家庭醫(yī)生制度下藥師參與腦卒中患者長期藥物治療管理模式實踐及評價

中圖分類號R95 文獻標(biāo)志碼A 文章編號 1001-0408（2025）09-1129-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.09.19

ABSTRACTOBJECTIVEToinvestigatetheclinical eficacyof integrating pharmacists intofamily healthteams（FHTs）for long-termmedicationtherapeuticalmanagement （MTM）in stroke patients，andempiricallyevaluate theservice model.METHODS A pharmacistteam，jointlyestablishedbyclinicalandcommunitypharmacistsfromtheAfiliated Suzhou Hospitalof Nanjing MedicalUniversty（hereinaftereferrdtoas“ourhospital\"），developedapharmacist-supportedMMmodelintegrateditoFHs. Usingaprospectiverandomizedcontrolleddesign，17Ostrokepatientsdischargedfromourhospital（July202-December 2023）

and enrolled in FHTs at Suzhou Runda Community Hospital wererandomlydivided into trial group（88 cases）and control group （82 cases） according to random number table. The control group received routine FHTs care（without pharmacist involvement in the team collaboration），while the trial group received 12-monthMTM services supportedbypharmacistsvia

aninformationplatform.Theseservicesspecificallyincludedinnovativeinterventionssuchaspersonalizedmedicationregimen optimization basedonthe MTM framework，dynamic medicationadherencemanagement，medication safety monitoring，a home medicationasessment system，and distinctiveserviceoferings.Outcomesof the2grousp werecomparedbeforeandafter intervention，involvingmedicationaderence（aderencerate，aherencescore），omplianceratesforstrokerecurenceriskfactors [blood pressure，low-densitylipoproteincholesterol（LDL-C）]，andincidenceofadversedrugreactions（ADR）.RESULTSAfter 12months，thetrialgroupexhibitedsignificantlyhighermedicationadherencerates，mprovedadherencescores，highrcompliance rates for blood pressure and LDL-C targets compared to the control group ? Plt;0 . 0 5 ）. The incidence of ADR in the trial group 0 4 . 5 5 % ）was significantly lower than that in the control group （ 8 . 1 1 % ），though the difference was not statistically significant（ P gt; 0.05）.CONCLUSIONS Pharmacist involvement inFHTs todeliver MTMservices significantlyenhances medicationadherence and optimizesriskfactorforstrokerecurrence，oferingpracticalevidenceforadvancingpharmaceuticalcareinchronicdisease management under the family doctor system.

KEYWORDSfamilydoctorsystem；clinicalpharmacist；communitypharmacist；stroke；pharmaceuticalcare；medicatior therapeutical management；medication compliance

腦卒中是危害我國人民健康的首要殺手，具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率以及高復(fù)發(fā)率的特點。循證醫(yī)學(xué)證實，規(guī)范的二級預(yù)防用藥管理能夠顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險；國內(nèi)外觀察性研究也顯示，具有良好用藥依從性的缺血性腦卒中患者，往往能獲得更理想的臨床預(yù)后[3-4]。然而，缺血性腦卒中患者出院后二級預(yù)防用藥的依從性卻隨著出院時間的延長而逐漸下降[5。中國腦血管病大數(shù)據(jù)平臺（https：//chinasdc.cn/）統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，在出院3個月后的缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者中，僅有 6 3 . 6 % 的患者持續(xù)服用所有出院時開具的腦卒中二級預(yù)防用藥。因此，亟須構(gòu)建覆蓋出院患者延續(xù)性用藥的安全管理體系，強化出院患者用藥銜接與長期監(jiān)護機制，采取科學(xué)有效的干預(yù)措施來提高患者合理用藥水平和用藥依從性，進而提高患者生命質(zhì)量[

