基于“脾肝散精，歸于權衡\"探討2型糖尿病的辨治

本文引用：黎柳，周彤藝，劉秀，劉熠，田娜，鄒俊駒，向琴，喻嶸.基于“脾肝散精，歸于權衡\"探討2型糖尿病的辨治[J].湖南中醫藥大學學報，2025，45（5）：956-961.

[關鍵詞]2型糖尿病；脾肝散精；歸于權衡；腸道菌群；肝脾同治；醫案 [中圖分類號]R256 [文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.05.026

[Abstract]Originating from the Huang DiNei JING（Huangdi's Clasicof Medicine），the theoryof \"spleenand liver disseminatingessence toachieveharmonious balance\"aims torestorethefunctionof\"spleenandliverdiseminatingesence.\"Its coremechanismiscloselylinkedtothehomeostasisofthegutmicrobiotainmodernmedicine.Inthepathogenesisoftype2 diabetesmelitus（T2DM）dysfunctional\"spleenandliverdissminatingessence\"andgutmicrobiotadysbiosisserveaspivotal pathologicalfoundations，formingaciticalpathologicalnexuswiththe\"gutspleen-liver\"xisdysfunction.Therefore，teoryof \"spleenandliverdiseminatingessence toachieveharmoniousbalance\"canbeappliedtothepaernidentificationandtreatment of T2DMBasedonthis，byleveragingthecharacteristicof\"sametreatmentfordiferentdiseases\"inChinesemedicine，thispaper has proposedtheuseof Jianzhong-typeformulas，Banxia Xiexin Decoctionandother formulas totonifyandregulate the spleenand stomach，therebyasistingthespleenindisseminatingessence.Aditionallfmulassuchasanggui ShaoaoPowderandChiu Guizhi GanjiangDecoctionareemploedtosimutaneouslytreattheliverandspleen，facilitatingtheliversroleindissmating esence.Thesemeasuresaimtorestorethehomeostasisofthgutmicrobiota，stabilizeblodglucoselevels，andcontrolthedisease progression， ultimately achieving a state of \"harmonious balance\"as described in the theory.

[Keywords]type2diabetesmelitus;；spleenandliverdisseminatingessence;toachieveharmoniousbalance;gut microbiota; simultaneously treating the liver and spleen;medical record

腸道菌群作為人體重要共生生態系統，已成為現代醫學與生命科學領域的研究焦點。腸道菌群不僅參與免疫調節、營養代謝等生理過程，更與糖尿病、肥胖等代謝性疾病的病理機制密切相關，其中，通過調控腸道菌群防治2型糖尿病的研究已取得重要進展。此外，中醫經典理論“脾氣散精\"“助肝散精”與現代腸道菌群穩態理論存在深刻的內在聯系。2型糖尿病可歸屬于中醫學“消渴病\"范疇，“脾肝散精\"功能障礙是其重要機制。通過恢復“脾肝散精\"的核心生理功能，重建“脾-肝-腸\"軸動態平衡，可能成為調控腸道菌群穩態、實現機體代謝“歸于權衡”狀態的重要干預途徑，這一研究思路可為闡釋中醫藥治療2型糖尿病的科學內涵提供新視角。

1“脾肝散精，歸于權衡\"的理論內涵

“脾肝散精”出自《素問·經脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。\"以此完整概括體內津液代謝的生成與運行過程，亦是對脾運化功能的高度概括。機體代謝過程需上、中、下三焦協調配合，而“脾氣散精\"為津液代謝的中心環節，脾對精微的布散轉輸作用亦為他臟發揮通調與氣化功能的基礎。同時，“脾氣散精\"的內涵還包括脾主升清之特性，而升清功能為散精之內在動力。《素問·經脈別論篇》曰：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣人胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。\"以此闡述飲食精微的正常輸布過程，其中，重點提及“散精于肝”，因肝主疏泄、條達，故需肝將精微輸布全身經脈。

