利用ECHO模型評價藥學質控對藥物治療管理服務的影響

中圖分類號R95 文獻標志碼A 文章編號 1001-0408（2025）09-1123-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2025.09.18

ABSTRACT OBJECTIVE To evaluate the influenceof pharmaceutical quality control on the efficiency and outcomes ofstandardized medication therapy management（MTM） services for patients with coronary heart disease by using Economic，Clinical and Humanistic Outcomes（ECHO） model.METHODS This study collected case data of coronary

heart disease patients who received MTMservices during January-March 2O23（pre-qualitycontrol implementation group， n=9 6 ） and June-August 2023 （post-quality control implementation group， n=1 6 4 ）. Using propensity score matching analysis，8O patients wereselectedfromeachgroup.Thestudysubsequentlycomparedtheeconomic，clinical，andhumanisticoutcomeindicatorsof pharmaceuticalservices betweethetwomatchedgroups.RESULTSTherewerenostatisticallysignificantdiferences inbaseline data between the two groups after matching （ Pgt;0 . 0 5 ）.Compared with pre-quality control implementation group，the daily treatment cost（16.26yuan vs.24.40 yuan， Plt;0 . 0 0 1 ），cost-effectiveness ratio [23.12 yuan/quality-adjusted life year（QALY）vs. 32.32 yuan/QALY， Plt;0 . 0 0 1 ]，and the incidence of general adverse drug reactions （ 2 . 5 0 % vs. 1 0 . 0 0 % ， P = 0 . 0 4 9 ）of post-quality controlimplementation group weredecreasedsignificantly；theutilityvalueof theEuroQolFive-DimensionalQuestionaire（ 0 . 7 4 ± 0.06 vs. 0 . 7 1 ± 0 . 0 7 ， P=0 . 0 0 3 ） ，the reduction in the number of medication related problems（1.O vs.0.5， Plt;0 . 0 0 1 ），the medication adherence score （ 6 . 3 2 ± 0 . 4 8 ） points vs. （ 6 . 1 0 ± 0 . 3 7 ） points， P=0 . 0 0 1 ] ，and the satisfaction score [ （ 9 2 . 5 6 ± 1 . 5 2 ） points vs. （ 9 1 . 9 5 ± 1 . 5 6 ） points， P=0 . 0 1 3 ]all showed significant improvements. Neither group experienced serious adverse drug reactions.There was no statisticallysignificant difference inthe incidenceofnewadverse reactions between thetwo groups（ 1 . 2 5 % （20號 vs. 3 . 7 5 % ， P=0 . 3 1 0 ）.CONCLUSIONS Pharmaceutical quality control can improve the qualityof pharmaceutical care，and the ECHO modelcanquantitativelyevaluate theeffectofMTMservices，making pharmaceuticalcarebeterpricedandmoreadaptable to social needs，thus being worthy of promotion.

KEYWORDSmedication therapy management;pharmaceuticalqualitycontrol;ECHO model;pharmaceutical care

藥物治療管理（medication therapeutical manage-ment，MTM）是指具有藥學專業技術的藥師為患者提供用藥教育、咨詢指導等一系列專業化服務，旨在提高患者用藥依從性、降低用藥錯誤、優化藥物治療方案，進而改善患者治療結局。目前，國內已有許多城市開展了MTM服務，且多項研究證明，MTM服務可以減少慢性疾病患者醫療支出、提高患者對疾病的認知度和患者滿意度、解決藥物治療相關問題（medication related problems，MRPs）、提高藥物治療效果[2-4。MTM在加強醫療行業質量管理、過程診斷、過程控制等方面發揮了很大的作用，能有效提高醫療質量、改善服務流程5。藥學質控是對藥師工作質量的監督，而藥學服務作為醫療服務的重要組成部分，正確合理的工作質量監管是保證藥學服務質量的基礎。然而關于如何控制MTM工作質量，如何評價藥學人員服務質量，以及是否需要設定藥師MTM服務達標標準等問題目前國內研究較少[6-7]。本課題組自開展MTM服務以來，首先通過藥學服務現狀調查、借鑒臨床路徑、利用文獻分析法[5.8-10]和德爾菲專家咨詢法，結合醫院藥學工作實踐，建立了MTM標準服務路徑和MTM質量控制標準。為了進一步驗證該標準的科學性和實用性，本課題組引入Kozma等于1993年提出的經濟、臨床和人文產出（Economic，ClinicalandHumanis-tic Outcomes，ECHO）模型[]，并以冠心病患者為例，利用該模型從經濟、臨床和人文3個維度對藥師MTM服務產出效果進行量化評價，旨在為未來藥學類醫療服務價格項目試行提供監測數據。

