超聲預(yù)測(cè)Luminal型乳腺癌相關(guān)性研究進(jìn)展

[摘要]"乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高、死亡率居首位的惡性腫瘤，極大影響女性的健康與生命。在乳腺癌的多種亞型中，Luminal型最常見(jiàn)，包括Luminal"A型與Luminal"B型。通過(guò)對(duì)超聲多模態(tài)特征進(jìn)行深度挖掘與分析，可為L(zhǎng)uminal型乳腺癌的診斷提供更為客觀、精準(zhǔn)且全面的信息，提高早期診斷準(zhǔn)確率，為個(gè)性化診療提供更多依據(jù)。本文對(duì)超聲診斷技術(shù)預(yù)測(cè)Luminal乳腺癌分子分型研究的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]"超聲組學(xué)；Luminal型；乳腺癌

[中圖分類(lèi)號(hào)]"R445.1""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.15.030

目前乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，已成為全球女性頭號(hào)殺手。2020年中國(guó)乳腺癌患病例數(shù)為42萬(wàn)例，占女性惡性腫瘤的19.9%[1]。乳腺癌分子分型分為L(zhǎng)uminal"A型、Luminal"B型（包括Luminal"B1和B2亞型）、人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（human"epidermal"growth"factor"receptor"2，HER-2）過(guò)表達(dá)型、三陰性型，其中Luminal型最常見(jiàn)。Luminal"A型侵襲性低，淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少，預(yù)后更好、死亡率較低。Luminal"B型比Luminal"A型更易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，總體預(yù)后較差。Luminal"A型對(duì)內(nèi)分泌治療高度敏感，化療需求較低，因此可先行手術(shù)，再輔以內(nèi)分泌治療。Luminalnbsp;B型好發(fā)于高齡患者，Luminal"B1型通常HER-2表達(dá)陰性，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感；Luminal"B2型HER-2表達(dá)陽(yáng)性，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感度差，對(duì)芳香化酶抑制劑及抗HER-2靶向治療較敏感，因此可先行化療，再行手術(shù)。乳腺癌具有較高的分子水平異質(zhì)性，其生物學(xué)行為、組織形態(tài)、免疫表型的差異及在超聲上的表現(xiàn)也有所不同，因此超聲可預(yù)測(cè)乳腺癌的分子分型，進(jìn)而指導(dǎo)手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)式、輔助藥物的選擇和預(yù)后判斷。隨著乳腺癌分子分型研究的深入，治療更精準(zhǔn)化、個(gè)體化，使超聲診斷與乳腺癌分子分型的相關(guān)性研究越來(lái)越熱門(mén)。本文綜述目前超聲預(yù)測(cè)Luminal型乳腺癌相關(guān)研究進(jìn)展。

1""Luminal型乳腺癌的超聲診斷現(xiàn)狀及特點(diǎn)

