基于“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論辨析重癥肌無力

本文引用：.基于“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論辨析重癥肌無力[J].·湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2025，45（5）：927-932.

[關(guān)鍵詞]重癥肌無力；三陰三陽；開闔樞理論；黃帝內(nèi)經(jīng)；痿證；六經(jīng)辨證；陰陽氣化 [中圖分類號]R255 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.05.021

[Abstract]Myastheniagravis （MG）fallsunder thecategoryof\"wei-flacciditypatem\"in Chinese medicine.TCMtreatmentof MGhasdemonstratedremarkableeficacyandfavorableprognosis.Whilemodern medicine believesthatMGisarefractory autoimmunedisease，andthereisnoeectivecure.ThroughouthistorymanyTCMpractionershaveaproachedthediertion andtreatmentofMGprimarilyfromtheperspectiveofvisceralpateidentificationsystems，butrarelyincludeditintetheyin andthreeyangpateridentificationofsixmeridianssystemfordiscussion.The\"opening-closing-pivotingtheoryofthreeyinnd threeyang\"wasfirstrecordedintheHuangDiNeiJing（Huangdi'sClassicofMedicine）.Itscoreliesinthatiftheopeningclosing-pivotingfunctionisoral，teqimovementofscendingdesendingnteringandexitingcanbemaintaineddei transformationofyinandyangcanbebalancedMGcanbecausedbythedysfunctionoftheopening-closing-pivotingfunction，the imbalanceofdngedscedtenditndtrucofiloodndedsInis pathogenesisandtreatmentofMGareanalyzedundertheguidanceofthe\"opening-closing-pivotingtheoryofthreeyinandtree yang\"，in order to broaden the treatment of this disease.

[KeyWords]myasthenia gravis;three yin and three yang;opening-closing-pivoting theory; Huang Di Nei Jing （Huangdi’s Classicof Medicine）;wei-flacciditypatern;pattrnidentificationof sixmeridians;qi transformationofyinandyang

重癥肌無力（myastheniagravis，MG）是一種主要由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)的神經(jīng)-肌肉接頭處傳遞功能障礙的難治性自身免疫性疾病。2018年，MG就已被納入中國第一批罕見病名錄[2，但缺乏根治方法。據(jù)流行病學(xué)顯示，我國MG的發(fā)病率為0.68/10萬，女性發(fā)病率較高，呼吸衰竭是其首位死亡原因3]。MG的臨床特征是眼瞼下垂、骨骼肌無力、吞咽困難、飲水嗆咳、構(gòu)音困難、晨輕暮重，屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”“瞼廢”“肉極\"等范疇。

“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，三陰之開闔樞反映陰氣的氣化運動，三陽之開闔樞反映陽氣的氣化運動。開闔樞功能失司，陰陽升降出入失調(diào)，氣血經(jīng)絡(luò)不通，可發(fā)為MG。歷代眾醫(yī)家多通過臟腑辨證論治MG，很少從三陰三陽六經(jīng)體系的角度去認(rèn)識。故以“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論為指導(dǎo)，對MG的病機及治療進行探討，以期拓寬MG的治療思路。

1“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論源流

“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"這一理論源自《素問·陰陽離合論篇》，正如文中闡述，在三陽的離合關(guān)系中，太陽主“開”，陽明主“闔”，少陽主“樞”同樣地，在三陰的離合關(guān)系里，太陰代表“開”，厥陰象征“闔”，而少陰則擔(dān)任“樞\(zhòng)"的功能。“開\"指開達(dá)向外的作用，“闔”為貯藏向里的功能，“樞\(zhòng)"指樞紐作用。《素問·天元紀(jì)大論篇》言：“陰陽之氣各有多少，故日三陰三陽也。”即因陰陽二氣有盛衰之異，遂分三陰三陽之屬；而三陰三陽既立，其氣性升降出入各有側(cè)重，是以衍生開闔樞之論。六經(jīng)開闔樞是三陰三陽氣之盛衰的表達(dá)，是氣機升降出入的具體表現(xiàn)形式。