1資料與方法

1.1藥學服務質量控制標準的建立

1.1.1 課題背景

收集河北北方學院附屬第二醫院2023年1一3月質控工作實施前接受MTM服務的冠心病患者病例資料共96例。納入標準：（1）經醫師初次確診為冠心病；（2）本地區常住居民，可接受隨訪；（3）接受MTM服務。排除標準：（1）處于各種疾病終末期；（2）發生非藥品相關醫療安全事件；（3）存在認知功能障礙；（4）未成年人、妊娠或哺乳期女性；（5）資料不完整，不能滿足研究需求。

藥師通過多渠道（互聯網/藥師門診/會診查房）為患者提供MTM服務，隨訪3個月，若發現MRPs則給予干預或轉診。醫院質控要求以MTM服務中Morisky服藥依從性量表（MoriskyMedicationAdherenceScale）評分是否提高、滿意度是否提高以及MRPs是否減少為指標，單項干預成功率均需達到 8 0 % ， 3 項均合格定義為藥師服務合格。按照醫院質控要求，藥師服務合格率（合格人數/服務患者數 × 1 0 0 % 需達 7 0 % 以上。經計算，現階段MTM服務合格率未能達到醫院要求。

1.1.2 設定目標，并進行目標可行性分析

首先，對不合格項目進行分層、匯總，發現MRPs為主要不合格項目，占比約為 5 5 . 3 2 % 。然后，進一步對MRPs進行分析（圖1）。結果顯示，藥物治療過度和藥物治療不足2個問題在MRPs中的占比高達 7 9 . 4 1 % ，屬于少數的關鍵問題，為本次質量控制的癥結所在。本課題組通過綜合分析討論，認為能將癥結解決 8 0 % ；再根據目標值的計算公式，即目標值 現狀值 ? + （1一現狀值） x 本課題組能力 × 改善重點，測算藥師服務合格率為7 0 % ，所以認定目標能夠達成。

1.1.3 問題癥結原因分析

根據問題癥結制定調查表，通過調查和分析原因，確定可整改的末端原因，包括：（1）醫師-藥師溝通不足，合理用藥培訓不到位；（2）藥師建議患者轉診至醫師時，病歷填寫不規范、內容不明確；（3）藥師在疾病嚴重程度上與患者的溝通不到位；（4）藥師沒有按照規定進行隨訪；（5）沒有規范地進行藥師MTM服務質控檢查。

1.1.4 制定對策并實施

根據末端原因制定相應的對策和措施，每項措施由專人負責，明確對策目標，確保完成時間和完成質量。具體措施如下：（1）針對匯總的治療過度的藥品目錄，與醫師共同建立《常見藥物治療標準手冊》圖2），明確不同類別藥物的監護要點及用藥指征，并對全院醫師和藥師進行培訓和考核；（2）制定《MTM病歷書寫規范》，要求項目必須填寫完整，并將此項目列為質控檢查項目，每月進行質控；（3）制作標準化的宣教資料，且對于重點問題要求患者復述，確保溝通效果；（4）制定《MTM隨訪管理制度》，設計隨訪記錄表，確定藥師必填的隨訪項目，不得漏項，并將此項目列為質控檢查項目，每月進行質控；（5制定MTM工作流程（圖3）和MTM服務質量控制考評標準（表1），每月對藥師服務進行質控，得分≥

95分為合格，得分 ?8 5 分為不合格，得分在 8 5～9 5 分為基本合格，給予績效管理。

1.1.5建立藥學服務標準化工作流程及質量控制標準

收集2023年4一5月質控間隔期接受MTM服務的冠心病患者病例資料共87例，納排標準同質控工作實施前。比較質控實施前組及質控間隔期組藥師的MTM服務合格率。結果，質控實施前組藥師MTM服務合格率為 5 3 . 7 2 % ，質控間隔期組為 7 4 . 8 7 % ，后者的MTM服務合格率顯著上升，證明該對策實施有效。該結果提示，可將有效措施標準化，建立藥學服務標準化工作流程和質量控制標準。