“家庭醫(yī)生制”是以簽約形式建立醫(yī)務(wù)人員與簽約家庭間長期穩(wěn)定服務(wù)關(guān)系的健康管理制度，旨在實現(xiàn)居民健康全程管理。其核心實踐載體為家庭醫(yī)生團隊（familyhealthteams，F(xiàn)HTs），這一跨專業(yè)初級保健模式通過整合多學(xué)科資源，為患者提供定期健康隨訪、用藥指導(dǎo)及健康教育服務(wù)9。作為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的中樞，F(xiàn)HTs通過延續(xù)性用藥管理與動態(tài)健康監(jiān)測，有效破解了腦卒中患者“出院即失管\"的難題，在慢性病長期管理中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢[10]。但是目前的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)HTs中藥學(xué)人力資源配置不足，導(dǎo)致藥物評估服務(wù)長期缺位，規(guī)范的藥物治療管理（medicationtherapeuticalmanagement，MTM）體系難以建立[1]。研究表明，藥師在FHTs中通過處理患者與藥物相關(guān)的問題以及向醫(yī)生提供可靠的藥物信息，對患者用藥及其健康有重大影響。基于此，南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（后文簡稱“我院”臨床藥師與社區(qū)醫(yī)院的藥師組建跨機構(gòu)的專業(yè)團隊，創(chuàng)新性地構(gòu)建了“藥學(xué)服務(wù)聯(lián)合體”（后文簡稱“藥聯(lián)合體\"），深度融入FHTs服務(wù)體系中，針對從我院出院并在社區(qū)簽約FHTs的腦卒中患者，開展集“建檔-干預(yù)-評估”三位一體的標(biāo)準(zhǔn)化家庭MTM服務(wù)。本研究將探討藥師加入FHTs對腦率中患者長期MTM的臨床效果，并對其服務(wù)模式進行實證評價，旨在為腦卒中患者的規(guī)范化用藥管理提供實踐指導(dǎo)和參考。

1藥師參與腦卒中患者長期MTM模式構(gòu)建及應(yīng)用1.1確定藥學(xué)服務(wù)提供者及MTM服務(wù)路徑

建立以腦卒中患者為中心的多學(xué)科FHTs，整合全科醫(yī)生2名、藥師5名及其他相關(guān)醫(yī)療專業(yè)人員2名（社區(qū)康復(fù)科技師、護士各1名）協(xié)同工作。其中藥師團隊采用藥聯(lián)合體模式，由本院臨床藥師主導(dǎo)并聯(lián)合社區(qū)藥師共同組建，團隊中包含2名臨床藥師（具備副主任藥師職稱）和3名社區(qū)藥師（具備主管藥師職稱）。臨床藥師負責(zé)方案審核與質(zhì)控，社區(qū)藥師執(zhí)行藥物治療評估與監(jiān)護，兩者協(xié)作共同開展家庭藥學(xué)服務(wù)。

藥師團隊深度融人FHTs協(xié)作體系，通過與全科醫(yī)生、其他醫(yī)務(wù)人員及患者/照護者建立多方協(xié)作機制，進行標(biāo)準(zhǔn)化家庭MTM服務(wù)，實現(xiàn)院外藥學(xué)服務(wù)的精準(zhǔn)延伸。FHTs與患者建立的治療關(guān)系及藥師團隊服務(wù)路徑見圖1。

1.2建立腦卒中患者“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP系統(tǒng)

由我院臨床藥師與信息科人員共同開發(fā)設(shè)計腦卒中患者“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP系統(tǒng)。首先，采用文獻檢索、同行交流、小組討論、專家咨詢等多種形式對系統(tǒng)的可行性進行論證分析；再與軟件開發(fā)商和項目相關(guān)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、市衛(wèi)生信息技術(shù)中心等多方溝通；最終設(shè)計了醫(yī)生端及居民端“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP系統(tǒng)，詳見圖2。

在腦卒中患者首診階段，F(xiàn)HTs中的藥師團隊通過醫(yī)生端“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP建立并管理腦卒中患者個體化電子藥歷，開啟家庭用藥評估及藥物重整，并對腦卒中患者進行持續(xù)追蹤與監(jiān)護。將“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的信息系統(tǒng)對接，實時同步患者藥物治療全流程數(shù)據(jù)。該平臺整合了4大核心功能模塊：（1）藥物治療軌跡追溯（含過敏史、用藥變更、再住院記錄）；（2）智能預(yù)警系統(tǒng)[幫助識別藥物不良反應(yīng)（adversedrugreaction，ADR）及藥物相互作用]；（3）用藥依從性監(jiān)測（支持電子化問卷調(diào)查與用藥日志分析）；（4）支持門診復(fù)查提醒及社區(qū)檢驗結(jié)果調(diào)閱。