歷代醫(yī)家將“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論用于解釋疾病的變化，并指導(dǎo)臨床治療。唐代王冰認(rèn)為，三陰三陽經(jīng)氣因陰陽盛衰之異而有太少之分，其開闔樞功能亦隨之變化。明代張景岳則從氣運行于表里的位置論述，認(rèn)為：太陽、太陰為三陽、三陰之表，主導(dǎo)著“開\"的功能，即主外；陽明、厥陰為三陽、三陰之里，承擔(dān)著“闔\"的職責(zé)，即主內(nèi)；少陽、少陰為三陽、三陰表里之間，為“樞\(zhòng)"可出可入。明代吳崑將三陰開闔樞與所屬之臟配對。清代黃元御提出“一氣周流\"學(xué)說，認(rèn)為氣的升降出入以開闔樞的形式為表現(xiàn)。《傷寒論》中的六經(jīng)辨證體系是對《內(nèi)經(jīng)》“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論的傳承發(fā)展，傷寒的六經(jīng)病是由三陰三陽開闔樞失常而產(chǎn)生的6種病理狀態(tài)。唐宗海通過分析太陽經(jīng)與膀胱、陽明經(jīng)與胃、少陽經(jīng)與膽的形氣關(guān)聯(lián)，論證了六經(jīng)開闔樞功能以臟腑經(jīng)絡(luò)為生理基礎(chǔ)的觀點。楊韓勛以開闔樞來表達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)氣化后的功能狀態(tài)，如肺與膀胱相通，手太陰肺主皮毛，足太陽膀胱為一身巨陽，二者共同開而衛(wèi)外等8。開闔樞中任一機能失司，都會使人體陰陽之氣升降失序，氣血運行失常，引發(fā)各類疾病。“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論經(jīng)過歷代發(fā)展而日趨完善，形成以臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣化為核心的統(tǒng)一體。

2“三陰三陽開闔樞”理論與MG發(fā)病的相關(guān)性

2.1 太陰主開失司

凡氣血津液的布達(dá)，均為太陰所司，故太陰主開。太陰為開的功能主要包含兩方面，一是足太陰脾運化水谷，布達(dá)至全身。《素問·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣。\"水液進入胃部后，其精微之氣游溢而出，上升至脾。脾氣散精，進一步上輸于肺，通過肺的調(diào)節(jié)作用下輸膀胱。如此，水谷中的精微物質(zhì)輸布全身，全賴于脾氣升清之功。二是手太陰肺通調(diào)水道，宣降氣機。當(dāng)太陰主“開\"正常時，才能調(diào)節(jié)肺中清氣與脾胃上輸之水谷精微共同生成營衛(wèi)之氣，周流一身。

若太陰開機失職，正如《靈樞·根結(jié)》所說“故開折則倉廩無所輸氣不足而生病也”。脾氣主升，為氣血生化之源，主四肢肌肉。眼瞼為肉輪，屬脾。若脾氣健運，眼瞼正常上啟，四肢有力；若脾氣虛弱，肢體失養(yǎng)，臨床表現(xiàn)為上瞼下垂、肌肉痿廢、倦怠懶言，動則加劇。國醫(yī)大師鄧鐵濤認(rèn)為，MG的關(guān)鍵病機是脾胃虛損。MG危象指呼吸肌無力導(dǎo)致的急危狀態(tài)。肺主氣，司呼吸，手太陰肺“開\"的機能失調(diào)，大氣下陷，導(dǎo)致危象。肺主皮毛，外邪侵襲，肺先受之。《素問·痿論篇》云：“肺熱葉焦。\"若肺燥或感受濕熱之邪，失其宣降，五體失養(yǎng)，亦可導(dǎo)致痿證，可見肌肉無力伴有皮膚干燥、咳嗽咯痰等[10]

2.2 厥陰闔機失職

手厥陰心包經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)各自主藏上下焦陰氣，促使血脈潛行，因此，厥陰被視為“闔\"的狀態(tài)。《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“肝者，黑極之本。\"肝臟是人體從疲勞中恢復(fù)的根本。《素問·六節(jié)藏象論篇》又云；“其華在爪，其充在筋。\"肝血充足，筋得其養(yǎng)，才能靈活有力。《素問·五臟生成篇》云：“人臥血歸于肝，肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝。\"當(dāng)人平臥時，肝藏血功能正常，血液儲存于肝中。人體的正常活動，需在肝血的濡養(yǎng)下完成。

