基于“絡病-扶陽\"理論探討桂枝附子湯對寒濕痹阻型痛風性關節炎的治療

本文引用：.基于“絡病-扶陽\"理論探討桂枝附子湯對寒濕痹阻型痛風性關節炎的治療[]湖南中醫藥大學學報，2025，45（5）：945-949.

[關鍵詞］痛風性關節炎；痹證；寒濕；桂枝附子湯；扶陽；絡病 [中圖分類號]R274.9 [文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.05.024

[Abstract]Goutyarthritis （GA）falls under the categoryofimpediment patern in Chinese medicine.Withthe deepening explorationofcolateraldiseasetheoryinChinesemedicine，theoccurrenceandprogressionofGAarecloselyrelatedto pathologicalchangesinthecollterals.Byanalyzingthepathogeesisofcold-dampnessimpedimenttypegoutyarthritis （CD-GA）at diferentstagesanditscharacteristicsicollteraldisease，tispaperdiscusesthediseasemechanismsintermsofthehidden pathogenicfactos，collteralobstruction，andcollteraldamage，highlightingatcollteralpathologyservesasthepatological basisofCD-GA，withcoldacompaniedbydampness-turbidityinvasionbeingthekeytrigerBasedonthetheoryof\"collateral disease-fortifyingyang\"，thisstudyelucidatesthetherapeuticefectsofGuizhiFuziDecoctionasacoreformulaforfortifyingyang andunblockingcollateralsintreatingCD-GA.Thefollowingmechanismsandtreatmentsareproposedasfollows.Asymptomatic hyperuricemiastage：Pathogenesisinvolvesdampnesslurkinginthecollteralstreatmentfocusesonforifingyangdispeling dampnessandunblockingolaterals;Acutegoutattacksage：Pathogensisinvolespathogenbructingeollteralsreatt prioritizes fortifying yang， unblocking collaterals， and alleviating pain; Chronic GA stage amp; gouty nephropathy stage： Pathogenesis involves pathogendamaginghecollteralstreatmentemphasizesforifngang，srengheninghalthyqi，andnourishngcater als.ThisstudyexploresthefoularationaleofGuizhiFuziDecoctionforCD-GAatdiferentstages，refinesitscompaibilityprinciples，and provides clinical application strategies for its use.

[Keywords]goutyarthritis;impedimentpatten;cold-dampness；GuiziFuziDecocion;fortfyingyang;colateraldisease

痛風性關節炎（goutyarthritis，GA）是一種代謝性疾病，是因尿酸代謝異常導致尿酸蓄積于血液中，長時間的高尿酸血癥會導致尿酸鹽結晶沉積于關節中，從而誘發的免疫炎癥造成對關節的損傷，出現關節劇痛、腫脹等癥狀，嚴重者導致關節結構損傷，甚則殘疾。GA導致患者生活質量低下，甚則喪失勞動能力，對患者的身心健康造成嚴重的危害。目前，全球不同地區GA的患病率為 1.0%～6.8% ，且GA的患病率在全球范圍內也在逐年上升，使用降尿酸、抗炎藥物能緩解癥狀，但伴隨的不良事件居多[1-2]。中醫藥運用歷史悠久，具有辨證論治、三因制宜、簡便廉驗等特點，且大部分方劑對人體產生的不良反應小，因此，研究中醫藥對GA的治療具有重要的意義。新疆地處西北，氣候多寒，飲食多肥膩，痹病以寒濕痹阻證多為常見3。《傷寒雜病論·辨太陽病脈證并治篇》中桂枝附子湯溫陽通絡、散寒止痛，在臨床治療GA中療效顯著且不良事件少，現從“絡病-扶陽\"的角度探討桂枝附子湯治療寒濕痹阻型痛風性關節炎（cold-dampness pattern-couty arthritis，CD-GA）的組方原理。

