markov模型對二甲雙胍控制不佳的T2DM患者聯(lián)用司美格魯肽或卡格列凈2種治療方案長期用藥的經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行了評價。經(jīng)過30個周期的循環(huán)，相較于卡格列凈 + 二甲雙胍方案，司美格魯肽 + 二甲雙胍方案的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均更低，但使用司美格魯肽 ? + 二甲雙胍方案每獲得1QALY所增加的成本為260485.67元，高于本研究設(shè)定的WTP閾值，并且其INMB小于0元。這表明，司美格魯肽 + 二甲雙胍方案增加的成本不可接受，卡格列凈 + 二甲雙胍方案具有顯著的經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢。本研究單因素敏感性分析結(jié)果提示，司美格魯肽 + . 二甲雙胍方案組糖尿病無并發(fā)癥治療成本這一參數(shù)對結(jié)果的影響最大。概率敏感性分析結(jié)果提示，當(dāng)WTP閾值高于260485.67元時，司美格魯肽 + 二甲雙胍方案相較于卡格列凈 二甲雙胍方案才更具經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢。情境分析結(jié)果表明，司美格魯肽價格下降 4 2 . 9 5 % 后，司美格魯肽 + . 二甲雙胍方案相較于卡格列凈 + 二甲雙胍方案將更具經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢。

司美格魯肽及卡格列凈對T2DM患者的臨床價值已經(jīng)在多項臨床試驗(yàn)中得到了證實(shí)。然而一項在2016年針對國內(nèi)患者的WTP閾值的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，參與者認(rèn)為將HbA1c、空腹血糖、餐后2h血糖這3個血糖控制指標(biāo)完全恢復(fù)正常的WTP閾值的中位數(shù)為1000元/月，即12 000元/年[25]。即使將這一WTP閾值按中國居民消費(fèi)價格指數(shù)轉(zhuǎn)換為2024年的價格，仍遠(yuǎn)低于本研究結(jié)果的ICER。如果從患者角度出發(fā)，在這一WTP閾值下，卡格列凈 二甲雙胍方案仍然是更具經(jīng)濟(jì)性的選擇，而司美格魯肽必須經(jīng)過一定的降價才能具有經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢。雖然情境分析指出，即使司美格魯肽價格下降 6 0 % ，ICER也仍然高于上述調(diào)查顯示的WTP閾值的中位數(shù)，但不可否認(rèn)，司美格魯肽的經(jīng)濟(jì)性隨著價格的下降有顯著提升。根據(jù)我國醫(yī)保政策和目前的治療趨勢，司美格魯肽降價可能較大：首先，司美格魯肽的醫(yī)保中標(biāo)價格近3年一直保持下降趨勢；其次，司美格魯肽的專利保護(hù)即將到期，專利到期后大量仿制藥的上市以及其他有效性和安全性更優(yōu)的GLP-1RAs的上市也會使司美格魯肽價格的下跌成為必然趨勢。

本研究的局限性如下：（1）本研究在構(gòu)建Markov模型時對T2DM相關(guān)并發(fā)癥作了簡化處理，只將T2DM并發(fā)癥按照大血管并發(fā)癥和微血管并發(fā)癥進(jìn)行區(qū)分，這可能導(dǎo)致包括治療有效性、長期隨訪結(jié)局的外推以及糖尿病有并發(fā)癥成本測算和健康效用值估算等與實(shí)際情況出現(xiàn)偏差。（2）本研究設(shè)定二甲雙胍的用藥劑量為2000m g / d ，這一劑量與SUSTAIN8研究以及實(shí)際情況下患者的用藥劑量存在一定偏差，可能導(dǎo)致對治療成本的高估或低估。（3）本研究假設(shè)患者的用藥依從性為 100 % ，高估了真實(shí)世界中患者的用藥依從性，也就高估了實(shí)際藥物應(yīng)用的有效性。（4）由于缺乏卡格列凈與司美格魯肽在中國人群中的有效性研究，本研究的事件發(fā)生率及轉(zhuǎn)移概率主要來自一項國外的隨機(jī)對照研究，也未考慮動態(tài)轉(zhuǎn)移概率。（5）由于缺乏我國人群的權(quán)威健康效用值，本研究直接使用了一項薈萃分析的結(jié)果，雖然該研究中納入了多項中國人群的健康效用值研究，但在對我國人群的代表性方面仍有所欠缺。上述因素將可能導(dǎo)致所得的成本-效用分析結(jié)果與實(shí)際情況之間存在一定的偏差。

即使上述局限性為本研究結(jié)果帶來了一定的偏倚，模型也相對簡單，但本模型仍然包括了各種T2DM并發(fā)癥類型，并不會忽略并發(fā)癥對整個成本和治療效果造成的影響。另外，SUSTAIN8研究中的亞洲人群主要來自馬來西亞等亞洲國家，這些國家與中國的社會文化背景相近，在無法獲得僅包含有中國人群的隨機(jī)對照研究數(shù)據(jù)時，采用來自SUSTAIN8研究的數(shù)據(jù)能最大程度反映相似人群的治療效果，因此本研究對于臨床療效數(shù)據(jù)的選擇符合《中國評價指南2020》[13的推薦。本研究中的成本、健康效用值及轉(zhuǎn)移概率經(jīng)敏感性分析證明，這些參數(shù)的改變并不會改變2種方案經(jīng)濟(jì)性評價的結(jié)局，不影響目前中國環(huán)境下對藥物使用的決策價值。若能開展更多針對中國人群的大型臨床研究以明確各治療方案的有效性，將有助于進(jìn)一步提高研究的科學(xué)性，從而為醫(yī)療決策提供更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)。

綜上所述，從中國衛(wèi)生體系角度出發(fā)，相比于司美格魯肽+二甲雙胍方案，卡格列凈+二甲雙胍方案用于二甲雙胍血糖控制不佳的T2DM患者更具經(jīng)濟(jì)性。

參考文獻(xiàn)

[1]MAGLIANO D J， BOYKO E J. IDF diabetes atlas[M]. 10th ed.Brussels：International Diabetes Federation， 2021：14-15，57-59.