手厥陰心包經(jīng)之募穴為膻中。膻中為臣使之官，促使人產(chǎn)生喜悅的情緒，若厥陰主闔失司則善悲。MG患者病程長，易反復(fù)，多伴有抑郁焦慮的情緒！。厥陰主筋，筋不束骨節(jié)而搖動不止。肝開竅于目，肝血不足，經(jīng)筋不用，眼瞼緩縱而下垂，精血不能上承于目，亦是復(fù)視出現(xiàn)的原因。《素問·臟氣法時論篇》云：“肝病者平旦慧，下晡甚。\"肝病者，平旦證候多減，日晡病勢易增。晨起時由于厥陰闔機不利，肝血虛不能榮筋而發(fā)生波動性無力，臥床休息后血海得到補充則病情緩解，這與MG晨輕暮重的特點一致。女性MG患者月經(jīng)期癥狀加重，更證實了肝血不足對MG發(fā)病的影響。

2.3 少陰樞機不利

少陰主骨，骨氣有損而肉節(jié)內(nèi)敗。手少陰心主血脈，足少陰腎主行津液，心腎二經(jīng)之間水火既濟，故少陰為陰陽轉(zhuǎn)化的樞紐。

腎陽為命門之火，若少陰腎主樞失司，先天不足，命門火衰，則無法發(fā)揮先天資助后天的作用，脾陽受累，肌肉軟弱，發(fā)于上瞼則見下垂。少陰樞機失常亦與吞咽言語功能障礙相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈循喉嚨，挾舌本。\"故腎經(jīng)受損會影響咀嚼、吞咽和發(fā)音功能。若飲食不節(jié)，脾陽虛衰，后天無以滋養(yǎng)先天，亦會累及腎陽，表現(xiàn)為MG脾腎兩虛證，癥見肌肉無力、腰膝酸軟、畏寒怕冷、小便清長、大便溏、舌淡苔白、脈沉細(xì)。腎臟與督脈相連，而督脈作為陽脈之海，統(tǒng)領(lǐng)所有陽經(jīng)，主導(dǎo)全身陽氣[2]。若腎中元陰、元陽不充，則督陽不振，統(tǒng)攝失職，造成四肢痿廢、頸軟頭傾，五臟六腑功能均受影響，

2.4 陽明主闔失司

陽明主闔，通過足陽明胃經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)的闔降功能，促進陽氣沉降、溫煦臟腑、氣血生化及水液代謝。胃收納的水谷，受盛于大小腸，共同完成化生氣血的過程。陽明充盛則氣血能經(jīng)陽明散于四肢，濡養(yǎng)肌肉。

陽明亦主潤宗筋，故與MG的發(fā)病密切相關(guān)。若陽明失闔，通降失職，一則陽氣浮越，外散不收，可見面部潮紅、頭自眩暈；二則胃腸逆亂，胃腸之氣易與燥熱相爭，表現(xiàn)為腹脹便秘或溏泄不調(diào)，邪熱熾盛亦耗氣傷血；三則氣血生化乏源，宗筋失潤，肌肉失養(yǎng)，致四肢痿軟、咀嚼無力等[13]。《靈樞·根結(jié)》曰：“陽明為合闔折氣無所止息而痿疾起矣，故痿疾者，取之陽明。\"故陽明闔機失常，氣失攝納而經(jīng)筋約束無力，如眼肌型MG患者表現(xiàn)為眼瞼下垂、復(fù)視等癥。經(jīng)脈所過，病之所及，陽明經(jīng)病變也可直接導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)循行部位痿廢不用。此外，陽明旺于申時，MG患者常出現(xiàn)午后癥狀逐漸加重的節(jié)律性特征，大腸傳導(dǎo)失常還可影響肺氣宣降，導(dǎo)致咳嗽無力甚至呼吸衰竭的危象。

