老年女性乳腺羅薩伊-多爾夫曼病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

[摘要]"羅薩伊-多爾夫曼病（Rosai-Dorfman"disease，RDD）是一種特發(fā)性的、罕見(jiàn)的良性組織細(xì)胞增生性疾病，主要發(fā)生在雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，單獨(dú)涉及乳腺的病例少見(jiàn)，而RDD"患者的臨床表現(xiàn)和影像特征通常無(wú)明顯特異性，極易與乳腺惡性腫瘤混淆，臨床診斷和鑒別診斷難度較大。本文報(bào)道1例老年女性乳腺RDD患者的診療經(jīng)過(guò)，回顧性分析患者資料并學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以期提升臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，減少誤診和漏診。

[關(guān)鍵詞]"乳腺羅薩伊-多爾夫曼病；乳腺惡性腫瘤；診斷；鑒別

[中圖分類號(hào)]"R737.9""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.15.032

羅薩伊-多爾夫曼病（Rosai-Dorfman"disease，RDD）是一種相對(duì)罕見(jiàn)的特發(fā)性良性組織細(xì)胞增生疾病，主要發(fā)生于雙側(cè)頸部淋巴結(jié)，約43%的患者病變?cè)诹馨徒Y(jié)以外的區(qū)域，包括眼眶（約11%）、鼻腔（約11%）、皮膚（約10%）、骨骼（5%～10%）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（約5%，特別是硬腦膜）等[1]。乳腺內(nèi)單獨(dú)發(fā)生的RDD病例相對(duì)罕見(jiàn)，全球已報(bào)道的病例lt;100例[2]。本文報(bào)道1例表現(xiàn)為乳腺單發(fā)病灶的老年女性乳腺RDD病例。

1""病例資料

患者，女，65歲，2023年3月20日因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊3個(gè)月余”入住江蘇省蘇北人民醫(yī)院。患者入院前3個(gè)月發(fā)現(xiàn)右乳外側(cè)一枚蠶豆大小腫物，無(wú)紅腫疼痛，無(wú)乳頭溢液。既往史及家族史均無(wú)特殊。專科查體：雙乳對(duì)稱，乳頭無(wú)溢血溢液，無(wú)皮膚紅腫破潰，未見(jiàn)酒窩征、橘皮樣變。右乳外側(cè)近腋窩處捫及一大小約2.0cm×1.0cm腫塊，質(zhì)地韌，邊緣尚光整，活動(dòng)度良好。左乳未觸及腫物，余未觸及腫大淋巴結(jié)。入院后行全面實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，未見(jiàn)明顯異常；乳腺彩超提示：右乳外側(cè)邊緣近腋窩處皮下探及混合性回聲，大小約21mm×11mm，其內(nèi)部分為液性暗區(qū)，可見(jiàn)少許血流信號(hào)，見(jiàn)圖1。乳腺鉬靶：右乳外上象限小結(jié)節(jié)狀不對(duì)稱影。提示：右側(cè)BI-RADS"4A。

患者在局部麻醉下行“右乳腺病損切除術(shù)”。肉眼觀：腫塊2.0cm×1.5cm×1.2cm，切面灰黃、質(zhì)中。鏡下蘇木精-伊紅染色：鏡下見(jiàn)淡染區(qū)、深染區(qū)。淡染區(qū)內(nèi)可見(jiàn)大細(xì)胞增生，細(xì)胞質(zhì)豐富呈輕微染色且部分胞質(zhì)呈泡沫狀，部分細(xì)胞質(zhì)可見(jiàn)吞噬淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞；深染區(qū)見(jiàn)大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞滲透現(xiàn)象，見(jiàn)圖2。免疫組化檢查結(jié)果示：CD68（增生的組織細(xì)胞+），S100（增生的組織細(xì)胞+），CyclinD1（灶區(qū)+），Ki67（濾泡內(nèi)約10%+；濾泡間約2%+）。患者最終病理診斷：乳腺RDD。