1“絡病\"與CD-GA的相關性

絡脈是經脈的微細別出、層層細分、縱橫交錯于人體全身上下內外、聯絡臟腑四肢百骸的龐大網絡系統。絡脈其形雖細小，但整體系統繁雜龐大，將運行于經脈中的氣血津液進一步輸布、彌散、滲溉于臟腑周身，起到平衡陰陽、運行氣血、滋養關節的作用，從而維持正常的生命活動和保持人體內環境的穩定。絡病\"是絡脈的病理狀態，易滯易瘀、易入難出、易積成形是其病理特點，絡脈布散于人體全身各處，因此，“絡病\"廣泛參與各種內傷雜病的發生發展過程[4]。絡脈的概念與現代醫學的微循環系統相似，認為“絡病\"既包括現代醫學中的微循環障礙、微血管失調、微循環紊亂，又包括細胞外基質病變。在CD-GA發病過程中，在外因風、寒、濕等邪氣侵襲肌表，損傷陽絡，凝泣不去，阻遏經氣，津血不行而致絡脈痹阻；在內因多食膏梁厚味、飲食不節損傷脾胃，脾失健運以致濕邪橫流經絡，阻礙絡脈中氣血津液暢行，致使絡脈阻澀滲溉不利，絡脈失其暢行氣血津液滋養周身的生理功能，出現絡氣郁滯、絡脈瘀塞、絡脈細急、絡虛不榮等病理變化，臨床癥狀常見關節劇痛、關節腫脹、關節活動不利，甚則出現關節結構改變、殘疾等。CD-GA的發生發展與絡脈關系緊密，可將絡病學說作為指導治療CD-GA的方法。

1.1“絡病\"是CD-GA的病理基礎

CD-GA發病多因在外受寒濕侵襲，在內因飲食不節而生濕濁，內外相應而導致CD-GA發病。CD-GA在發病前并無明顯的關節疼痛、腫脹等癥狀，但在血清中往往出現血尿酸濃度偏高，持久的高血尿酸水平引起患者的關節內析出尿酸鹽結晶繼而伏留于關節腔內、滑膜、軟骨上，發病后纏綿難愈，反復發作，與伏邪發病的特點契合。中醫學認為，尿酸鹽歸屬于濕濁，阻滯絡脈導致絡脈發病，絡脈不同程度的病變表現為CD-GA各個不同時期，無癥狀高尿酸血癥期、痛風急性發作期、慢性痛風關節炎期、痛風性腎病期，濕濁導致絡脈的病變貫穿CD-GA病程，故“絡病\"是為CD-GA的病理基礎。

1.1.1邪伏絡脈，筑基痛風《靈樞·賊風》載：“傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去\"濕濁作為CD-GA病因介導其整個發病過程，因陽氣不足在外因風、寒、濕邪侵襲絡脈，氣血津液凝泣不行，聚于絡脈清稀為濕，黏濁為痰，稽留伏于絡脈；在內或因脾腎陽氣不足，又膏粱厚味傷及中王，水濕運化無力以致內濕橫流絡脈，伏而難祛，久而聚結成有形之包塊、痰核。現代醫學發現，尿酸直接介導CD-GA的發生發展，高嘌呤食物攝入過多和尿酸的排泄障礙會導致血液中尿酸濃度增高，長時間的高血尿酸狀態會在關節腔、滑膜、軟骨上形成乳白色的尿酸鹽結晶。血液中的尿酸鹽等代謝產物一般歸屬于中醫學濕濁之類，濕濁積于血脈之中，久而形成有形之濕濁伏于絡脈，導致絡氣不通，津血不行，為CD-GA關節的內在基礎。現代醫學將這一階段定義為無癥狀高尿酸血癥期，這一階段的患者無明顯的關節疼痛、腫脹表現，主要表現為血尿酸水平偏高，符合濕濁伏于絡脈的證候。