2.5 少陽樞轉(zhuǎn)不暢

少陽居半表半里，樞轉(zhuǎn)表里之氣，為氣機升降之樞紐。少陽氣血交接自太陽，轉(zhuǎn)輸于陽明，其樞轉(zhuǎn)功能由足少陽膽經(jīng)與手少陽三焦經(jīng)協(xié)同完成，促進太陽與陽明氣血的交接。膽主疏泄，調(diào)節(jié)情志與膽汁排泄。三焦為“決瀆之官”，通調(diào)水道、布散津液。少陽樞機通利則陰陽平調(diào)，使氣血津液在機體內(nèi)運行有序。《靈樞·根結(jié)》曰：“樞折，即骨繇而不安于地。\"揭示了少陽樞機不利時，筋脈失于氣血濡養(yǎng)而出現(xiàn)肢體痿廢不用等癥的病機。若少陽樞轉(zhuǎn)失常，其一，經(jīng)氣郁滯、膽火上炎，可見胸脅脹滿、口苦咽干、目眩耳鳴，甚則寒熱往來；其二，氣機逆亂影響神明，出現(xiàn)情緒抑郁或煩躁不安4；其三，三焦氣化失職致水液代謝障礙，表現(xiàn)為頭面虛浮、肢體腫脹；其四，宗氣運行受阻，則氣短乏力、語聲低微，甚則出現(xiàn)呼吸肌無力的危象。三焦統(tǒng)攝氣機，若三焦氣化失常則影響宗氣運行。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》中提到，宗氣可“撐持全身，人體官骸動作”，對四肢百骸的充養(yǎng)至關(guān)重要。宗氣對胸腺有充實和調(diào)節(jié)作用。若宗氣不足，實邪易趁虛而入，形成痰濕等病理因素，瘀結(jié)于胸，易形成胸腺瘤，導(dǎo)致臟腑肌肉失養(yǎng)，則發(fā)為MG。臨床中，常見MG患者伴發(fā)胸腺增生或胸腺瘤[5]。其眼瞼下垂、咀嚼無力等癥狀易受情緒波動的影響而加重，形成“虛--毒\"互結(jié)的病理狀態(tài)，這與少陽樞機不利導(dǎo)致的氣血周流失序密切相關(guān)。

2.6 太陽開機不利

太陽主開，通過足太陽膀胱經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)共同完成陽氣宣發(fā)、衛(wèi)外御邪及津液代謝的功能。足太陽膀胱經(jīng)上達(dá)頭面，下至足掌，為諸陽主氣。營衛(wèi)之氣一部分以太陽經(jīng)脈作為管道，護衛(wèi)體表、滋潤滕理，另一部分釋放至膀胱以助氣化，至小腸受盛化物而泌別清濁。

《靈樞·根結(jié)》載：“開折則肉節(jié)瀆而暴病起矣，故暴病者取之太陽。\"太陽開機不利時，一者，衛(wèi)陽不固，滕理疏松，若遇風(fēng)寒外襲，客于上瞼經(jīng)筋，可突發(fā)眼瞼下垂、復(fù)視。臨床中，MG患者常因外感而誘發(fā)或加重病情。《諸病源候論·目病諸候》中記載了“睢自\"和“侵風(fēng)\"這兩種病癥，認(rèn)為眼瞼下垂是由于衛(wèi)氣不足、外邪侵襲眼瞼所致。眼部經(jīng)筋不用，發(fā)為眼肌型MG。二者，因手太陽小腸經(jīng)泌別清濁失職導(dǎo)致水液代謝障礙，可表現(xiàn)為大便稀溏、小便不利或夜尿增多。若小腸經(jīng)陽氣不升、清陽不展，則出現(xiàn)頭目昏沉、視物模糊等癥狀。三者，由于營衛(wèi)不和，陽氣升發(fā)不足，晨起時眼肌疲勞加重，遇寒則四肢痿軟更劇。如《靈樞·經(jīng)筋》言：“太陽為目上綱。\"綱，為約束目睫之經(jīng)筋。陽曉脈出于足太陽經(jīng)，司自之開啟。若陽蹺虛衰，無法正常開目，也可出現(xiàn)眼瞼下垂。

