不同頻率rTMS對腦卒中后偏癱肩痛的影響

[摘要]"目的"觀察不同頻率重復經顱磁刺激（repetitive"transcranial"magnetic"stimulation，rTMS）聯合常規康復治療對腦卒中后偏癱肩痛患者的影響。方法""選取2022年9月至2024年5月在桂平市人民醫院進行康復訓練的腦卒中后偏癱肩痛患者90例，隨機將其分為對照組和觀察組A、B、C、D、E，每組15例。所有患者均給予常規康復治療，觀察組A、B、C、D、E分別給予1Hz、5Hz、10Hz、20Hz、間歇性θ短陣脈沖刺激（intermittent"theta"burst"stimulation，iTBS）的rTMS治療，對照組給予假性rTMS治療。比較各組患者治療前和治療2周后的上肢Fugl-Meyer運動功能評估（Fugl-Meyer"assessment，FMA）、疼痛視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）及改良Barthel指數（modified"Barthel"index，MBI）評分。結果"治療前，各組患者的VAS、上肢FMA及MBI評分比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。治療2周后，六組患者的上肢FMA及MBI評分均顯著高于本組治療前，VAS評分均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）；觀察組E患者的VAS評分顯著低于對照組和觀察組A、B、C、D（Plt;0.05），上肢FMA評分顯著高于對照組和觀察組A、B、C、D（Plt;0.05）；六組患者的MBI評分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。結論"rTMS聯合常規康復治療在改善腦卒中偏癱肩痛患者的疼痛、上肢功能及日常生活方面具有積極意義，iTBS在緩解疼痛、提高上肢功能方面優于其他刺激模式，可在臨床工作中推廣應用。

[關鍵詞]"腦卒中；偏癱肩痛；重復經顱磁刺激；間歇性θ短陣脈沖刺激

[中圖分類號]"R741；R493""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.16.002

Effect"of"different"frequencies"of"rTMS"on"hemiplegic"shoulder"pain"after"stroke

HUANG"Jinjun，"SHOU"Jianmin，"XIONG"Bo

Department"of"Rehabilitation"Medicine，"Guiping"People’s"Hospital，"Guiping"537200，"Guangxi，"China

[Abstract]"Objective"To"observe"the"effect"of"different"frequencies"of"repetitive"transcranial"magnetic"stimulation"（rTMS）"combined"with"conventional"rehabilitation"therapy"on"patients"with"hemiplegic"shoulder"pain"afternbsp;stroke."Methods"A"total"of"90"patients"with"hemiplegic"shoulder"pain"after"stroke"who"underwent"rehabilitation"training"at"Guiping"People’s"Hospital"from"September"2022"to"May"2024"were"selected."They"were"randomly"divided"into"control"group"and"observation"groups"A，"B"，C，"D"and"E，"with"15"cases"in"each"group."Every"patient"received"standard"rehabilitation"care."Observation"groups"A，"B，"C，"D，"and"E"were"respectively"given"rTMS"treatment"with"1Hz，"5Hz，"10Hz，"20Hz，"and"intermittent"theta"burst"stimulation"（iTBS），"while"control"group"was"given"pseudo-rTMS"treatment."Before"treatment"and"after"two"weeks"of"treatment，"the"scores"of"upper"limb"Fugl-Meyer"assessment"（FMA），"pain"visual"analogue"scale"（VAS），"and"modified"Barthel"index"（MBI）"in"each"group"were"compared."Results"Before"treatment，"there"were"no"statistically"significant"differences"in"VAS，"upper"limb"FMA"and"MBI"scores"among"each"group"of"patients"（Pgt;0.05）."After"two"weeks"of"treatment，"upper"limb"FMA"and"MBI"scores"of"six"groups"were"significantly"higher"than"those"before"treatment，"and"VAS"scores"were"significantly"lower"than"those"before"treatment"（Plt;0.05）."VAS"score"in"observation"group"E"was"significantly"lower"than"that"in"control"group"and"observation"groups"A，"B，"C，"and"D"（Plt;0.05），"and"upper"limb"FMA"score"was"significantly"higher"than"that"in"control"group"and"observation"groups"A，"B，"C，"and"D"（Plt;0.05）."There"was"no"statistically"significant"difference"in"MBI"scores"among"six"groups"of"patients"（Pgt;0.05）."Conclusion"rTMS"combined"with"conventional"rehabilitation"therapy"has"positive"significance"in"improving"pain，"upper"limb"function"and"daily"life"of"patients"with"hemiplegic"shoulder"pain"after"stroke."iTBS"is"superior"to"other"stimulation"modes"in"relieving"pain"and"improving"upper"limb"function，"and"can"be"promoted"and"applied"in"clinical"work.