“歸于權衡\"亦出自《素問·經脈別論篇》：“府精神明，留于四臟，氣歸于權衡。\"此為水谷代謝、輸布和濡養功能正常平衡狀態的高度總結。水谷人胃，脾氣運化，輸布精微，部分由肝脈傳輸，精氣滋養全身筋膜。精氣化生，又注入于心，心養血脈，血脈流于經絡，血氣歸于肺，肺朝百脈，精氣輸于皮毛，周流臟腑。精氣輸布均衡，方才維持臟腑功能，發揮神明之用，此過程正常發揮取決于氣血陰陽之平衡。因此，“歸于權衡\"即為“脾肝散精\"輸布正常而人體達到氣血陰陽動態平衡的狀態，是精微輸布、氣血生化和臟腑功能正常的基礎與目標。

2“脾肝散精，歸于權衡”與腸道菌群穩態的關系

2.1脾與腸道菌群穩態

中醫學認為，脾的功能與腸關系密切。《素問·六節藏象論篇》曰：“脾胃大小腸三焦膀胱者，倉廩之本此至陰之類，通于土氣。\"指出人體內有脾、胃、大小腸等，為倉稟之本，與五行之“土\"性相類。《醫學入門·臟腑條分》曰：“脾與小腸相通。\"《醫學三字經·臟腑》白：“人納水谷，脾氣化而上升，腸則化而下降。\"小腸主受盛化物、泌別清濁功能，可理解為脾的升清降濁功能的進一步延伸。脾的散精功能正常發揮，方能為小腸提供氣血津液精微；小腸受盛化物和泌別清濁將精氣上輸于脾，脾方能進一步發揮傳輸之用。

“脾氣散精”與現代研究中的腸道菌群穩態關系密切，而發揮“脾氣散精\"功能有助于恢復腸道菌群穩態。脾主運化，可調控物質代謝，促進腸道對營養物質的消化吸收、菌群代謝產物的生成及利用。病理狀態下，脾主運化功能失職，可導致腸道內未被充分吸收的營養物質堆積，改變腸道環境，誘發菌群失調。因此，助脾散精可有效改善腸道菌群的豐富度和多樣性。

2.2肝與腸道菌群穩態

從中醫學角度而言，肝與大腸關系密切。如《素問·氣交變大論篇》云“歲木太過，風氣流行，脾土受邪”；《醫學入門·臟腑條分》曰“肝與大腸相通，肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經為主”；《類證治裁·肝氣肝火肝風論治》曰“肝木性升散，不受遏郁…為饗泄皆肝氣橫決也”

從現代醫學角度而言，肝臟和腸道菌群共同參與消化吸收、免疫調節等方面。生理功能上，肝功能正常，腸道菌群可產生多種代謝酶，提高消化吸收效率，能更好地獲取精微物質4]。病理狀態下，“肝散精\"功能異常，可進一步加劇脾虛、濕濁、黃疸等癥狀。腸道菌群失調會導致腸道內食物發酵過度，出現腹脹、大便改變、膽汁分泌等肝脾功能異常癥狀

2.3 腸道菌群穩態以助“脾肝散精”

糞便入藥可理解為最早的腸道菌群移植，而調節腸道菌群有助于“脾肝散精，歸于權衡”。《金匱要略》中運用雄鼠屎、狗屎、人糞汁、馬通汁和牛糞等入藥，用于解毒、殺毒、急救，其中，馬通汁發揮溫脾、攝血、止血之功，尤其適用于脾胃虛寒和脾不統血所致的慢性病癥。此可理解為發揮腸道菌群的治療作用，從而恢復脾的功能。中醫學認為，腸歸于脾的廣義范圍；現代醫學認為，腸道和脾臟之間存在復雜聯系。動物糞便中存在著豐富的微生物群，其類群多達13個門，包含大量優勢菌群，可調節平衡腸道菌群8。糞便入藥是利用健康菌群以重構胃腸道微生態環境，促進恢復脾胃運化、輸布散精功能，有助于解毒，從而實現治療疾病的自的。

《金匱要略》中運用雞屎白治療轉筋，因肝主筋膜，轉筋為肝經之病，足厥陰肝經循經入腹，嚴重者可出現轉筋入腹。《長沙藥解》亦提出：“雞屎白，性微寒，利水而泄熱，達木而舒筋。\"雞屎白的應用，即運用腸道糞便入藥治療肝經之病，可理解為從腸治肝，體現了腸與肝具有密切聯系。從現代醫學“肝-腸\"軸的角度而言，肝臟和腸道之間通過血液循環、膽汁分泌和免疫系統等多種途徑相互影響，兩者具有密切關系[]