3基于“三陰三陽開闔樞”理論治療MG

3.1 開太陰

脾胃虛損是MG的核心病機之一。氣血虛弱，風(fēng) 邪首先犯肺，肺氣宣降失常，熱盛津傷，肌肉失養(yǎng)，故 治療MG應(yīng)標(biāo)本同治，兼顧補中益氣和清瀉肺熱

當(dāng)前臨床治療中，針對MG的辨治大多采用補法，或是補脾益腎，或是益氣升清，而對于“清瀉肺熱\"這一治法并未得到廣泛運用。對于肺熱葉焦之痿證，宜采用清燥救肺湯加減治療，該療法既能治療MG患者脾肺氣虛的根本問題，又能應(yīng)對郁熱阻肺的表象，實現(xiàn)標(biāo)本兼治。在孫思邈所創(chuàng)治療肉極的方劑中，多以石膏、黃芩為主藥，麻黃為輔藥，宣肺透熱[1。鄧鐵濤教授遵循補脾的原則，自擬強肌健力飲治療MG，效果顯著。MG患者由于病程長、易反復(fù)，臨床表現(xiàn)通常比較復(fù)雜，臨床辨證以脾胃為本的同時，還需兼顧其他臟腑、兼證，標(biāo)本同治[18]。

3.2 闔厥陰

《素問·脈要精微論篇》言：“肝開竅于目，肝受邪，故悶瞀。\"多數(shù)MG患者首發(fā)癥狀為眼瞼下垂、復(fù)視，可見足厥陰肝對MG眼部癥狀的影響。若肝之氣血虧虛，則“筋急而爪枯”，導(dǎo)致肌肉痿廢。

MG患者以虛為本，肝虛血海不足，不能充分濡潤筋脈。腎為肝母，在補肝養(yǎng)血的同時，還應(yīng)該同調(diào)肝腎。病程遷延不愈，長期抑郁，肝氣不暢，MG患者常合并抑郁狀態(tài)，肝主筋的生理功能也受到影響，則四肢不利。肝木過旺克制脾土，會加重MG脾虛的癥狀。王躍強等通過數(shù)據(jù)挖掘治療MG的處方，一組核心組合即是逍遙散，在健脾益氣方中加入陳皮、木香、白芍等疏肝木、養(yǎng)肝陰之藥，有利于氣機調(diào)暢。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實了MG與肝的相關(guān)性，有研究報道，繼發(fā)于自身免疫性肝病的MG案例，可能與免疫紊亂有關(guān)[20。因此，MG患者在補脾的基礎(chǔ)上施以養(yǎng)肝清肝等治法，有助于提高療效[2]

3.3 和暢少陰樞機

少陰腎陽不足，難以溫養(yǎng)后天之本，易導(dǎo)致脾陽虛衰，表現(xiàn)為四肢肌肉無力、腰背酸軟、畏寒怕冷、小便清長、舌淡苔白、脈沉細(xì)。治療時，以溫補脾腎為核心，選用補中益氣湯為基礎(chǔ)方，酌情選用淡附片、淫羊藿、巴戟天等溫補腎陽藥。《靈樞·根結(jié)》載：“少陰根于涌泉，結(jié)于廉泉。\"針對吞咽言語不利，針灸治療常從足少陰腎經(jīng)考慮，取廉泉局部、舌下絡(luò)脈金津玉液以及太溪、照海、復(fù)溜、涌泉等穴。

少陰樞機不利，入夜則血不歸于肝，使心血不得養(yǎng)，變生痿證。在臨床中，MG患者常出現(xiàn)失眠、心悸等癥狀，可選柴胡湯類方加減以疏肝，同時可加用茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉和首烏藤等中藥以養(yǎng)血安神。