1.1.2邪阻絡脈，發為劇痛《素問·舉痛論篇》載：“寒氣入經而稽遲，泣而不行故卒然而痛。\"寒氣侵襲經絡，而導致經絡氣血不通而發為痛。《素問·痹論篇》曰：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也。\"風、寒、濕三種邪氣雜而合之，形成濕濁，日久蓄積阻滯絡脈，絡氣閉阻，絡中津血澀滯不行，津凝泣不行而為痰，血滯澀而為瘀，痰瘀、濕濁伏潛絡脈日久導致絡脈瘀塞發為痛痹。經脈為人體氣血運行之江河，絡脈為氣血運行之溪流，尤易受阻，下肢關節處為濕濁易伏之所，故疼痛常發于下肢關節。因發病因素和患者體質各有差異，致發病形式亦各有不同，張仲景以六經辨治為先河，發于太陽之表，見發熱惡寒、身疼腰痛、骨節疼痛之麻黃湯證;發于太陽虛證，見身體疼煩、不能轉側、脈浮虛而澀之桂枝附子湯證；同發于太陽、少陽二經，則因經脈氣血津液運行受阻，見發熱微惡寒，肢節疼煩，宜柴胡桂枝湯解之；同感于太陽、少陰二經，見惡寒發熱、身體疼痛兼脈沉細之麻黃附子細辛湯證；發于少陰病，見背惡寒，身體痛，手足寒，骨節痛之附子湯證；發于太陰、少陰病，見骨節疼煩、掣痛不得屈伸、汗出短氣、惡風、身微腫之甘草附子湯證。雖CD-GA的發病原因和形式有多種，但病因多以寒濕為主，發病形式多以太陽病、少陰病為主。GA的急性發作，現代醫學在臨床上將這一時期定義為GA急性發作期，主要癥狀表現為關節劇痛、腫脹。

1.1.3邪傷絡脈，骨損累腎 （1）絡脈阻遏致骨損腎 傷。《景岳全書·腳氣》中認為：外因是陰寒水濕，今 濕邪襲人皮肉筋脈；內由平素肥甘過度，濕壅下焦； 寒與濕邪相結郁而化熱，停留肌膚，病變部位紅腫潮 熱，久則骨蝕。寒濕二邪膠結于經絡，日久對絡脈造 成損傷，絡在肌膚，則見紅腫潮熱；絡在關節者，則見 關節軟骨損傷、關節結構改變，漸成“骨蝕”。腎屬少 陰，其陰盛而陽微薄，易受寒邪侵襲，濕性趨下，易流 于下焦傷及腎臟；腎中絡脈細小龐多，寒濕合流于 下，阻遏腎中細絡，久傷腎陽。腎為水臟，依賴腎中陽 氣司氣化蒸騰水液之職，寒濕下流于腎絡損傷腎陽 以至氣化蒸騰失司，水液凝而不行，聚而成濕又助寒 濕之邪更阻腎絡，濕濁凝結日久而漸成石。

（2）絡脈失榮致骨損腎衰。絡脈是氣血津液交換的場所，因于寒襲，絡脈細縮，又濕濁之邪稽留于絡脈，寒濕之邪令絡中氣血津液交換受阻，日久又致絡脈虛損，筋骨與腎絡失養，進一步造成軟骨和腎功能受損，軟骨受損常表現為關節變形，腎功能受損常見水腫、小便不利、腰痛等癥狀，若治療不及時可發展為腎功能不全，繼而發為腎衰竭。關節損傷為慢性痛風性關節炎期，主要表現為血清尿酸濃度仍然偏高，X光下可見軟骨損傷和尿酸鹽結石附著于關節。因長期的高尿酸血癥而累及腎臟的病變這一時期為痛風性腎病期，見血尿酸偏高兼血清肌酐、尿素氮濃度升高，常表現為水腫、腰部酸痛等癥狀