1.1""常規(guī)超聲

常規(guī)超聲可評(píng)價(jià)乳腺癌的形態(tài)、縱橫比、邊界邊緣、后方回聲、鈣化等。Luminal型多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲腫塊。Luminal"A型腫塊邊緣毛刺征常見(jiàn)，其腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)；Luminal"B型邊緣成角突出，腫瘤細(xì)胞增殖活性較高，生長(zhǎng)迅速，推擠周?chē)M織。后方回聲特征上，Luminal"A型乳腺癌后方回聲衰減出現(xiàn)頻率相對(duì)較高，其腫瘤細(xì)胞增殖相對(duì)緩慢，纖維組織增生相對(duì)穩(wěn)定，使聲波在傳播過(guò)程中更易被阻擋。Luminal"B型乳腺癌后方回聲衰減相對(duì)更為明顯，該型腫瘤細(xì)胞增殖活躍，腫瘤內(nèi)部常伴有更多的壞死灶、微鈣化灶及豐富的血管結(jié)構(gòu)，聲波在穿透腫瘤時(shí)能量衰減更顯著。對(duì)中國(guó)≤30歲女性乳腺癌患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)Luminal"A型多表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則的低回聲，邊緣呈毛刺征，腫塊周邊呈高回聲暈[2]。探討不同分子分型乳腺癌常規(guī)超聲特征的研究顯示Luminal"B2型腫塊周邊多見(jiàn)高回聲暈，Luminal"B1型多表現(xiàn)為腫塊體積較大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣以毛刺征更多見(jiàn)，Luminal"A型多表現(xiàn)為腫塊體積較小，邊緣可見(jiàn)毛刺及成角[3]。對(duì)小乳腺癌（最大直徑≤2cm）的研究發(fā)現(xiàn)Luminal"A型與Luminal"B型超聲表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣成角或毛刺樣改變，與非Luminal型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[4]。≤35歲年輕女性浸潤(rùn)性乳腺導(dǎo)管癌不同分子亞型超聲特征分析也顯示Luminal"B型及HER-2過(guò)表達(dá)型形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、邊緣毛刺、蟹足所占比例較高且鈣化灶比例高于Luminal"A型和基底樣型[5]?！?0歲老年乳腺癌回顧性分析研究同樣發(fā)現(xiàn)Luminal"A型和Luminal"B型較其他類(lèi)型后方回聲衰減占比較大，二者比例相近[6]。Luminal"A型與Luminal"B型乳腺癌在超聲特征上既有相似之處，但又存在諸多差異，這些特征與其各自的生物學(xué)行為密切相關(guān)。

1.2""彩色多普勒血流圖

腫瘤的生長(zhǎng)、侵襲、轉(zhuǎn)移需新生血管的支持，乳腺癌中血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等促血管生成因子過(guò)度表達(dá)，使腫瘤微血管密度增加，為腫瘤細(xì)胞的增殖擴(kuò)散提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與轉(zhuǎn)移途徑。彩色多普勒血流圖（color"Doppler"flow"imaging，CDFI）通過(guò)對(duì)腫瘤內(nèi)部及周邊血流信號(hào)的檢測(cè)與分析，反映腫瘤的血管生成狀態(tài)。Luminal"A型乳腺癌因血管生成不活躍，血流信號(hào)往往較少。Luminal"B型乳腺癌，尤其是HER-2陽(yáng)性的亞型，細(xì)胞增殖活躍，血流信號(hào)較豐富。對(duì)135例Luminal型乳腺癌的回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)Luminal"A型乳腺癌血流信號(hào)較少，Adler血流分級(jí)以0/Ⅰ級(jí)為主，Luminal"B型乳腺癌血流信號(hào)較豐富，以Ⅱ/Ⅲ級(jí)為主[7]。CDFI也可通過(guò)測(cè)量收縮期峰值流速（peak"systolic"velocity，PSV）、阻力指數(shù)（resistant"index，RI）等參數(shù)量化評(píng)估腫瘤血管特征。盡管PSVgt;20cm/s且RIgt;0.7作為乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)仍存在一定爭(zhēng)議，但多項(xiàng)研究表明Luminal"B型乳腺癌相較于Luminal"A型的PSV和RI值整體呈升高趨勢(shì)[8-9]。CDFI對(duì)微小血管、低速血流的顯示存在一定局限性，低估腫瘤早期血管生成。