2""討論

根據(jù)既往研究，乳腺RDD通常被認(rèn)為是良性病變，發(fā)病率約為1/200"000[3]。1990年Foucar等[4]對(duì)既往報(bào)道的RDD患者進(jìn)行文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)該病在兒童和年輕成人中較為常見(jiàn)。綜合臨床癥狀及病變影響范圍，RDD可分為經(jīng)典淋巴結(jié)型和結(jié)外型，其中經(jīng)典淋巴結(jié)型相對(duì)普遍，典型癥狀包括無(wú)痛性頸淋巴結(jié)腫大，部分患者可伴隨間歇性發(fā)熱、盜汗和體質(zhì)量下降[5-6]。約43%的病例侵犯淋巴結(jié)以外的部位，少數(shù)患者表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，這導(dǎo)致患者臨床癥狀各異，誤診風(fēng)險(xiǎn)增加[5-][6]。與其他類型RDD相比，單獨(dú)累及乳腺的病例較為罕見(jiàn)，大多表現(xiàn)為局限于乳腺內(nèi)緩慢生長(zhǎng)的無(wú)痛性腫塊，部分伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大[7-][8]。由于這些癥狀均缺乏特異性，因而易與乳腺惡性腫瘤混淆。

2.1""檢查方法的多樣性與局限性

乳腺RDD的診斷高度依賴影像與病理檢查，""表1中的檢查方法主要包括超聲、鉬靶、MRI及PET/CT。如Nguyen等[2]通過(guò)乳腺X線和超聲（BI-RADS"4類）初步評(píng)估病灶，結(jié)合超聲引導(dǎo)下活檢和CT全身分期，最終通過(guò)病理免疫組化（S-100陽(yáng)性）確診；Shin等[9]報(bào)道的病例通過(guò)超聲（BI-RADS"5類）發(fā)現(xiàn)病灶，術(shù)后病理顯示S-100和CD68陽(yáng)性。本例患者影像表現(xiàn)與文獻(xiàn)中多數(shù)病例的影像學(xué)特征一致，但缺乏MRI或PET/CT的全身評(píng)估。然而，楊慧欣等[12]強(qiáng)調(diào)MRI對(duì)乳腺RDD的輔助價(jià)值，如等T1/等T2信號(hào)、均勻強(qiáng)化及低表觀彌散系數(shù)值，但特異性仍不足。相比之下，F(xiàn)ard-Esfahani等[14]通過(guò)18F-FDG"PET/CT發(fā)現(xiàn)全身多灶性FDG高攝取，提示該技術(shù)評(píng)估疾病范圍的優(yōu)勢(shì)。然而，本例未行PET/CT或全身CT，可能遺漏潛在的多系統(tǒng)受累，反映出臨床中對(duì)乳腺RDD的影像學(xué)評(píng)估尚不全面。此外，病理學(xué)檢查仍是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，本例患者通過(guò)術(shù)后蘇木精-伊紅染色及免疫組化明確診斷，與陳燕坪等[7]的研究一致。綜上，影像檢查雖能提供重要線索，但其局限性需通過(guò)病理學(xué)彌補(bǔ)，未來(lái)需探索更精準(zhǔn)的影像標(biāo)志物以減少對(duì)侵入性活檢的依賴。