[Key"words]"Stroke;"Hemiplegic"shoulder"pain;"Repetitive"transcranial"magnetic"stimulation;"Intermittent"theta"burst"stimulation

偏癱肩痛是腦卒中后常見并發癥之一，發病率為5%～84%。肩痛在一定程度上影響患者的上肢運動功能及感覺功能恢復，不少患者因長期肩痛導致抑郁、焦慮等心理障礙及睡眠障礙，嚴重影響患者的日常生活及生存質量[1-2]。早期體位擺放、肩部吊帶使用、物理因子治療、針灸及藥物治療等可在一定程度上預防及緩解腦卒中后肩痛，但療效不顯著，多數患者仍長期受到肩痛的困擾，因此探索一種更為有效的治療方法尤顯重要[3]。重復經顱磁刺激（repetitive"transcranial"magnetic"stimulation，rTMS）是一種中樞刺激治療技術，廣泛應用于多種神經系統疾病的治療，多項研究證實rTMS對中樞性神經性疼痛治療的有效性[4-6]。此外，有學者采用rTMS治療腦卒中后肩痛取得不錯的療效[7-9]。間歇性θ短陣脈沖刺激（intermittent"theta"burst"stimulation，iTBS）作為一種新型的rTMS刺激模式，已被證實可緩解多種慢性神經性疼痛，且安全性、便捷性和依從性更好[10-11]。本研究通過對腦卒中后偏癱肩痛患者進行低頻、高頻、iTBS等不同頻率的rTMS治療，探討更適合腦卒中后偏癱肩痛的rTMS治療模式。

1""資料與方法

1.1""研究對象

選取2022年9月至2024年5月在桂平市人民醫院康復醫學科病房及門診進行康復訓練的腦卒中后偏癱肩痛患者90例，隨機將其分為對照組和觀察組A、B、C、D、E，每組15例。納入標準：①腦卒中的診斷符合《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[12]相關標準，且經頭顱CT或磁共振成像確診為腦出血或腦梗死；②腦卒中后首發肩痛，肩痛病程持續1周以上，肩關節疼痛視覺模擬評分法（visual"analogue"scale，VAS）評分≥4分；③年齡≥18歲，神志清楚，病情穩定。排除標準：①為二次卒中或多次卒中，或合并全身多處神經、脊髓、顱腦損傷等；②患有嚴重的臟器功能損害，難以配合相關康復訓練；③有經顱磁刺激的禁忌證，如靠近線圈刺激部位有金屬或電子儀器、顱內壓明顯增高、顱腦腫瘤、急性腦炎、刺激部位皮膚損傷等；④卒中前有肩痛、肩周相關疾病或手術史等；⑤近期癲癇發作或進展的患者；⑥近期服用精神類藥物或改變大腦興奮性藥物。本研究經桂平市人民醫院倫理審查委員會批準[倫理審批號：2022（年）倫審【科】第（001）號]。患者或其授權人知曉并簽署知情同意書。

1.2""治療方法

所有患者均給予常規腦卒中藥物治療，包括治療基礎疾病、腦血管二級預防、改善循環等，暫停使用止痛藥物，避免患側輸液，治療過程中避免患側肩關節二次損傷。常規康復治療：良肢位擺放，每2～3h調整一次；偏癱肢體功能訓練30～45min/次，物理因子治療15～20min/次，傳統針灸治療20～30min/次，除良肢位擺放外，其他治療每日1次，6次/周，療程2周。

rTMS治療時囑患者安靜平臥于操作床，治療過程中避免活動頭部；將經顱磁刺激儀（南京偉思醫療經顱磁刺激儀Magneuro60）線圈置于患者大腦半球的M1區附近，調整并固定好線圈傾斜角度后開始治療。rTMS的不同頻率對大腦皮層的調節作用不同[13-14]。1Hz：能抑制大腦皮層興奮性，主要用于健側M1區抑制；5Hz和10Hz：能適度提高患側皮層興奮性；20Hz：能顯著增加患側皮層興奮性；iTBS：新型刺激模式，具有更好的安全性和依從性。觀察組A、B、C、D的治療頻率分別為1Hz、5Hz、10Hz、20Hz，輸出強度為患者運動閾值的80%，均接受1560脈沖的刺激，每個序列8個脈沖，195串數，除觀察組A刺激間歇時間為1s外，其余B、C、D組刺激間歇時間為6s；除觀察組A刺激部位為健側M1區外，其余均為患側M1區。觀察組E采用iTBS模式，輸出強度為運動閾值的80%，叢內50Hz+叢間5Hz，刺激2s，間歇8s，每次600個脈沖，總刺激時間3min12s，刺激部位為患側運動皮層M1區。對照組給予假性rTMS治療：即僅將經顱磁刺激儀線圈置于患側大腦半球的M1區，播放電腦錄制好的經顱磁刺激儀治療時發出的聲音，頻率10Hz，不給予真實的rTMS刺激。除觀察組E外，其余各組治療時間均為20～29min/次，每日1次，6次/周，為期2周。