2""超聲新技術(shù)在Luminal型乳腺癌診斷中的應(yīng)用

2.1""自動(dòng)乳腺容積掃描

自動(dòng)乳腺容積掃描（automated"breast"volume"scanner，ABVS）通過(guò)自動(dòng)、連續(xù)地采集乳腺全容積數(shù)據(jù)，運(yùn)用三維重建算法，清晰呈現(xiàn)冠狀面信息。冠狀面中的“匯聚征”在診斷乳腺癌中的價(jià)值備受矚目，敏感度為80%～89%，特異性為96%～100%[10]；表現(xiàn)為以低回聲為中心，周?chē)看肘g、遠(yuǎn)端細(xì)尖的毛刺樣，病理基礎(chǔ)是病灶向周?chē)M織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，牽拉周?chē)M織形成。研究發(fā)現(xiàn)“匯聚征”與雌激素受體（estrogen"receptor，ER）、孕激素受體（progesterone"receptor，PR）陽(yáng)性表達(dá)相關(guān)[11]。一項(xiàng)153例不同分子分型乳腺癌患者的ABVS冠狀面圖像特征研究發(fā)現(xiàn)“匯聚征”在Luminal"A型最常見(jiàn)（43.7%），冠狀面微鈣化在Luminal"B型和HER-2過(guò)表達(dá)型中占比較高（分別為69.4%、77.3%）[12]；另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)Luminal"B型、HER-2過(guò)表達(dá)型的鈣化率分別為61.54%、58.82%，Luminal"A型更易出現(xiàn)匯聚（81.81%）[13]。以上研究說(shuō)明“匯聚征”是Luminal"A型的獨(dú)立相關(guān)因素[14]。ABVS的檢查結(jié)果受多病灶、多鈣化、乳腺結(jié)構(gòu)要求、檢查者水平等多因素影響。多模態(tài)聯(lián)合應(yīng)用可提高其準(zhǔn)確性、敏感度及可信度。

2.2""超聲彈性成像

超聲彈性成像（ultrasonic"elastography，UE）包括應(yīng)變彈性成像（strain"elastography，SE）、聲脈沖輻射力彈性成像（acoustic"radiation"force"impulse"imaging，ARFI）及剪切波彈性成像（shear"wave"elastography，SWE）。SE存在無(wú)法定量測(cè)量組織硬度、受人為因素影響大等缺點(diǎn)。ARFI可定量分析腫瘤的硬度，表現(xiàn)出較高的敏感度和特異性，可更準(zhǔn)確地判斷腫瘤的類(lèi)型和性質(zhì)?。聲觸診組織量化（virtual"touch"tissue"quantification，VTIQ）、聲觸診組織成像（virtual"touchnbsp;tissue"imaging，VTI）技術(shù)的剪切波彈性參數(shù)與乳腺癌分子亞型的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)VTI技術(shù)較VTIQ取樣框小，可測(cè)量腫塊的任意感興趣區(qū)的剪切波速（shear"wave"velocity，SWV），特別對(duì)直徑較小的結(jié)節(jié)有較大優(yōu)勢(shì)，VTIQ技術(shù)獲得的SWV無(wú)顯著差異，但VTI技術(shù)測(cè)量Luminal"B型乳腺癌的SWV最大值、SWV最大值與同深度周?chē)袤wSWV比值明顯大于Luminal"A型[15]。

SWE技術(shù)通過(guò)對(duì)組織中剪切波傳播速度的精準(zhǔn)測(cè)量，定量反映組織的彈性特征。一項(xiàng)SWE彈性模量值與乳腺癌分子分型的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)非Luminal型的彈性模量最大值（maximum"elasticity，Emax）和平均值（mean"elasticity，Emean）均高于Luminal"A型，但與Luminal"B型比較無(wú)差異[16]。Luminal"A型乳腺癌由于其細(xì)胞增殖相對(duì)緩慢，腫瘤間質(zhì)纖維化程度較低，表現(xiàn)出較低的彈性模量值；Luminal"B型尤其是HER-2陽(yáng)性的亞型，細(xì)胞增殖活躍，腫瘤微環(huán)境中細(xì)胞外基質(zhì)重塑，導(dǎo)致纖維化增加，彈性模量值顯著升高。