32型糖尿病病機與“脾-肝-腸\"軸的關系

2型糖尿病可歸屬于中醫學\"消渴病\"范疇，其與先天稟賦、飲食、勞逸、情志等因素均易損傷脾胃、導致肝脾功能失常相關。從病位而言，《仁齋直指方·消渴》載“脾土不能制腎水，而心腎二者皆取氣于胃”脾胃為消渴病病機的重要環節4。脾不散精或散精障礙是糖尿病發病之本，并貫穿糖尿病始終。腸與脾的關系緊密相關，消渴病脾胃受損，也可表現為腸腑失調。同時，“肝郁\"亦是糖尿病發病的重要因素。肝疏泄不利，氣機失調，肝郁乘脾，加重脾虛；脾虛運化無力，水濕阻滯，則氣機郁滯加重，阻礙氣血生化，影響肝藏血的功能[10]。基于\"脾-肝-腸\"軸理論框架，脾運化失司可致精微物質輸布異常，肝失疏泄則引起氣機升降失調，二者協同作用于腸道，導致腸腑傳化功能紊亂及菌群生態失衡，最終形成“濁毒內蘊”的病理基礎。

從病機而言，肝脾不和，可引起升清降濁失司，疏泄失和，壅滯而生濁邪，形成糖尿病前階段的病理產物，且脾不散精和肝失疏泄，導致胃腸功能異常，化生濁毒，與胰島素功能障礙相關[II-2]，此亦為血糖穩態失衡的必然環節。古代醫家對此有較為明確的闡述。《靈樞·本臟》云：“肝脆則善病消易傷·脾脆則善病消獐易傷。\"由此可見，肝與脾病同是消渴病之因。《素問·奇病論篇》云“津液在脾，故令人口甘也”，《醫貫·消渴論》言“脾胃既虛，則不能敷布津液，故渴”，明確提出脾不散精可導致消渴病。《靈樞·五變》日“怒則氣上逆…熱則消肌膚，故為消渴”，指出肝氣郁怒、上逆化火可致消渴病。《臨證指南醫案·三消》言“心境愁郁，內火自燃，乃消癥大病，郁火”，指出情緒愁郁，郁而化火，亦是消渴病之因。《素問·陰陽別論篇》云“二陽結謂之消”，強調胃腸積熱是消渴病的重要病機，表現為多食、大便干結。腸為“傳化之腑”，腸道傳導失常，糟粕滯留，易滋生濕熱濁毒。

結合腸道菌群而言，腸道菌群通過代謝產物雙向調控糖代謝。如有益代謝物短鏈脂肪酸可改善胰島素敏感性[3；而腸源性尿毒素氧化三甲胺可促進炎癥發展14；硫酸苯脂可促進氧化應激，并導致線粒體功能障礙[15]。腸道菌群代謝物失衡通過“代謝物-宿主軸\"驅動糖尿病進展，靶向調控特定代謝物或成治療新方向。

“脾氣散精\"功能正常發揮是糖脂代謝平衡的重要前提，而腸道菌群穩態是“脾氣散精\"功能正常的重要保障[。肝脾不和，肝郁乘脾犯胃，脾胃運化不及，使腸道內環境異常，而致腸道菌群失衡，故肝氣疏泄亦是維持腸道內環境穩態與菌群結構平衡的關鍵因素[17]

4“脾肝散精，歸于權衡”應用于2型糖尿病的辨治

基于2型糖尿病的病機，治療上可肝脾同治，助“脾肝散精”。“權衡以平”出自《素問·經脈別論篇》“氣歸于權衡，權衡以平，氣口成寸，以決死生”，此指氣血陰陽平衡狀態。“脾肝散精，歸于權衡”是指通過調節肝脾散精功能，使血糖水平和疾病狀態達到動態平衡。