1.2根據藥學服務質量控制標準實施藥學質控

2023年6月開始，依據標準化工作流程開展MTM服務，并對服務進行質量控制。收集2023年6一8月質控工作實施后接受MTM服務的冠心病患者病例資料共164例，納排標準及隨訪時間同質控工作實施前。本研究為觀察性研究，為使研究等效于隨機對照研究，將藥學質控實施前和藥學質控實施后的病例通過傾向評分匹配（propensity score matching，PSM）法排除混雜因素。使用SPSS27.0軟件，以是否進行藥學質控為因變量，質控前賦值為“0”，質控后賦值為\"1”。納入匹配的因素包括基線性別、年齡、文化程度、合并基礎疾病、MRPs、Morisky評分和滿意度等，按照1：1最臨近模板匹配法進行PSM。運用Logistic回歸方法計算傾向值，卡鉗值設置為0.02。

1.3藥學質控MTM服務的效果評價

1.3.1 MTM服務工作質量的評價

以MTM服務后患者Morisky評分提高、滿意度提高、MRPs減少為標準對工作質量進行評價，3條均滿足即為MTM服務合格。比較質控前與質控后MTM服務合格率。

1.3.2 MTM服務效果產出

對比藥學質控實施前和藥學質控實施后接受MTM服務的冠心病患者病例資料。利用ECHO模型理論從經濟、臨床、人文產出3個方面評價藥學質控對MTM服務效果的影響。

（1）經濟產出指標：應用TreeAgePro2011軟件構建模型，對質控前后2組患者日均治療總成本的經濟性進行成本-效用分析。其中，效用值采用歐洲五維生存質量量表（EQ-5D量表）對患者健康相關生命質量進行評價。EQ-5D量表包括行動能力、自身照顧能力、日常活動能力、疼痛/不舒服及焦慮/抑郁5個維度，每個維度分為沒有困難、有些困難和極度困難3個水平，分別用數字1、2、3表示。根據孫利華主編的《藥物經濟學（第3版）》中的“三水平五維健康量表”得出健康效用值 U ， 具體公式如下： U=1 . 0 一常數項一N3一行動能力一自我照顧能力一日常活動能力一疼痛/不舒服一焦慮/抑郁，其中N3的含義為至少有1個維度水平為3。 U 值越大，表示生命質量越高。從衛生體系角度出發，僅考慮直接醫療成本，統計兩組患者的日均治療總成本，包括：藥費、檢查檢驗費、床位費、掛號費、診療費、MTM服務費等。藥費以患者實際支付的費用計算；檢查檢驗費、床位費、掛號費、診療費以該院公示價格為標準；隨訪期間未收取患者的MTM服務費，按照冀醫保函[2023]108號文件中省級三級公立醫療機構收費標準計算MTM服務成本，具體見表2。計算PSM后兩組的成本-效用比。

（2）臨床產出指標： ① MRPs減少數量——依據《藥物治療管理教學與實踐手冊》[14]，統計兩組患者末次隨訪時MRPs較入組時減少的數量； ② 安全性指標—統計隨訪周期內質控前后兩組患者藥品不良反應發生率。（3）人文產出指標： ① 用藥依從性評分—比較兩組患者的Morisky評分； ② 滿意度—采用本課題組前期建立的滿意度測評方法49]，比較質控前后兩組患者的滿意度得分。

1.4 統計學方法

采用SPSS27.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；不符合正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用 檢驗。檢驗水準 α=0 . 0 5 。

2 結果

2.1 質控效果評價

2.1.1 藥學質控實施前后MTM服務合格率比較

研究納人260例接受MTM服務的患者，2023年1一3月質控實施前組病例96例 ? 6 - 8 月質控實施后組病例164例。質控后藥師MTM服務合格率較質控前顯著升高（ 7 9 . 3 5 % VS. 5 3 . 7 2 % Plt;0 . 0 1 。

2.1.2PSM前后兩組患者基線資料比較

PSM前，兩組患者身體質量指數（bodymassindex，BMI）和MRPs數量差異均有統計學意義（ （ Plt;0 . 0 5 ） ;PSM后，每組各納入80例患者，兩組患者性別、年齡、文化程度、BMI、基礎疾病、MRPs數量、Morisky評分、滿意度評分和EQ-5D效用值差異均無統計學意義（ P gt; 0.05），詳見表3。

2.2 經濟產出指標比較

與質控實施前組比較，質控實施后組患者的日均治療總成本、成本-效用比均顯著降低（ Plt;0 . 0 0 1 ），EQ-5D效用值顯著升高（ P=0 . 0 0 3 ），詳見表4。

2.3 臨床產出指標比較

質控實施后組患者MRPs減少數量顯著多于質控實施前組（ （ Plt;0 . 0 0 1 ）；兩組均未發生嚴重的藥品不良反應，質控實施后組患者一般的藥品不良反應發生率顯著低于質控實施前組（ P = 0 . 0 4 9 ），新的不良反應發生率比較差異無統計學意義（ P=0 . 3 1 0 ），具體見表5。