三維剪切波彈性成像（three-dimensional"shear"wave"elastography，3D-SWE）技術(shù)融合三維超聲成像與SWE通過(guò)三維重建立體呈現(xiàn)腫瘤空間位置關(guān)系、形態(tài)、邊界，在3個(gè)正交切面上獲取彈性參數(shù)，如Emax、Emean和彈性數(shù)據(jù)離散度值（elastic"standard"deviation，Esd）等，反映腫瘤內(nèi)部不同區(qū)域的硬度差異。3D-SWE定量參數(shù)與乳腺癌分子分型的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)Luminal"A和Luminal"B型3個(gè)正交切面的Emax和Esd值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17]。Luminal"B型乳腺癌Emax值高于Luminal"A型，究其原因ER表達(dá)與腫塊硬度呈負(fù)相關(guān)，ER表達(dá)越高，Luminal"A型彈性值越低[17]。由于乳腺癌組織硬化程度受多種因素的影響，如微鈣化、血管密度、腫瘤壞死等，干擾彈性模量值的準(zhǔn)確性，需進(jìn)一步優(yōu)化測(cè)量的準(zhǔn)確性與穩(wěn)定性。3D-SWE技術(shù)還應(yīng)解決在圖像重建過(guò)程中的算法優(yōu)化問(wèn)題，保證圖像質(zhì)量的同時(shí)提高重建速度，并提高測(cè)量的重復(fù)性與準(zhǔn)確性等。

2.3""超聲造影

超聲造影（contrast"enhanced"ultrasound，CEUS）是向血管內(nèi)注入微泡造影劑后，在超聲波的作用下微泡產(chǎn)生共振增強(qiáng)超聲信號(hào)反射，呈現(xiàn)腫瘤微血管的形態(tài)、分布、血流灌注的動(dòng)態(tài)過(guò)程，觀察病灶增強(qiáng)程度、增強(qiáng)順序、范圍是否擴(kuò)大、內(nèi)部均勻性、灌注缺損、增強(qiáng)邊緣、造影劑充填病灶的形狀等，對(duì)峰值強(qiáng)度、達(dá)峰時(shí)間、上升斜率（rising"slope，AS）、下降斜率（descending"slope，DS）、曲線下面積（area"under"curve，AUC）等參數(shù)測(cè)量并量化分析。

乳腺癌的超聲造影表現(xiàn)與腫瘤的生物學(xué)行為緊密相連。研究發(fā)現(xiàn)AS與ER、PR陽(yáng)性表達(dá)呈負(fù)相關(guān)；DS與ER、PR陽(yáng)性表達(dá)呈正相關(guān)；造影劑到達(dá)時(shí)間與HER-2陽(yáng)性表達(dá)呈正相關(guān)[18]。對(duì)40歲以下青年乳腺癌患者的多模態(tài)超聲研究顯示Luminal型乳腺癌造影模式多為不均勻或低灌注，增強(qiáng)后病灶邊緣模糊[19]。探討Luminal型乳腺癌超聲造影特征的研究發(fā)現(xiàn)Luminal"A型及Luminal"B型患者大部分無(wú)灌注缺損，但Luminal"B型灌注缺損較Luminal"A型更常見(jiàn)，Luminal"B型乳腺癌患者的峰值強(qiáng)度、峰值強(qiáng)度差值、AUC高于Luminal"A型[20]。超聲造影特征及VueBox定量參數(shù)評(píng)估乳腺癌分子分型的價(jià)值研究發(fā)現(xiàn)非Luminal的峰值強(qiáng)度、流入相和流出相AUC、流入相比率大于Luminal"A型和Luminal"B型[21]。峰值強(qiáng)度、放射狀匯聚診斷Luminal"A型的受試者操作特征曲線AUC分別為0.849、0.780，敏感度分別為0.711、0.889，特異性分別為0.909、0.671，準(zhǔn)確性分別為0.842、0.744；峰值強(qiáng)度診斷Luminal"B型的AUC為0.852，敏感度、特異性、準(zhǔn)確性分別為0.825、0.763、0.782。另一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)Luminal型乳腺癌造影模式多表現(xiàn)為放射性匯聚及低灌注，峰值強(qiáng)度低于非Luminal型[22]。