居民端“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP構(gòu)建了“信息可視化 + 智能藥事服務(wù)”雙向通道：一方面以時間軸的形式呈現(xiàn)診療關(guān)鍵節(jié)點（檢查報告解讀/處方變動記錄）；另一方面開通多模態(tài)用藥咨詢接口（文字/語音/視頻），實現(xiàn)患者與FHTs中藥師團隊的即時通訊。此外，該APP中還特別設(shè)置了“用藥安全\"警示模塊，針對高風(fēng)險用藥組合自動推送圖文版注意事項。

1.3 提供藥學(xué)服務(wù)

標(biāo)準(zhǔn)化家庭MTM服務(wù)采用“建檔-干預(yù)-評估”三位一體的服務(wù)模式，依托信息化平臺與多學(xué)科協(xié)作機制，為在社區(qū)簽約FHTs的出院腦卒中患者提供為期12個月的連續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護。通過標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)路徑與智能化支持系統(tǒng)的有機融合，構(gòu)建起覆蓋藥物治療全過程的閉環(huán)管理體系。分階段標(biāo)準(zhǔn)化家庭MTM服務(wù)及特色服務(wù)內(nèi)容具體如下：

1.3.1 首診階段（啟動期）

（1電子健康檔案建立：藥師團隊通過醫(yī)生端“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP創(chuàng)建個體化電子藥歷，記錄患者基礎(chǔ)疾病、用藥史及過敏史；隨后開展用藥安全評估，識別潛在用藥風(fēng)險并優(yōu)化用藥方案。基于評估結(jié)果，團隊實施卒中二級預(yù)防用藥重整，開展藥物相互作用篩查和風(fēng)險分級。（2）服務(wù)計劃制定：協(xié)同F(xiàn)HTs制定個體化治療方案，同步建立家庭用藥安全評估體系與隨訪計劃。

1.3.2 服務(wù)實施階段（執(zhí)行期）

（1）藥學(xué)監(jiān)護：遠程智能監(jiān)測—通過“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP采集患者血壓、血脂等危險因素指標(biāo)；現(xiàn)場服務(wù)一每月定期上門/社區(qū)約談1次，進行用藥指導(dǎo)與健康評估。（2）動態(tài)用藥依從性管理：用藥依從性管理—在建檔時（即干預(yù)開始時）及干預(yù)第12個月末進行專項評估；風(fēng)險預(yù)警一對用藥依從性指標(biāo)異常患者自動觸發(fā)APP提醒，并增加藥師電話隨訪頻次至每月 1～2 次。（3）用藥安全性監(jiān)測：實施ADR主動監(jiān)測，進行藥物相互作用篩查。

1.3.3 服務(wù)評估階段（閉環(huán)期）

藥師聯(lián)合全科醫(yī)生進行療效評估，形成包含用藥優(yōu)化建議、風(fēng)險防控要點的標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)報告，每6個月1次分別反饋至患者和FHTs。

1.3.4 特色服務(wù)內(nèi)容

（1）提供健康教育：線上平臺一在“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP中開設(shè)“萃中防治\"專欄，提供營養(yǎng)知識講座、用藥指導(dǎo)視頻等多媒體資源；線下輔導(dǎo)一每月組織藥師約談1次，解答患者及FHTs成員的用藥疑問。（2）智能推送異常指標(biāo)：通過用藥依從性監(jiān)測算法自動識別依從性較差的患者，構(gòu)建危險因素預(yù)警模型，實現(xiàn)異常指標(biāo)的智能推送。（3）服務(wù)質(zhì)量控制：建立服務(wù)響應(yīng)時效指標(biāo)，用藥問題 2 4 h 內(nèi)響應(yīng)，ADR48h內(nèi)處理；實施服務(wù)過程記錄制度，將所有干預(yù)措施同步錄入電子藥歷。根據(jù)服務(wù)完成率、指標(biāo)達標(biāo)率等關(guān)鍵指標(biāo)持續(xù)改進藥學(xué)服務(wù)方式。