2.2""治療方式的個(gè)體化與爭(zhēng)議

乳腺RDD的治療以手術(shù)切除為主，但缺乏統(tǒng)一指南。多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除后預(yù)后良好，如陳淼等[10]和楊敏等[15]報(bào)道的病例術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)；本例患者行右乳腫塊切除后經(jīng)術(shù)后病理確診，與Nguyen等[2]及王瀟瀟等[16]的治療策略一致。然而，對(duì)多灶性或復(fù)發(fā)病例，單純手術(shù)可能不足。Shin等[9]報(bào)道的病例術(shù)后6個(gè)月超聲提示復(fù)發(fā)，但患者未進(jìn)一步處理；Fard-Esfahani等[14]則采用西羅莫司聯(lián)合潑尼松治療全身進(jìn)展性RDD；郭圓圓等[17]采用局部封閉治療（復(fù)方倍他米松注射）改善皮膚病變，為乳腺外受累提供新思路，提示藥物干預(yù)對(duì)復(fù)雜病例的必要性。值得注意的是，2018年RDD共識(shí)建議對(duì)單灶性病變首選手術(shù)，而對(duì)多灶性或難治性病例推薦激素、免疫調(diào)節(jié)或靶向治療[3]；并列入對(duì)嚴(yán)重或難治RDD患者進(jìn)行MAPK突變測(cè)序的建議。相比之下，本病例未涉及其他部位病變，治療相對(duì)簡(jiǎn)單，但未來(lái)需警惕潛在的系統(tǒng)性進(jìn)展。此外本病例未評(píng)估潛在基因突變（如MAP2K1或BRAF），反映出臨床對(duì)分子機(jī)制的關(guān)注不足。綜上，乳腺RDD的治療需結(jié)合病灶范圍、分子特征及患者狀況個(gè)體化制定，亟須大樣本研究驗(yàn)證不同方案的長(zhǎng)期療效。

2.3""隨訪的重要性與現(xiàn)存不足

隨訪是評(píng)估乳腺RDD預(yù)后的關(guān)鍵，但表1中隨訪數(shù)據(jù)差異較大。多數(shù)病例術(shù)后1～2年無(wú)復(fù)發(fā)，如楊慧欣等[12]和王瀟瀟等[16]；而Ramos等[13]患者失訪，可能影響預(yù)后評(píng)估。本例患者術(shù)后未系統(tǒng)描述隨訪計(jì)劃，與楊敏等[15]的病例相似，后者僅提及“術(shù)后1年無(wú)復(fù)發(fā)”。相比之下，Nguyen等[2]通過(guò)CT隨訪2年排除復(fù)發(fā)，凸顯影像學(xué)在長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)中的價(jià)值。此外，PET/CT在評(píng)估全身受累及治療反應(yīng)中的作用日益受到重視，如Fard-Esfahani等[14]通過(guò)FDG攝取變化調(diào)整治療方案，但本例未采用該技術(shù)，可能影響全面評(píng)估。值得注意的是，部分病例如Shin等[9]術(shù)后疑似復(fù)發(fā)但未進(jìn)一步干預(yù)，反映隨訪中的決策困境。未來(lái)需建立標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程，結(jié)合影像學(xué)（如每6～12個(gè)月超聲或MRI）及實(shí)驗(yàn)室檢查（如炎癥指標(biāo)），同時(shí)探索循環(huán)腫瘤DNA等分子標(biāo)志物的潛力[18-19]。此外，乳腺RDD與惡性腫瘤的長(zhǎng)期預(yù)后差異仍需更多研究，尤其是老年患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及生存率數(shù)據(jù)匱乏[20-22]。綜上，加強(qiáng)隨訪規(guī)范化和延長(zhǎng)觀察期是提升乳腺RDD管理的關(guān)鍵。