2.4 人文產出指標比較

質控實施后組患者的Morisky評分[ （ 6 . 3 2 ± 0 . 4 8 ） 分vs. （ 6 . 1 0 ± 0 . 3 7 ） 分； t=3 . 2 6 ， P=0 . 0 0 1 ] 和滿意度評分[ （ 9 2 . 5 6 ± 1 . 5 2 ） 分vs. （ 9 1 . 9 5 ± 1 . 5 6 ） 分； t=2 . 5 1 ， P = 0.013）均顯著高于質控實施前組。

3討論

目前，已有許多研究證實MTM服務可有效提高患者用藥依從性，減少藥品不良事件發生、提高患者自我管理能力、增強藥物治療效果、減少醫療支出、提高患者生活質量[10，15-16]。本課題組前期研究數據顯示，優質的MTM服務可顯著降低患者治療總成本[]。考慮到醫院藥學人員配備顯著不足，多數臨床藥師參與藥學服務的同時要擔任調劑等其他工作，不能達到有效工作時長，且藥師服務質量參差不齊等問題，本課題組運用質量管理工具對MTM工作質量進行改進，建立藥學服務質量控制標準進行藥學質控，形成了藥師MTM服務標準化文件，包括《常見藥物治療標準手冊》《MTM病歷書寫規范》等，從而提高MTM服務的質量。

本課題組從MTM服務的結果出發，對藥師服務效果進行追蹤調查，具體包括：（1）正確服用藥物是藥物治療效果實現的前提條件，而患者用藥依從性又是正確服藥的基礎，因此將藥師服務后用藥依從性提高作為質控的評價項目之一，具體評價指標為Morisky評分。（2）患者出現MRPs會嚴重影響藥物的治療效果，甚至疾病的預后。藥師識別患者MRPs之后會對患者進行干預，患者接受藥師意見并且執行是減少MRPs的基礎，而MRPs是否減少可直接體現藥師干預的成功率，因此本研究將MRPs作為質控的項目之一。（3）患者的滿意度提高可增加MTM服務的社會效益，是目前藥師服務的價值體現。在質控工作中，本課題組將滿意度是否提高作為了藥師服務質量的一個項目進行考核。藥師最終服務合格標準為以上3項均考核合格。本研究結果顯示，藥學質控后，藥師MTM服務合格率較質控前有顯著提高。

本課題組對藥學服務的臨床產出、人文產出以及經濟產出進行了評價。臨床產出指標包括患者的MRPs減少數量和藥品不良反應發生率。結果顯示，與質控前比較，質控后患者的MRPs減少數量顯著增加，提示藥學質控可糾正患者不合理用藥；患者一般的藥品不良反應發生率顯著降低，新的藥品不良反應發生率差異無統計學意義，兩組均未發生嚴重的藥品不良反應。若醫療機構對藥學服務質量進行質控，可進一步提高藥師對工作質量的關注度，降低患者一般不良反應的發生率，進而也可以進一步提高患者的滿意度。此臨床產出結果與研究數據提示的人文產出結果，以及質控后患者的滿意度評分和Morisky評分均顯著提高相符。本研究臨床產出指標只考慮了MRPs減少數量和藥品不良反應發生率略有不足，需在以后的研究中進行改進。經濟產出結果顯示，與質控前比較，質控后患者的日均治療總成本顯著降低，EQ-5D效用值顯著升高，成本-效用比顯著降低。這說明藥學質控可進一步提高藥師的工作質量，降低患者治療總成本。

本研究具有一定局限性：MTM服務對象集中于冠心病患者，未涵蓋其他疾病譜系，可能影響結論的普適性；本研究中數據是基于單一醫療機構的分析，缺乏多中心驗證，有效性有待進一步評估；本研究僅從經濟、臨床和人文結局3個維度進行評價，未納入醫療質量、長期預后等關鍵指標。本課題組在以后研究中將擴展疾病譜系提升研究結果的廣泛適用性，開展回顧性隊列研究或多中心前瞻性研究，增強數據可靠性，完善評價體系。

綜上所述，按照MTM服務標準進行藥學服務，并通過藥學服務質量控制標準對MTM服務進行藥學質控，可顯著提高藥學服務工作質量。ECHO模型可對MTM服務效果進行量化評價，使藥學服務更好計價，更能適應臨床診療和價格管理的需要，值得推廣。

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