2 應(yīng)用效果評價

2.1 資料與方法

2.1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18周歲以上；（2）首次發(fā)病，腦卒中診斷符合國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《腦血管病防治指南（2024年版）》標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI確診的腦梗死、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血患者;（3）經(jīng)Essen卒中風(fēng)險評分量表（EssenStrokeRiskScore，ESRS）評分為3～9 分的腦卒中復(fù)發(fā)中、高風(fēng)險患者；（4）既往有高血壓病史或未接受降壓治療的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，以及發(fā)病數(shù)天后收縮壓 或舒張壓 ?9 0 m m H g 并啟動降壓治療的患者；（5）既往有高脂血癥或動脈粥樣硬化診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者；（2）研究期間出現(xiàn)其他疾病影響觀察者。

2.1.2 試驗設(shè)計

藥師團隊制定標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)采集表，采用雙人獨立錄入與交叉核對的數(shù)據(jù)錄人機制。本研究為前瞻性隨機對照試驗，納入2022年7月一2023年12月從我院出院并與市潤達社區(qū)醫(yī)院建立FHTs簽約關(guān)系的腦卒中患者，根據(jù)預(yù)先設(shè)定的納人與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選合格病例。

將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組。試驗組：根據(jù)所構(gòu)建的腦卒中患者MTM模式，開展為期12個月的延續(xù)性藥學(xué)服務(wù)（藥師團隊加入），具體包括基于MTM框架的個體化用藥方案優(yōu)化、動態(tài)化用藥依從性管理、用藥安全性監(jiān)測、家庭用藥評估及特色服務(wù)內(nèi)容的創(chuàng)新干預(yù)。對照組維持常規(guī)FHTs照護模式（藥師不參與團隊協(xié)作），未實施系統(tǒng)性的家庭用藥評估及MTM干預(yù)，僅保留基礎(chǔ)疾病指標(biāo)監(jiān)測、FHTs常規(guī)電話隨訪（每季度1次）被動式用藥問題收集及非結(jié)構(gòu)化健康指導(dǎo)。

本研究獲得南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)批準(zhǔn)號：南醫(yī)大倫審（2020）319號]，人組患者均已簽署知情同意書。全程采用盲法評估結(jié)局指標(biāo)，以確保數(shù)據(jù)的客觀性。

2.1.3 記錄指標(biāo)

通過整合市潤達社區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)與“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP醫(yī)生端數(shù)據(jù)端口，構(gòu)建多源數(shù)據(jù)采集體系。主要采集指標(biāo)如下：（1）基本信息一年齡、性別、體重與臨床特征；（2）疾病特征：診斷、ESRS評分（用于預(yù)測缺血性腦卒中發(fā)生后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險，指導(dǎo)二級預(yù)防2）、Barthel指數(shù)（用于評估患者的日常生活活動能力[1）；（3）實驗室指標(biāo)—干預(yù)前后患者的肝功能指標(biāo)（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶）、腎功能指標(biāo)（肌酐）和血脂指標(biāo)[低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoprotein cho-lesterol，LDL-C）]、血壓達標(biāo)率;（4）干預(yù)過程指標(biāo)——用藥評估頻次、用藥咨詢次數(shù);（5）用藥依從性—干預(yù)前后Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）評分、用藥依從率；（6）安全性指標(biāo)—ADR類型、嚴(yán)重程度及處理措施。

2.1.4 評價指標(biāo)

（1）用藥依從性：采用主觀和客觀相結(jié)合的雙維度評估法進行評價。客觀評價一采用剩余藥片計數(shù)法，由藥師團隊在干預(yù)12個月后核查患者實際剩余藥量，計算用藥依從率（用藥依從率 °leddash 未發(fā)生漏服患者數(shù)/入組患者總數(shù) × 1 0 0 % 。主觀評價—運用MMAS-8進行標(biāo)準(zhǔn)化測評，總分 ? 6 分判定為依從性差[]。

