基于“飲常有余”論治水飲所致肺結(jié)節(jié)

[摘要]"CT技術(shù)的普及提高了肺結(jié)節(jié)的檢出率，且肺結(jié)節(jié)直徑與惡性風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，因此早期診療至關(guān)重要。周衡醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)代人多因寒濕侵襲、情志不暢導(dǎo)致陽虛氣郁，水飲代謝失常，漸成痰瘀而發(fā)為肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)，創(chuàng)造性提出“飲常有余”的觀點(diǎn)，將飲邪所致肺結(jié)節(jié)分為痰瘀互結(jié)、痰熱膠結(jié)、痰毒蘊(yùn)結(jié)三類，以皂莢丸為主方，依托皂莢滌痰之強(qiáng)效，從痰飲論治肺結(jié)節(jié)，為肺結(jié)節(jié)診療提供新思路。

[關(guān)鍵詞]"肺結(jié)節(jié)；水飲；痰；皂莢丸

[中圖分類號(hào)]"R256.19""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.15.018

肺結(jié)節(jié)指肺內(nèi)直徑≤3cm的圓形或類圓形病灶，影像學(xué)表現(xiàn)為密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性、邊界清晰或呈磨玻璃影的肺部陰影[1]。近年來隨著CT等檢查的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯上升[2]。肺結(jié)節(jié)是早期肺癌與肺癌前病變的表現(xiàn)形式，約10%的肺部結(jié)節(jié)存在惡性轉(zhuǎn)化可能，具備進(jìn)展為肺癌的潛在風(fēng)險(xiǎn)[3]。年齡、吸煙史、職業(yè)暴露（如石棉、氡氣）及家族腫瘤史是肺結(jié)節(jié)惡變的重要危險(xiǎn)因素。根據(jù)《肺結(jié)節(jié)規(guī)范化診治專家共識(shí)》[1]肺結(jié)節(jié)可分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)，其中部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高。直徑＜8"mm的肺結(jié)節(jié)通常建議定期隨訪監(jiān)測(cè)；而對(duì)≥8mm或呈惡性特征的結(jié)節(jié)則推薦放射治療、消融治療、手術(shù)切除等治療[4]。肺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)與其體積呈正相關(guān)，因此早期診斷與干預(yù)十分必要[1]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)“治未病”的思想，辨證論治肺結(jié)節(jié)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，通過個(gè)體化診療方案及早期干預(yù)可改善患者的臨床癥狀，并促進(jìn)結(jié)節(jié)縮小乃至完全消退，且安全性高、不良反應(yīng)少[5-6]。

周衡醫(yī)師結(jié)合現(xiàn)代人生活工作特點(diǎn)，認(rèn)為肺結(jié)節(jié)所致痰飲、血瘀均與“水飲”有關(guān)，提出從“飲常有余”角度審視肺結(jié)節(jié)，從化痰滌痰達(dá)到散結(jié)解毒的功效。現(xiàn)將其辨治肺結(jié)節(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1""肺結(jié)節(jié)的病機(jī)演變

中醫(yī)古籍中無“肺結(jié)節(jié)”的病名，周衡醫(yī)師對(duì)“結(jié)”的解釋為聚合也，凝結(jié)之謂。清代《雜病源流犀燭·積聚癖痞源流》記載“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰，為食，為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊”[7-8]。故周衡醫(yī)師以“肺積”作為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)病名。

肺結(jié)節(jié)的病位在肺絡(luò)，肺為華蓋，亦為嬌臟，極易受內(nèi)外各種因素的影響，而肺絡(luò)細(xì)小，易結(jié)易瘀，故營(yíng)衛(wèi)氣血易瘀結(jié)于內(nèi)，久積則生結(jié)。無論是先天稟賦不足，還是后天外部影響，均易傷及肺絡(luò)造成肺氣虧虛。肺氣耗傷，則氣血津液失布，水液停聚于絡(luò)，水結(jié)成痰；氣為血之帥，若出現(xiàn)肺氣虧虛，則血液推動(dòng)無力，血行不利，停滯為瘀。陽氣不足，痰瘀內(nèi)生，阻滯肺絡(luò)，肺絡(luò)痰瘀停聚化生結(jié)節(jié)。故痰結(jié)血瘀乃為肺結(jié)節(jié)的主要病機(jī)。