1.3""觀察指標

所有患者在治療前和治療2周后均完成上肢Fugl-Meyer運動功能評估（Fugl-Meyer"assessment，FMA）[15]、肩關節疼痛VAS評分[16]和改良Barthel指數（modified"Barthel"index，MBI）[16]評定，評定均由同一名治療師進行，該治療師不知曉患者分組情況。①上肢FMA：評定包括運動和疼痛，共33項，總分66分，評分越高提示上肢功能越好。②肩關節疼痛VAS評分：在白紙上畫一條10cm的直線，標記“0”到“10”，囑患者根據患側肩關節疼痛程度在紙上進行標記，分值越高提示疼痛越劇烈。③MBI：評估小便、大便、穿衣、吃飯、個人衛生、上廁所、洗澡、坐輪椅、轉移、行走、上下樓梯共11項內容，分值0～100分，評分越高提示日常生活能力越好。

1.4""統計學方法

采用SPSS"25.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（"）表示，組內比較采用配對樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""各組患者的一般資料比較

各組患者的年齡、性別、病程、偏癱側、病變性質等一般資料比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""各組患者的VAS、上肢FMA及MBI評分比較

治療前，各組患者的VAS、上肢FMA及MBI評分比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。治療2周后，六組患者的上肢FMA及MBI評分均顯著高于本組治療前，VAS評分均顯著低于本組治療前（Plt;0.05）；觀察組C、D、E患者的VAS評分均顯著低于對照組（Plt;0.05），觀察組E患者的VAS評分顯著低于觀察組A、B、C、D（Plt;0.05）；觀察組E患者的上肢FMA評分顯著高于對照組及觀察組A、B、C、D（Plt;0.05）；六組患者的MBI評分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表2。

3""討論

腦卒中常導致偏癱上肢肩關節周圍肌肉無力、肌張力障礙及軟組織損傷等。偏癱肩痛是腦卒中后常見并發癥之一[17]。疼痛不僅影響上肢功能恢復，對患者的日常生活活動也帶來負面影響。現有的治療方案在緩解偏癱疼痛方面療效有限，多數患者常發展為慢性疼痛。研究發現腦卒中后肩痛不僅是肩關節的簡單傷害性刺激，可能還涉及外周和中樞神經系統相關的傷害和神經病變[18]。

Hamid等[19]系統評估了2000—2018年的70篇文獻，發現高頻rTMS止痛效果顯著且療效持久。Ramger等[20]發現rTMS作用于M1區即時和3周后的疼痛強度均降低。目前，rTMS已廣泛用于各種慢性疼痛尤其是難治性慢性中樞性疼痛的治療。iTBS是rTMS新型治療模式，采用運動誘發電位閾下刺激，治療中樞性疼痛療效顯著，與其他rTMS模式相比，其引起癲癇發作的可能性更小，但該模式應用于腦卒中肩痛的研究較少[4]。基于此，本研究探索不同模式rTMS聯合常規康復治療腦卒中后偏癱肩痛的療效，以期為腦卒中偏癱肩痛的康復提供新的依據。

本研究發現rTMS聯合常規康復可明顯緩解腦卒中患者的肩痛，改善偏癱上肢功能，該結果與其他學者的研究結果一致[7-8]。本研究發現iTBS對改善上肢功能和疼痛的效果明顯優于其他rTMS刺激頻率，與既往研究結果一致[18，21]。研究表明皮層刺激可通過改變參與疼痛處理和調節的皮層和皮層下結構的活動影響疼痛通路，并調節疼痛的各個方面[18]。iTBS可調節不同腦區之間網絡連接的強度和連通性，調整對疼痛刺激的感受[22]。此外，本研究評估治療前后患者的日常生活能力，發現所有患者治療后MBI評分均較治療前明顯提高，但組間比較差異無統計學意義，與陶林花等[9]研究結果一致；吳冕等[23]的研究則發現rTMS可顯著改善患者的日常生活能力。分析結果出現差異的原因：①治療時間相對較短，可能不足以產生顯著的運動功能改善差異。Zhang等[21]研究表明rTMS改善運動功能可能需要更長療程；②樣本量較少可能影響統計效能，增加樣本量或許能發現顯著性差異；③評估時機單一，缺乏長期隨訪數據，而運動功能的改善可能需要更長時間的觀察；④治療參數設置可能需要進一步優化，不同頻率組的刺激參數可能需要個性化調整；⑤對照組患者亦接受了完整的常規康復治療，這些治療本身對運動功能有改善作用，可能掩蓋rTMS的額外效果。提示在今后研究中需要延長治療周期和隨訪時間、擴大樣本量、優化治療參數設置、增加評估時間點，并考慮分層分析不同嚴重程度患者的治療效果。值得注意的是，本研究中觀察組E在改善上肢功能方面顯示出明顯優勢，這與Kim等[10]的研究結果一致，提示iTBS可能是一種更有效的刺激模式。

綜上，rTMS聯合常規康復治療可減輕腦卒中后偏癱肩痛患者的疼痛，改善患側上肢運動功能，提高日常生活能力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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