（2）卒中復(fù)發(fā)危險因素指標(biāo)達標(biāo)率：根據(jù)《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南（2022）》，血壓控制目標(biāo)為收縮壓/舒張壓 ，LDL-C控制目標(biāo)為 2]。本研究統(tǒng)計干預(yù)6、12個月后的血壓達標(biāo)率和LDL-C達標(biāo)率。

（3）ADR發(fā)生情況：根據(jù)世界衛(wèi)生組織烏普薩拉監(jiān)測中心藥品-事件因果關(guān)系評價方法，將ADR分為：肯定相關(guān)、很可能相關(guān)、可能相關(guān)、可能無關(guān)、待評價、無法評價。本研究僅納入前3級（肯定相關(guān)、很可能相關(guān)、可能相關(guān)）作為ADR進行統(tǒng)計[14]

2.1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS27.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料先進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布者以 表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布者以 表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比 （ % ） 表示，組間差異分析根據(jù)數(shù)據(jù)條件選用 檢驗或Fisher精確概率檢驗。檢驗水準(zhǔn) α=0 . 0 5 。

2.2 結(jié)果

2.2.1 患者基線資料比較

本研究共納入170例患者，其中試驗組88例、對照組82例（其中有8例研究期間失訪），兩組患者的基線資料（如性別、年齡、實驗室指標(biāo)等）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（ （P gt; 0 . 0 5 ，詳見表1。

2.2.2 患者用藥依從性比較

干預(yù)12個月后，試驗組患者的用藥依從率達9 3 . 1 8 % （82/88），顯著高于對照組的 6 0 . 8 1 % （ 4 5 / 7 4 ） ，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ）。試驗組患者用藥依從性評分中位數(shù)由干預(yù)前的3.89分提升至7.12分，增幅達8 3 . 0 3 % ；對照組患者用藥依從性評分也由干預(yù)前的3.17分提升至4.08分，增幅為 2 8 . 7 1 % 。兩組患者間用藥依從

性評分及評分的增幅差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ Plt;0 . 0 0 1 ）。結(jié)果見表2。

2.2.3患者卒中復(fù)發(fā)危險因素指標(biāo)達標(biāo)率比較

干預(yù)6、12個月后，試驗組患者血壓及LDL-C達標(biāo)率均顯著高于對照組（ 1 lt; 0 . 0 5 ， 。結(jié)果見表3。

2.2.4患者ADR發(fā)生情況比較

試驗組共報告4例ADR，其中2例與他汀類藥物相關(guān)一—肝酶升高（谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶 gt;3 倍健康人群高限），2例與抗血小板藥物相關(guān)——輕微出血事件（鼻出血、皮下斑）。對照組共報告6例ADR，其中1例與抗凝藥物相關(guān)——硬膜下血腫，2例與抗血小板藥物相關(guān)—消化道出血（黑便、嘔血），3例與他汀類藥物相關(guān)—肝酶升高2例、肌酸激酶升高（ gt;5 倍健康人群高限）1例。

試驗組、對照組的總ADR發(fā)生率分別為 4 . 5 5 % （4/88） . 8 . 1 1 % （ 6 / 7 4 ） ，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（經(jīng)Fisher精確概率檢驗， P = 0 . 3 4 0 ）。

3討論

3.1藥師參與對患者用藥依從性及卒中復(fù)發(fā)危險因素控制的影響

患者用藥依從性是維持腦卒中二級預(yù)防效果的核心因素。研究顯示，我國腦卒中患者用藥依從率為6 4 . 1 % 、長期堅持率為 ，兩者均偏低。陳綺明等[1研究表明，藥師主導(dǎo)的院外管理模式可顯著改善輕型缺血性卒中患者的用藥依從性，并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究將藥師團隊融入FHTs中，為腦卒中患者提供為期12個月的延續(xù)性MTM服務(wù)。結(jié)果顯示，藥師加入后，顯著提升了患者用藥依從性，試驗組患者的用藥依從率和用藥依從性評分均顯著高于對照組，與上述文獻結(jié)果一致；此外，藥師加入后，患者血壓等卒中復(fù)發(fā)危險因素得到有效控制。這提示，藥師團隊加入FHTs可有效提高患者用藥依從性，降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險。