4.1 補脾益胃，權衡以平

“脾氣散精\"障礙與消渴病病機密切相關，而恢復脾氣散精功能是血糖調節的重要環節[8]，是達到血糖和疾病“權衡以平\"的關鍵。“益氣補脾法\"可使2型糖尿病患者恢復腸道菌群穩態，從而調節血糖等[19]。“助脾散精法\"可有效提高胰島素敏感性，改善2型糖尿病患者胰島素抵抗、糖脂代謝和血糖2。恢復脾氣散精功能，不僅依賴脾氣運化水谷精微，還需脾陰濡潤。《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》提出：“四季脾旺不受邪。\"此與脾胃運化、脾胃為氣血生化之源密切相關。張仲景針對諸虛不足，提倡以小建中湯甘溫建中，助脾健運，重在補脾之陰陽，調和氣血陰陽。小建中湯合半夏瀉心湯在調節血糖和治療糖尿病性胃輕癱上取得了良好效果2]。黃芪建中湯亦具有控制血糖的作用[22-23]。薯丸可針對諸虛不足者，從脾胃入手，補養氣血，疏風散邪，治療糖尿病具有良好效果2。炙甘草湯是氣血陰陽兼顧的方劑，《傷寒貫珠集·太陽權變法第二》言炙甘草湯為“此又擴建中之制，為陰陽并調之法如此”，本方益虛建中，補血氣而復脈，可用于控制血糖、治療糖尿病心肌病或糖尿病足[25。上述方劑均以補中焦脾胃為中心，旨在調平氣血，控制血糖，改善糖尿病的疾病狀態。后世醫家應用四君子湯、參苓白術散等，皆以此為源，均有助于恢復脾胃功能，發揮散精之用，用于治療糖尿病。

4.2 運脾和胃，權衡以平

在糖尿病患者中，還存在脾不健運。脾之氣陰為物質基礎，脾絡通暢才可載氣以布散、升清以散精，從而濡養灌溉他臟。通過恢復脾之運化功能，令精散而不滯，精為之所用。

中焦寒熱錯雜，脾胃升降失調，可選用半夏瀉心湯平調寒熱、恢復脾胃之升降。研究發現，半夏瀉心湯可有效降低血糖，增加腸道菌群多樣性，調節腸道菌群結構，改善胰島功能及胰島素抵抗[2。陽明胃熱，傷津耗氣，可選用白虎加人參湯，通過清陽明胃熱、益氣生津治療糖尿病。中焦水飲，則可選用苓桂術甘湯溫陽蠲飲、健脾利水，并可應用于糖尿病腎病繼發腎病綜合征28]。小半夏湯、小半夏加茯苓湯等可通過化飲運脾和胃，應用于糖尿病性胃輕癱和嘔吐治療2。防己茯苓湯亦可益氣運脾、通陽利水，用于治療糖尿病[30]

4.3 助肝散精，權衡以平

肝脾同治，恢復肝脾散精的功能，達到協調平衡的狀態，對2型糖尿病的治療和減少糖尿病并發癥具有重要意義。當歸芍藥散出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證治第二十》，具有肝脾同治和氣血水同調的特點，恢復脾之運化功能，可用于治療糖尿病腎病。茵陳五苓散出自《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》：“黃疸病，茵陳五苓散主之”，亦可從肝脾同治角度理解，具有清肝利水退黃的功效，且可降低血糖，增加有益菌的菌群豐度，調節腸道菌群[31]。侯氏黑散出自《金匱要略·中風歷節病脈證并治第五》“治大風四肢煩重，心中惡寒不足者”，可清肝祛風、補益脾胃，有效改善2型糖尿病的糖脂代謝紊亂[32]。柴胡桂枝干姜湯出自《金匱要略·瘧病脈證并治第四》“治瘧寒多，微有熱，或但寒不熱”，可肝脾同治，研究表明該方可改善2型糖尿病，其機制可能與增加乳酸桿菌屬豐度、減少瘤胃球菌豐度和調節短鏈脂肪酸的代謝吸收相關[33]。

通過補脾、運脾和肝脾同治角度出發的方劑較多，可延伸擴展。立足于疾病的病機特點，恢復“脾肝散精\"功能，改善2型糖尿病，從而達到“權衡以平”