1.2 寒挾濕濁內侵絡脈為發病關鍵

六邪致病，常見多種邪氣雜而合至導致疾病的發生，寒邪致氣血津液凝泣，凝則經絡血脈不通，濕邪重濁黏滯，伏留于臟腑經絡之間，阻遏氣之升降出入之機。濕邪又易傷陽氣，陽氣傷又易傷于寒邪，寒邪和濕邪皆屬陰邪易混而交雜、相輔相成導致絡脈阻滯。單一的寒邪或濕邪往往傷人較輕，而寒挾濕濁之邪內侵絡脈則是CD-GA發病的關鍵因素。《類證治裁·痹癥論治》曰：“諸痹，風寒濕三氣雜合，而犯其經絡之陰也因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。\"認為痹病的形成是由于風、寒、濕3種邪氣雜合伏留絡脈阻滯氣血運行而導致的，其中寒濕和濕邪是導致絡脈阻滯的主要病邪。《傷寒雜病論·辨太陽病脈證并治》中記載：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔、不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。\"張仲景認為，外感風寒，而內傷于濕，風、寒、濕三氣搏結導致痹證的發生，強調了寒濕在痹證發病中的重要作用。痹病的形成往往是風、寒、濕三氣雜合而導致，其中寒、濕二邪為阻滯絡脈的主要病因，扶陽通絡法治療GA的運用深值探究。

2扶陽與CD-GA的相關性

《素問·生氣通天論篇》載：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰。是故陽因而上，衛外者也。”人體的陽氣能抵御外邪入侵，多數疾病因陽氣虛弱不能抵御外邪而導致，強調了陽氣對于人體健康的重要性。“陽氣者，精則養神，柔則養筋”。陽氣不僅能對神起到滋養作用，也能對筋骨起到滋養的作用，可見陽氣對于筋骨類疾病的重要影響。《靈樞·本藏》曰：“人之氣血精神者，奉生而周于性命者也。經脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”人之氣血是維持生命的基礎，經絡是氣血運行的通道，滋養人體陰陽二氣，濡養筋骨關節。陽氣與經絡對關節疾病的發生發展影響密切，對于指導中醫治療CD-GA具有重要的意義。陽氣調控人正常生理活動，具有抵御外邪之效，參與疾病發生、發展、消退過程。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》中提出“病痰飲者，當以溫性藥和之”，張仲景認為痰飲濕邪為陰邪，當用溫藥物治療。扶陽之說起于清末醫家鄭欽安，鄭欽安遵《黃帝內經》之道，稟《傷寒雜病論》之法，著有《醫理真傳》《醫法圓通》《傷寒恒論》三書闡述扶陽思想，而后扶陽學說在盧鑄之、吳佩衡、祝味菊、范中林和李可等扶陽醫家的實踐過程中逐漸完善、傳承、發展已有百年余，至今形成了一套成熟且完整的扶陽理論體系。鄭欽安認為：“陽氣充足，則陰病全消，百病不作，陽氣散漫，則陰邪立起。\"P寒邪和濕邪皆為陰邪，是CD-GA發病的關鍵因素，寒濕膠著難去、阻滯氣機，又易深入絡脈，由此奠定扶陽通絡法治療CD-GA的理論基礎。

3桂枝附子湯加減治療CD-GA

桂枝附子湯出自張仲景《傷寒雜病論·辨太陽病脈證并治》：“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔、不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。\"對于寒濕型GA療效顯著[]，具有溫陽氣、祛寒濕、通絡脈、止痛痹、扶正氣等功效。基于CD-GA不同時期發病特點，以桂枝附子湯為核心方藥辨證加減運用。

3.1絡脈伏濕一溫陽祛濕以通絡

CD-GA是一種慢性代謝性疾病，疾病早期常無明顯關節局部癥狀，多見肥胖、四肢困重、乏力、納呆、畏寒、舌淡胖大、脈濡等，此階段多為在外受寒邪侵襲，在內為飲食不節導致濕濁蓄積，寒濕之邪伏留于絡脈，絡中陽氣運行受阻，治療上應當溫陽祛濕通絡。此階段持續數年到數月，中醫學認為邪之所湊，其氣必虛，陽氣充足則祛邪有力，祛濕兼以溫陽扶正則效可持久。桂枝附子湯用辛溫之桂枝、辛熱之附子、辛溫之生姜類溫陽藥，可奏溫陽祛濕通絡之功效，以桂枝辛溫通絡，以附子辛散祛濕、溫熱祛寒，以生姜辛溫開散寒濕，三藥溫熱扶陽以消寒濕陰翳，寒濕消則絡脈自通。配伍炙甘草、大棗辛甘化陽溫扶正氣以助祛邪，二藥甘緩亦可緩陽藥剛烈之性。既往臨床研究結果發現，桂枝附子湯可顯著降低血尿酸水平，改善CD-GA 患者癥狀[11-12]。濕邪偏盛可配伍土茯苓，《玉楸藥解·卷一草部》：“土茯苓，味甘，氣平，利水瀉濕，燥土建中，壯筋骨而伸拘攣，利關節而消臃腫。\"土茯苓利濕通利關節，為去濕濁之要藥。現代藥理研究土茯苓有顯著降尿酸作用[3]。菊苣為維吾爾族民族習用藥材，現代研究發現其具有降尿酸作用[14]。