3.2 藥師在FHTs中的作用及藥學(xué)服務(wù)模式探討

我國已將家庭醫(yī)生制度確立為深化醫(yī)改的核心路徑，截至2023年，全國 7 9 . 5 4 % 的地級市已開展FHTs簽約服務(wù)試點工作。以市為例， 2 0 1 7 - 2 0 1 9 年健康市民“531”行動計劃依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，累計完成1561765名居民的心血管健康篩查，識別腦卒中高危人員328878例（占比 2 1 . 0 6 % ）[18]。然而，現(xiàn)行分級診療體系仍面臨三大瓶頸：（1）基層服務(wù)能力不足一我國基層醫(yī)院全科醫(yī)生與藥師配比分別僅為1.2/萬人口和0.3/萬人口，遠低于發(fā)達國家平均水平；（2）藥學(xué)服務(wù)缺位——社區(qū)藥師的職能局限于藥品調(diào)劑，缺乏MTM服務(wù)能力；（3）效果評價缺失一缺乏針對簽約患者的用藥安全性、依從性及危險因素控制情況的多維評價體系[19-20]。針對上述問題，本研究創(chuàng)新性地構(gòu)建了藥師參與的藥聯(lián)合體并深度融入FHTs中開展MTM服務(wù)。

MTM通過系統(tǒng)性評估與干預(yù)，可顯著提升腦卒中患者二級預(yù)防中藥物使用的適宜性、有效性、安全性及依從性。德國一項隨機對照試驗研究（試驗組90例vs對照組165例）表明，專職藥師主導(dǎo)的系統(tǒng)化用藥教育與全程化藥學(xué)監(jiān)護可使試驗組缺血性率中患者12個月后的歐洲五維健康量表評分較對照組提高 1 9 . 7 % ，且認知功能衰退風(fēng)險降低 。基于循證藥學(xué)框架，本研究開展藥師主導(dǎo)的集“建檔-干預(yù)-評估\"三位一體的標(biāo)準(zhǔn)化家庭MTM服務(wù)，對腦卒中患者實施全程化藥學(xué)監(jiān)護，定期進行依從性監(jiān)督、結(jié)構(gòu)化隨訪、治療適宜性問題審查等動態(tài)干預(yù)。此外本研究在傳統(tǒng)腦卒中患者居家藥學(xué)服務(wù)的基礎(chǔ)上，引入智能化藥學(xué)監(jiān)護移動平臺，通過“藥學(xué)監(jiān)護移動”APP系統(tǒng)推送個體化用藥教育方案及實時建議，開展多種形式的線上藥學(xué)服務(wù)。該模式突破了傳統(tǒng)線下服務(wù)的時空限制，使患者足不出戶即可便捷獲取專業(yè)藥學(xué)支持，顯著提升了患者的用藥依從性。同時，線上服務(wù)降低了患者的時間與經(jīng)濟成本，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置效率，為腦卒中慢病管理的可持續(xù)性提供了技術(shù)支撐。

4結(jié)語

藥師加人FHTs為腦卒中患者提供MTM服務(wù)，在提升用藥依從性及危險因素控制方面效果顯著，為完善我國家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)涵、優(yōu)化社區(qū)腦卒中患者合理用藥水平提供了實踐依據(jù)。然而，本研究仍存在以下局限性：（1）研究樣本量較小，且腦卒中作為需長期干預(yù)的慢性疾病，短期（12個月）隨訪可能無法充分評估藥師干預(yù)對復(fù)發(fā)率、再住院率等遠期預(yù)后的影響；（2）部分納入患者因失語、癱瘓等神經(jīng)功能缺損，用藥依從性由照護者代述，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚（如社會期望性偏倚）；（3）受數(shù)據(jù)收集限制，患者受教育程度、共病情況、家庭支持程度等潛在混雜因素未完全匹配，可能對組間差異的歸因分析造成干擾。對此，未來需通過擴大樣本量、延長隨訪周期及完善基線數(shù)據(jù)采集，進一步驗證干預(yù)效果的穩(wěn)健性。

（利益沖突：文中所有作者均不存在利益沖突）

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（編輯：林靜）