2.4""乳腺RDD發(fā)病機(jī)制尚不明確，亟須開(kāi)展相關(guān)研究

乳腺RDD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但近年研究提示其可能與免疫異常、慢性炎癥及基因突變等相關(guān)。根據(jù)現(xiàn)有資料，部分淋巴結(jié)型或僅皮膚受累患者可在未經(jīng)治療的情況下自行緩解。然而對(duì)那些多器官受累或病情持續(xù)進(jìn)展的患者出現(xiàn)不良預(yù)后的可能性更大，死亡風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高[23-24]。近年研究發(fā)現(xiàn)RDD與免疫微環(huán)境紊亂密切相關(guān)。Hoffmann等[25]報(bào)道乳腺RDD病灶中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞比例升高，提示其可能與IgG4相關(guān)疾病存在重疊；2018年制定的RDD共識(shí)雖列入對(duì)嚴(yán)重或難治RDD患者進(jìn)行絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated"proteinnbsp;kinase，MAPK）突變測(cè)序的建議，但對(duì)RDD患者預(yù)后是否和潛在分子改變相關(guān)尚缺乏足夠且有力的證據(jù)[3，16，26]。本病例免疫組化顯示CyclinD1灶區(qū)陽(yáng)性，與Garces等[27]提出的“MAPK通路激活導(dǎo)致細(xì)胞周期調(diào)控異常”理論相符，這種異常可能促進(jìn)組織細(xì)胞增殖，但具體信號(hào)傳導(dǎo)路徑仍需深入探索。郭圓圓等[17]報(bào)道的病例中檢測(cè)到FGFR3基因突變，提示遺傳變異可能參與疾病的發(fā)生，這與Garces等[27]發(fā)現(xiàn)的KRAS/MAP2K1突變[3]及Richardson等[28]報(bào)道的BRAF突變共同支持“驅(qū)動(dòng)突變假說(shuō)”。此外，F(xiàn)as/FasL通路異常導(dǎo)致的凋亡抑制也被認(rèn)為是潛在機(jī)制，然而，本病例未開(kāi)展基因測(cè)序，無(wú)法明確是否存在類似突變，反映出當(dāng)前臨床檢測(cè)的局限性及基礎(chǔ)研究向臨床轉(zhuǎn)化的滯后，且目前尚無(wú)針對(duì)乳腺RDD的特異性分子標(biāo)志物，導(dǎo)致治療仍以經(jīng)驗(yàn)性手術(shù)為主，缺乏靶向干預(yù)依據(jù)。

3""小結(jié)與展望

本例老年女性乳腺RDD患者的診療過(guò)程凸顯該疾病的診斷困境，反映出當(dāng)前影像學(xué)技術(shù)的局限性及臨床對(duì)術(shù)前全面評(píng)估的忽視。結(jié)合文獻(xiàn)，乳腺RDD的術(shù)前誤診率較高，主要源于其缺乏特異性影像標(biāo)志物[2，9，12]。此外，盡管多數(shù)病例依賴術(shù)后病理確診，但術(shù)前分子檢測(cè)（如基因測(cè)序）可能為疑難病例提供關(guān)鍵診斷線索。因此，未來(lái)需將PET/CT、多參數(shù)MRI及基因測(cè)序納入常規(guī)評(píng)估流程，以減少對(duì)侵入性手術(shù)的依賴，實(shí)現(xiàn)更精準(zhǔn)的術(shù)前鑒別。

乳腺RDD的診療優(yōu)化亟須多學(xué)科協(xié)作與技術(shù)創(chuàng)新。首先，應(yīng)整合影像學(xué)與分子檢測(cè)，如術(shù)前通過(guò)PET/CT聯(lián)合靶向基因panel檢測(cè)以識(shí)別高代謝病灶及驅(qū)動(dòng)突變，為手術(shù)決策提供依據(jù)[3，14，17]。其次，建立分子分型體系，探索CyclinD1、IgG4等標(biāo)志物與臨床預(yù)后的關(guān)聯(lián)，指導(dǎo)個(gè)體化治療。再者，開(kāi)發(fā)非侵入性診斷工具（如循環(huán)腫瘤DNA、外泌體檢測(cè)）以減少手術(shù)活檢的需求，尤其適用于老年或高危患者。最后，構(gòu)建國(guó)際多中心注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，系統(tǒng)收集臨床–分子數(shù)據(jù)，制定基于循證醫(yī)學(xué)的診療指南，明確全身影像隨訪頻率及靶向治療適應(yīng)證。本例患者的診療經(jīng)驗(yàn)提示，唯有通過(guò)技術(shù)創(chuàng)新與規(guī)范化管理，才能突破當(dāng)前“術(shù)后確診”的局限，最終實(shí)現(xiàn)乳腺腫物的精準(zhǔn)診療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–23）

（修回日期：2025–05–15）