CEUS可動(dòng)態(tài)觀察微血管灌注，顯示微血管敏感度高、安全性較高、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)操作者要求頗高，較深腫物的探查能力受限，需提高分辨率、改良造影劑性能、多模態(tài)結(jié)合等提高診斷效能。

2.4""超微血管成像

超微血管成像（super"microvascular"imaging，SMI）技術(shù)通過(guò)自適應(yīng)算法捕捉紅細(xì)胞散射的微弱高頻信號(hào)，顯著減少組織運(yùn)動(dòng)引起的偽影，增強(qiáng)對(duì)低速血流的捕捉能力。研究發(fā)現(xiàn)SMI血流分級(jí)后表現(xiàn)為L(zhǎng)uminal"B型gt;非Luminal型gt;Luminal"A型[23]。

2.5""人工智能與深度學(xué)習(xí)

深度學(xué)習(xí)算法通過(guò)對(duì)超聲圖像數(shù)據(jù)的學(xué)習(xí)，挖掘出圖像中的特征建立與疾病診斷、預(yù)后相關(guān)的預(yù)測(cè)模型。一項(xiàng)多中心回顧性研究構(gòu)建乳腺癌單模態(tài)灰階超聲深度卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)模型，評(píng)估圣加侖分子亞型中的預(yù)測(cè)性能，發(fā)現(xiàn)在兩個(gè)獨(dú)立測(cè)試組中加權(quán)平均馬修斯相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.59和0.79。該模型在鑒別Luminal型和非Luminal型乳腺癌方面也取得良好的診斷性能，兩個(gè)測(cè)試隊(duì)列的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分別為93.29%和88.21%，AUC分別為0.87和0.83[24]。Huang等[25]研究乳腺癌灶的多切面灰階超聲圖像和病理學(xué)圖像，采用多視角注意力網(wǎng)絡(luò)和多實(shí)例注意力網(wǎng)絡(luò)，提取超聲和病理學(xué)圖像特征構(gòu)建的模型，發(fā)現(xiàn)鑒別Luminal型和非Luminal型早期乳腺癌的AUC為0.90～0.93。

深度學(xué)習(xí)越來(lái)越受到重視，但模型的建立高度依賴于大規(guī)模、高質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)，需耗費(fèi)大量人力、物力與時(shí)間成本。不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)采集的超聲圖像、設(shè)備參數(shù)、患者群體特征等方面的差異導(dǎo)致模型的泛化能力受限，難以在不同場(chǎng)景下穩(wěn)定、準(zhǔn)確應(yīng)用。深度學(xué)習(xí)模型的可解釋性相對(duì)較差，難以解釋模型診斷結(jié)果，限制臨床醫(yī)師對(duì)模型的信任與應(yīng)用。未來(lái)需加強(qiáng)多中心、大樣本量的臨床研究合作，建立標(biāo)準(zhǔn)化的超聲圖像采集與標(biāo)準(zhǔn)流程，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量與一致性，增強(qiáng)模型的泛化，并積極開(kāi)展可解釋性人工智能的研究。

3""小結(jié)與展望

超聲組學(xué)在Luminal型乳腺癌預(yù)測(cè)方面展現(xiàn)超聲診斷應(yīng)用潛力，但仍面臨諸多挑戰(zhàn)，如多為回顧性分析研究，醫(yī)師認(rèn)知不統(tǒng)一，圖像標(biāo)準(zhǔn)化差、模型過(guò)擬合，臨床實(shí)踐中的數(shù)據(jù)不統(tǒng)一等制約超聲組學(xué)研究的進(jìn)一步發(fā)展。未來(lái)需不斷提高技術(shù)、增大樣本量、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，進(jìn)行多中心、多模態(tài)聯(lián)合等支持超聲組學(xué)進(jìn)一步發(fā)展。未來(lái)持續(xù)深入探究超聲組學(xué)在乳腺癌不同分子分型中的應(yīng)用，對(duì)推動(dòng)精準(zhǔn)醫(yī)療發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–01–14）

（修回日期：2025–05–12）