2""“飲常有余”觀點(diǎn)的理論來源

周衡醫(yī)師指出水飲多由寒濕外襲、飲食不節(jié)、情志不遂所致；現(xiàn)代人喜開冷氣、喜食冷飲，使寒邪從內(nèi)外侵入，外侵肌表，則衛(wèi)陽被遏，傷及肺臟，肺通調(diào)失司；內(nèi)侵脾胃，則中焦受損，脾陽被遏，濕從內(nèi)生，水液停積為飲。現(xiàn)代人諸事繁忙，多情志不遂，致肝氣失疏，氣機(jī)逆亂，水液失于輸布，則停水積飲。正因?yàn)楝F(xiàn)代人多喜生冷、志多不遂，故多見陽虛氣郁，多化水飲。周衡醫(yī)師遂提出“飲常有余”觀點(diǎn)，并在臨床上通過化飲治療諸多疾病。

3""“水飲-痰飲-血瘀”關(guān)系探析

肺結(jié)節(jié)的演變呈現(xiàn)“水–飲–痰–瘀”的漸進(jìn)轉(zhuǎn)化過程，各病理產(chǎn)物既有區(qū)別又密切相關(guān)。“水”指正常津液代謝失常的初始狀態(tài)；“飲”為水液停聚的病理產(chǎn)物，質(zhì)地清稀；“痰”是飲邪進(jìn)一步濃縮凝結(jié)的稠厚之態(tài)；“瘀”為痰濁阻滯氣血運(yùn)行所生的病理結(jié)果。

疾病初期因肺失宣降、脾失健運(yùn)或腎陽不足，導(dǎo)致水液代謝失常，停聚為飲，表現(xiàn)為胸悶氣短、咳唾清稀涎沫等癥，即《金匱要略》[9]“水走腸間”之候；繼而飲邪或遇寒凝滯，或受熱煎熬，漸成痰濁，出現(xiàn)咳痰黏稠、胸膈痞滿等癥狀，正如《丹溪心法》[10]所言“痰隨氣升降”；終則痰濁阻滯氣血運(yùn)行，形成瘀血，與痰濁相互膠結(jié)，臨床可見胸痛固定、舌紫暗等癥，即《血證論》[11]“瘀血結(jié)為癥瘕”之謂。《醫(yī)宗必讀》[12]精辟概括這一由水化飲、由飲成痰、由痰致瘀的漸進(jìn)過程為“始則水停，繼則飲聚，久則痰凝，終則瘀結(jié)”。水飲階段病在氣分，責(zé)之肺脾腎功能失調(diào)；痰濁階段病及氣液，形成有形實(shí)邪；瘀血階段則深入血絡(luò)，導(dǎo)致形質(zhì)損傷。

周衡醫(yī)師提出竅–腠理–三焦為水液運(yùn)行之通道，肺、脾、肝三臟失調(diào)均可導(dǎo)致水飲向痰飲的轉(zhuǎn)化，肺之通調(diào)失司，脾之運(yùn)化無權(quán)，肝之疏泄失職，使水飲彌漫三焦，停積則為痰飲[13]。理乃皮膚臟腑之紋理也，故周衡醫(yī)師認(rèn)為水飲經(jīng)腠理入內(nèi)，首犯上焦，首襲肺臟，故臨床治療“飲”所致的肺結(jié)節(jié)優(yōu)先考慮從肺論治、從痰入手。血瘀為肺結(jié)節(jié)形成的又一重要病機(jī)，《靈樞·邪客》記載“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”[14]。血與水皆由脾胃運(yùn)化的水谷之氣化生，相伴于脈中，故水血同源，水停則血停。《金匱要略·水氣病脈證并治》記載“血不利則為水”，血行不利化為水，水行不暢停聚為痰，痰瘀互結(jié)于肺絡(luò)則終致肺結(jié)節(jié)，故周衡醫(yī)師臨證論治尤其注重化痰飲。