[2]SUN H，SAEEDI P，KARURANGA S，et al. IDF diabetes atlas：global，regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045[J].Diabetes Res Clin Pract，2022，183：109119.

[3］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病防治指南：2024 版[J].中華糖尿病雜志，2025，17（1）：16-139.

[4]American Diabetes Association Professional Practice Committee.Introduction and methodology：standards of carein diabetes：2024[J].DiabetesCare，2024，47（Suppl. 1）：S1-S4.

[5]XIA L，SHEN T T，DONG W L，et al. Comparative efficacy and safety of 8 GLP-1RAs in patients with type 2 diabetes：a network meta-analysis[J].Diabetes Res Clin Pract，2021，177：108904.

[6]TSAPAS A，AVGERINOS I，KARAGIANNIS T，et al. Comparative effectiveness of glucose-lowering drugs for type 2 diabetes： a systematic review and network metaanalysis[J].Ann Intern Med，2020，173（4） ：278-286.

[7]TSAPAS A，KARAGIANNIS T，KAKOTRICHI P，et al. Comparative efficacy of glucose-lowering medications on body weight and blood pressure in patients with type 2 diabetes： a systematic review and network meta-analysis [J].Diabetes Obes Metab，2021，23（9）：2116-2124.

[8]DUAN XY，LIU S Y，YIN D G. Comparative efficacy of 5 sodium glucose cotransporter 2 inhibitor and 7 glucagonlike peptide 1 receptor agonists interventions on cardiorenal outcomes in type 2 diabetes patients： a network metaanalysis based on cardiovascular or renal outcome trials [J].Medicine（Baltimore），2021，100（30）：e26431.

[9]QIU M，DING L L，ZHOU H R. Comparative efficacy of five SGLT2i on cardiorenal events：a network metaanalysis based on ten CVOTs[J]. Am JCardiovasc Drugs， 2022，22（1） ：69-81.

[10]LINGVAY I，CATARIG A M，F(xiàn)RIAS JP，et al. Efficacy and safety of once-weekly semaglutide versus daily canagliflozin as add-on to metformin in patients with type 2 diabetes（SUSTAIN 8）：a double-blind，phase 3b，randomised controlled trial[J]. Lancet Diabetes Endocrinol， 2019，7（11）：834-844.

[11]ANTONIOU M，MATEUS C，HOLLINGSWORTH B， etal.A systematic reviewofmethodologies usedin models of the treatment of diabetes mellitus[J].Pharmacoeconomics，2024，42（1）：19-40.

[12]高寧，馮冰，高勝男，等.多格列艾汀聯(lián)用治療二甲雙胍 失效2型糖尿病患者的成本-效用分析[J].中國藥房， 2024，35（6）：724-728.

[13]劉國恩.中國評價指南2020[M].北京：中國 市場出版社，2020：20-68.

[14]張厚靜，紀(jì)立偉.鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑致不 良反應(yīng)分析[J].中國藥物警戒，2021，18（5）：478-482.

[15] 司海嬌，肇麗梅，蔡爽，等.胰高血糖素樣肽1受體激動 劑類藥物用藥指導(dǎo)：2023版[J].中國藥房，2023，34（11）： 1281-1292.

[16]謝澤宇，李夢婷，胡佳，等.5種GLP-1RAs治療二甲雙胍 控制不佳的2型糖尿病的成本-效用分析[J].中國藥房， 2024，35（6）：718-723.

[17]WANG YB，XUYR，SHAN H T，et al. Health state utility values of type 2 diabetes mellitus and related complications：a systematic review and meta-regression[J]. Health Qual Life Outcomes，2024，22（1） ：74.

[18]TURNER R C，HOLMAN R R，STRATTON I M，et al. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes： UKPDS 34[J]. Lancet，1998，352（9131） ：854-865.

[19] CLARKC MJr. The burden of chronic hyperglycemia[J]. Diabetes Care，1998，21（Suppl.3）：C32-C34.

[20]馬博樂，趙振宇.基于Markov模型的聚乙二醇洛塞那肽 與二甲雙胍聯(lián)合治療2型糖尿病的評價[J]. 中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2023，43（19）：2194-2197，2207.

[21]BRIGGS A，CLAXTON K，SCULPHER M. Decision modelling for health economic evaluation[M].Oxford： Oxford University Press，2006：839.

[22]胡善聯(lián).6年藥價談判回顧與改進(jìn)建議[N].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報， 2024-01-26.

[23]HU S S，WANG S W，QI C D，et al. Cost-utility analysis of once-weekly semaglutide，dulaglutide，and exenatide for type 2 diabetes patients receiving metformin-based background therapy in China[J]. Front Pharmacol， 2022， 13：831364.

[24]WU Z K，JIN TR，WENG JP. A thorough analysis of diabetes research in China from 1995 to 2015：current scenario and future scope[J]. Sci China Life Sci，2019，62 （1）：46-62.

[25]陳潔，龍恩武，胡明.糖尿病治療指標(biāo)的意愿支付調(diào)查及 影響因素分析[J].中國藥房，2016，27（18）：2456-2460. （收稿日期：2024-10-14 修回日期：2025-04-11）