5驗案舉隅

張某，女，47歲。2022年4月10日初診。發現血糖升高3年余，加重1周。患者訴3年前開始出現容易口干、小便增多，體檢發現血糖升高，后自行監測血糖水平波動在 8.6～9.4mmol/L ，前往當地醫院確診為“2型糖尿病”。空腹血糖： 8.2mmol/L ，餐后2小時血糖： 12.8mmol/L ，糖化血紅蛋白： 7.6% 。予以二甲雙胍治療，但患者并未規律服藥。刻下癥：口干，口苦，小便次數較多，兩脅肋部不適感，較常人怕冷，精神稍差，納可，偶有璦氣明顯，睡眠不佳，易醒，醒后能入睡，情緒易焦慮，心煩。大便偏稀，不成形。月經周期尚可，量較前明顯減少，4d即干凈。身高 161cm 體重 64kg ，體質量指數： 24.7kg/m² 。舌淡紅，苔薄白，舌下偏暗，脈弦細。腹部B超提示：輕度脂肪肝。西醫診斷：2型糖尿病，輕度脂肪肝。中醫診斷：脾獐（肝郁化熱兼脾虛證）。治法：和解少陽，清肝溫脾。處方：柴胡桂枝干姜湯合百合烏藥湯。方藥組成：北柴胡 15g ，桂枝 10g ，干姜 6g ，天花粉 30g ，煅牡蠣 30g （先煎），黃芩 10g ，甘草 10g ，百合 30g ，烏藥10g_? 7劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

2022年4月17日二診。患者訴口干口苦明顯減輕，脅肋部不適癥狀減輕，精神好轉，但仍有情緒易焦慮，睡眠不佳。方已對癥，繼續予以上方加煅龍骨 20g 茯神 _15g 茯苓 ¹⁵g_? 人參 6g 炙遠志 6g 、石菖蒲 劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

2022年5月2日三診。患者訴睡眠較前好轉，諸癥顯減。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。守方再進14劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

2022年5月16日四診。患者多次檢測空腹血糖為 5.1～6.5mmol/L ，偶有心煩失眠，晨起稍有口苦，余癥不顯。后續以丸劑緩緩圖之，具體方藥為：北柴胡 50g ，桂枝 40g ，干姜 30g ，天花粉 80‰ ，煅牡蠣 80g （先煎），黃芩 50g ，甘草 40g ，百合 80g 知母 50g ，牡丹皮 40g ，炒梔子 30g ，柏子仁 每次 5g ，每日3次，溫水送服。

2022年8月3日電話隨訪，患者自測空腹血糖5.0～6.2mmol/L ，病情基本穩定。

按：患者確診2型糖尿病，其病位主要涉及肝與脾。肝氣郁結，出現化熱，而肝氣不舒亦可導致陽氣閉郁，同時存在脾虛之象。因此，患者表現以口干口苦為主癥，兼有怕冷、便稀，此為脾肝郁化熱兼有脾虛之象。故治療應肝脾同治，清肝又需溫脾，恢復肝脾散精之功。故首診選用柴胡桂枝干姜湯清利肝膽之熱，又溫脾健脾之虛，合用百合烏藥湯之意在于清心安神、行氣養陰。其中，北柴胡配伍黃芩、天花粉清解少陽郁熱；桂枝配伍干姜、甘草以溫脾散寒補虛；煅牡蠣配伍天花粉，即瓜萎牡蠣散之意，以清肝平肝[34；百合與烏藥配伍，以調和寒熱。二診，方已對癥，但情緒仍焦慮，睡眠不佳，故處方合入安神定志丸以加強安神。三診，考慮到慢性疾病，繼續守方再進。四診，病情繼續好轉，予以丸劑鞏固，因患者偶有口苦心煩等，考慮仍存肝郁化熱之象，故加入牡丹皮、炒梔子、知母、柏子仁，意在清肝解郁。本案以柴胡桂枝干姜湯為主方，采用肝脾同治之法，恢復肝脾功能，達到控制血糖和改善病情的作用，取得良好療效。

6結語

中醫理論“脾肝散精，歸于權衡\"重在恢復脾、肝之散精功能，且與腸道菌群穩態密切相關，因此，該理論亦是重視“腸-脾-肝\"軸的作用。通過分析2型糖尿病的病機，提出應用“脾肝散精，歸于權衡\"理論指導2型糖尿病的治療，并在治療中提出挖掘經方、異病同治，為今后中醫藥治療2型糖尿病提供新方向。

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（本文編輯匡靜之）