3.2 絡脈阻塞一溫陽通絡以止痛

GA關節疼痛發作時雖見關節疼痛、紅腫等熱象，但寒濕痹阻型GA本在寒濕阻滯絡脈以至絡中氣血津液郁滯不行而發為疼痛、腫脹，且好發于陰雨天或夜半，皆為天地陰盛之時，在外寒濕引動伏邪，加劇絡脈的阻塞，寒濕阻滯脈絡，氣血津液阻塞不通，郁而化熱發為腫脹和劇痛[15-d]，具體表現為關節緊痛不移、得熱則減、遇寒加重、舌淡苔白微膩、脈弦緊等寒濕之象，故治法仍以溫陽通絡以止痛。臨床研究結果表明，對于寒濕型急性痛風性關節炎的治療，與單用依托考昔相比，桂枝附子湯加減方聯合依托考昔在鎮痛、消腫、生化指標等方面療效更為顯著7。CD-GA關節發為劇痛難忍、腫脹，急當鎮其疼痛，附子作為桂枝附子湯中鎮痛要藥，在《本草經集注》中記載：“附子味辛、甘，溫，大熱，主寒濕，餧躄，拘攣，膝痛，不能行走。\"附子辛甘大熱，溫散經脈中寒濕以止疼痛;《雷公炮制藥性解·卷三草部中》：“附子為陽中之陽，其性浮而不沉，其用走而不息，故于經絡靡所不入。\"附子氣雄彪悍，全身上下大經小絡無所不入，辛溫去絡中寒濕以止疼痛。現代藥理學發現附子含有烏頭堿等成分，通過阻斷中樞神經系統中的電壓依賴性 Na⁺ 通道，影響中腦導水管周圍灰質和皮質中的鈣內流，刺激與去甲腎上腺素和血清素相關的下降途徑，抑制海馬神經元的活動，減少生長抑素途徑的傳遞，從而發揮鎮痛作用，臨床研究發現，附子用量為 45g 以上時其鎮痛效果顯著[19]。《長沙藥解·卷二》中記載：“桂枝味甘、辛，氣香，性溫，舒筋脈之急攣，利關節之壅阻…極止痛楚，痛經脈而開痹澀，甚去寒濕。\"20桂枝辛香，善入關節絡脈除寒濕以開痹止痛，現代藥理研究表明，桂枝中含有的桂皮醛具有鎮痛的作用，所含揮發油通過AP-1信號通路發揮抗炎作用[2I；CD-GA發為關節劇痛常系表受寒邪，桂枝辛溫入太陽經，與大熱之附子同用更助桂枝解太陽表寒之邪。甘草味甘，性緩，亦有緩急止痛之功效。附子、桂枝、炙甘草三藥合用辛溫通散，除關節絡中寒濕以達鎮痛之效。既往臨床研究選取寒濕痹阻型GA患者，給予桂枝附子湯聯合外構改變應當從腎論治，痛風性腎病期亦從腎絡論治，治法仍當從扶陽為主導。寒濕下浸，久成結石，亦以溫扶腎陽之法為基，配伍金錢草、海金沙之品以消頑石。

4小結

桂枝附子湯為治療GA的經典名方，至今流傳近2000年，為扶陽通絡之劑，使用多種溫陽藥物，起到溫陽氣、祛寒濕、通絡脈、止痛痹、扶正氣的功效。本文通過對GA不同階段臨床表現及病因病機的分析，基于“絡病\"和“扶陽\"理論，探討桂枝附子湯在CD-GA不同階段的配伍原理，為治療CD-GA提供新的思路。桂枝附子湯治療CD-GA的機制尚不明確，如何將“絡病-扶陽\"理論與現代藥理研究及作用機制相結合，指導臨床治療，還需進一步探索研究。

參考文獻

[1]DEHLIN M， JACOBSSON L，RODDY E.Global epidemiology ofgout：Prevalence，incidence，treatment patterns and risk factors[J].Nature Reviews Rheumatology，2020，16（7）：380-390.