周衡醫(yī)師認(rèn)為水飲、痰飲、血瘀之間關(guān)系密切，相互轉(zhuǎn)化，進(jìn)而導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。津液代謝失常是病機(jī)關(guān)鍵，且現(xiàn)代人多患源頭之“水飲”，周衡醫(yī)師敏銳抓住這兩點(diǎn)，基于“飲常有余”的觀點(diǎn)，通過消飲散結(jié)治療肺結(jié)節(jié)。

4""飲邪所致肺結(jié)節(jié)的分型

周衡醫(yī)師通過多年行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，將水飲所致肺結(jié)節(jié)總結(jié)為痰瘀互結(jié)、痰熱膠結(jié)、痰毒蘊(yùn)結(jié)3類，并以此3類作為肺結(jié)節(jié)發(fā)展的3個(gè)階段，其中痰飲貫穿肺結(jié)節(jié)發(fā)展始終，故在肺結(jié)節(jié)治療中首重化痰，取清滌膠痰之皂莢丸為主方治之。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》記載“咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之”。張仲景選用具有宣壅導(dǎo)滯、利竅滌痰、藥力峻猛的皂莢來化膠固之痰[15]。周衡醫(yī)師總結(jié)張仲景的經(jīng)驗(yàn)，取皂莢利竅滌痰的強(qiáng)力功效來化痰消結(jié)，對(duì)治療痰濁壅盛之肺結(jié)節(jié)有奇效。

4.1""痰瘀互結(jié)

肺結(jié)節(jié)發(fā)展初期，肺通調(diào)水道，若肺氣失司，水津代謝異常凝聚成痰，停積于肺，形成痰結(jié)；肺朝百脈，助心行血，若肺氣虧虛，則血行不暢，瘀血內(nèi)停[16]。肺氣失和多致痰瘀互結(jié)，因此肺結(jié)節(jié)化治法當(dāng)化痰活血、兼補(bǔ)肺氣。周衡醫(yī)師常用皂莢丸配伍川芎、莪術(shù)等活血化瘀之藥再配伍補(bǔ)肺溫陽之品；此時(shí)痰黏之性較輕，皂莢之量當(dāng)最少。

4.2""痰熱膠結(jié)

痰瘀日久，飲停氣結(jié)而化熱，“痞堅(jiān)之處必有伏陽”，故熱結(jié)為塊，停聚于肺，形成結(jié)節(jié)，此乃痰瘀互結(jié)日久發(fā)展所致。痰瘀日久易耗傷肺氣，臨床多伴肺氣虧虛。此乃肺結(jié)節(jié)發(fā)展的第二階段，當(dāng)治以化痰清熱。周衡醫(yī)師常用皂莢丸輔葦莖湯等清熱之品治之，氣陰耗傷較重者亦可佐沙參、麥冬。

4.3""痰毒蘊(yùn)結(jié)

痰熱膠結(jié)日久，肺氣進(jìn)一步耗傷，常導(dǎo)致外界邪毒趁虛侵襲肺臟，與痰熱相合，形成痰毒；或內(nèi)熱郁久，灼燒肺臟，煉肉為結(jié)。氣機(jī)阻滯不利，水飲、痰熱、瘀血堆積于肺絡(luò)，正氣難以制約，局部積聚不通，進(jìn)展擴(kuò)大，化毒生變，最終化生癌毒。此乃肺結(jié)節(jié)發(fā)展最終階段，若再進(jìn)一步發(fā)展多演化為肺癌；治法當(dāng)以化痰消毒，益氣扶正。周衡醫(yī)師常用皂莢丸輔以解毒扶正治之，此時(shí)痰膠著之力遠(yuǎn)大于前，故用皂莢之量當(dāng)最大。