[2] SHI C，ZHOU Z T，CHI X W，et al.Recent advances in goutdrugs[J].European Journal ofMedicinal Chemistry，2O23，245：114890.

[3]歐陽文柏，張道雨，薛萌萌，等．新疆北疆地區類風濕關節炎患者中醫證候分布規律及不同證型IL-1β、BMP6 的差異性分析[J].海南醫學院學報，2024，30（8）：568-574.

[4]吳以嶺．絡病學基礎與臨床研究[M].北京：中國科學技術出版社，2005.

[5]堵吉，金保方.葉天士絡病理論與微循環研究[J].云南中醫藥大學學報，2025，48（1）：16-19，34.

[6]劉維．痛風及高尿酸血癥中西醫結合診療指南[J].中醫雜志，2023， 64（1）： 98-106.

[7]DALBETH N，GOSLING A L，GAFFO A，et al.Gout[J]. TheLancet，2021，397（10287）：1843-1855.

[8]羅佳，李統宇，農復香，等.高尿酸血癥腎病中醫與中西醫結合研究進展[J].中國實驗方劑學雜志，2023，29（10）：274-282.

[9] 宋添力，孫永章，李奇，等．扶陽學派學術思想評述[J].中華中醫藥雜志，2024，39（1）：449-452.

[10]丁青梅.加味桂枝附子湯治療痛風性關節炎寒濕痹阻型患者的效果[J].中國民康醫學，2021，33（23）：119-121.

[11]邱聯群，朱麗臻，莫偉，等．桂枝附子湯加減治療慢性痛風性關節炎34 例療效觀察[J].中國醫藥導報，2007，4（17）：87-88.

[12]計康.桂枝附子湯加減聯合依托考昔治療寒濕痹阻型急性痛風性關節炎的療效觀察[J].貴州醫藥，2022，46（6）：878-879.

[13] 梁浩瀚，崔偉，葉來生，等.土茯苓及其活性成分防治痛風性關節炎作用與機制研究進展[J].中藥材，2023，46（10）：2628-2639.

[14]徐慧哲，王雨，毛秋月，等．菊苣化學成分及其防治尿酸相關代謝性疾病研究進展[J]．世界中醫藥，2021，16（1）：35-40.

[15]謝銥子，全世建．陽虛絡痹與痛風[J].上海中醫藥雜志，2018，52（6）： 59-61.

[16]鐘佳，付至江．從時間節律出發探討痛風性關節炎的中醫特色化防治[J].按摩與康復醫學，2021，12（2）：87-90.

[17] 謝志忠，洪偉男，劉愛維．加味桂枝附子湯對急性痛風性關節炎寒濕痹阻型患者的臨床療效[J].中國醫學創新，2023，20（28）：88-91.

[18] SUN ZH，YANGL M， ZHAO L H， et al. Neuropharmacologi-caleffects ofmesaconitine：Evidence frommolecularand cellu-larbasisofneural circuit[J].NeuralPlasticity，2O2O，2020：8814531.

[19]馬菲.附子復方治療類風濕關節炎寒濕阻絡證的有效性和安全性的臨床研究[D].北京：北京中醫藥大學，2013.

[20] 黃元御，撰.伍悅，點校.長沙藥解[M].北京：學苑出版社，2011： 107.

[21]趙婧含，李雪，吳文軒，等.熟地黃的化學成分及藥理作用研究進展[J]．中醫藥學報，2023，51（6）：110-114.

[22]趙晶.桂枝附子湯加味配合外用藥治療寒濕痹阻型痛風性關節炎療效觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志，2020，7（12）：65，67.

（本文編輯蘇維）