5""驗(yàn)案舉隅

患者，女，58歲，2020年3月6日首診。主訴：肺結(jié)節(jié)8個(gè)月余伴胸悶咳白痰1周。既往胸部CT檢查示：雙肺多發(fā)實(shí)性微小結(jié)節(jié)，較大者位于左上肺肺尖處，直徑約8mm，呼吸內(nèi)科建議觀察，定期復(fù)查胸部CT。現(xiàn)癥見：咳嗽，吐白色黏痰，難咳出，自覺胸悶，喘息困難，動(dòng)則加重，怕冷，胃口差，精神不振，時(shí)有惡心嘔吐，大便結(jié)，面晦暗，舌稍紫暗，苔白膩，齒痕，脈弦滑無力。西醫(yī)診斷：肺結(jié)節(jié)；中醫(yī)診斷：肺積；辨證：痰瘀互結(jié)證；治法：化痰消結(jié)，活血祛瘀。處方：皂莢丸加減。方藥：皂莢6g、大棗3枚、當(dāng)歸12g、川芎12g、白芍10g、柴胡8g、枳殼6g、茯苓15g、澤瀉8g、白術(shù)10g、桂枝8g、炙甘草5g。處方14劑，水煎服，分溫兩服。

二診：2020年4月18日。患者訴服藥后胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽減輕，痰漸少，且易咯出，仍時(shí)有怕冷，大便干結(jié)，舌紫暗，苔白膩，脈弦滑無力，仍以原方加肉桂3g、肉蓯蓉5g、山慈菇10g、莪術(shù)10g。

三診：2020年5月29日。服藥1個(gè)月余，患者訴怕冷癥狀明顯減輕，大便通暢，無咳嗽，偶咳稀白痰，胸悶好轉(zhuǎn)，復(fù)查CT顯示：雙肺微小結(jié)節(jié)較前明顯減少，左上肺結(jié)節(jié)較前縮小，直徑約3mm。后繼續(xù)鞏固治療，囑患者定期復(fù)查。

按語：周衡醫(yī)師認(rèn)為本例患者為大齡女性，肺多發(fā)結(jié)節(jié)。屬脾陽虛，無力運(yùn)化氣血，水飲內(nèi)生，停積而為痰飲，痰壅于肺故見結(jié)節(jié)、吐白色黏痰；病程日久，陽氣無力推動(dòng)氣血，胸中氣機(jī)不暢則滯，故胸悶、喘息困難；血不行則血瘀，故見面色晦暗，舌質(zhì)紫暗；血不利則為水，水不利則為痰，故用皂莢丸配伍溫陽化瘀之品。當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和血，柴胡、枳殼行氣導(dǎo)滯；輔以白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾氣，使氣血生化有源，氣血盛則易流通；桂枝助陽化氣。患者飲咳吐大量白色黏痰，周衡醫(yī)師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，加皂莢6g，取其消膠痰、宣壅導(dǎo)滯之性。皂莢性猛而峻，易傷正氣，輔以大棗、甘草固護(hù)脾胃并緩和藥性，達(dá)到痰除而不傷正。患者二診時(shí)痰明顯減少，且易咳出，此乃皂莢之功，又因患者仍怕冷，大便干結(jié)，舌紫暗，脈無力，增加肉桂、肉蓯蓉之品溫陽化氣、潤(rùn)腸通便，山慈菇、莪術(shù)加強(qiáng)活血化瘀之功。三診患者不適癥狀較前好轉(zhuǎn)，肺部結(jié)節(jié)較前縮小，疾病有痊愈之勢(shì)。周衡醫(yī)師強(qiáng)調(diào)皂莢性猛而峻，適用于體健之人，體虛之人本不該用之；但患者之正氣虧虛未深，且痰濁壅盛，可大膽使用皂莢先祛頑邪，再護(hù)正氣，亦能收捷效。

綜上，周衡醫(yī)師結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為現(xiàn)代人飲之多見，提出“飲常有余”的觀點(diǎn)，并以此為基礎(chǔ)治療水飲所導(dǎo)致的肺結(jié)節(jié)，療效較好。本文總結(jié)概括周衡醫(yī)師從飲治結(jié)的思想，以期為臨床治療肺結(jié)節(jié)提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–25）

（修回日期：2025–05–14）