3.4 闔陽明

陽明闔機功能不利亦可導(dǎo)致經(jīng)脈所過部位的痿廢不用。《素問·痿論篇》云：“治痿獨取陽明。\"MG的治療常選用補中益氣湯和參苓白術(shù)散加減。其中，黃芪補中益氣，人參補脾益肺；升麻與柴胡搭配使用，能夠提升清氣；白術(shù)、白扁豆、薏苡仁具有健脾祛濕的功效；陳皮、半夏共同發(fā)揮理氣燥濕作用；當(dāng)歸補血活血;桔梗引藥上行。

陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，可濡養(yǎng)五臟六腑、筋骨肌膚，對痿證治療至關(guān)重要。針刺可選用足陽明胃經(jīng)穴位，如雙側(cè)足三里、豐隆，采用提插補法。肺熱津傷者，配尺澤以清肺保津；濕熱壅盛者，配內(nèi)庭以祛濕清熱；脾胃虛寒者，艾灸中皖以和胃健脾；肝腎陰虛者，配太溪以滋陰益腎。MG以氣血虛為本，虛熱、水濕為標(biāo)，治療時以陽明為綱，隨癥加減，方能提高療效[22]。

3.5 暢通少陽樞機

三焦宗氣大虛可引起痿證，從宗氣統(tǒng)攝三焦角度來看，臨床治療當(dāng)以疏通三焦、調(diào)暢氣機為主，在補和行的基礎(chǔ)上兼具通與調(diào)，使氣機升降出入有序，氣機得通，則壅滯漸消，病勢乃緩。若宗氣虛陷，則用升陷湯、補中益氣湯等;若有痰飲，可用二陳湯、苓桂術(shù)甘湯等；若為瘀血，可用血府逐瘀湯、桃紅四物湯等；若有氣郁，可用柴胡疏肝散等。張錫純提出了補、澀、升、引、通的五位一體宗氣調(diào)補原則，以升陷湯為基礎(chǔ)方加人參、山茱萸治療痿證。疏通三焦，一則可令氣充而血行，氣煦而血濡，全身氣血得充；二則可防氣之渙散，以充實筋脈；三則令精神振作，腦力敏捷，感覺靈敏，體力充沛，從而使四肢肌肉運動如常。針刺少陽經(jīng)穴位能針對性地刺激肌群，有效改善MG患者的癥狀。

3.6 開太陽

外感風(fēng)寒為眼肌型MG的誘發(fā)因素之一，預(yù)防外感為其調(diào)護要點。MG患者正氣虛弱，衛(wèi)外不力，感受風(fēng)寒，正邪相爭，營衛(wèi)失調(diào)，導(dǎo)致太陽經(jīng)脈不暢，出現(xiàn)眼瞼下垂，故以散寒通絡(luò)為治法，可選用桂枝葛根湯加減。針灸足太陽經(jīng)筋走行部位，調(diào)和局部氣血以助眼瞼提升。太陽樞機不利，首先疏風(fēng)解表、溫通陽氣，才能氣血充盛，暢通樞機

4驗案舉隅

患者，男，41歲，2024年2月12日初診。主訴：右眼瞼下垂1個月余。患者自訴1個月余前外感后出現(xiàn)右眼瞼下垂，晨輕暮重，嚴(yán)重影響工作。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查新斯的明試驗陽性，血清抗乙酰膽堿受體抗體檢測值為 5.146nmol/L （參考值： ，結(jié)合肌電圖檢查示右眼輪匝肌重復(fù)衰減試驗（低頻）陽性，確診為MG。予以口服溴吡斯地明片治療，每次 60mg ，每日3次，初服有效，近來效果變差，遂至門診就診。刻下癥：右側(cè)眼瞼下垂，睜眼費力，偶有視物重影，漸感雙下肢乏力，行走稍長距離需休息，神疲乏力，少氣懶言，食后腹脹，情緒焦慮，多夢易醒，大便溏薄，日行2＼～3次。舌淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)。平素易感冒，否認(rèn)家族遺傳病史。西醫(yī)診斷：重癥肌無力。中醫(yī)診斷：痿證（肝郁脾虛兼加痰濕證）。治以健脾疏肝，祛濕化痰，調(diào)和樞機。處方：黃芪 30g ，黨參15g ，炒白術(shù) 15g ，茯苓 15g ，桂枝 12g ，防風(fēng) 10g 續(xù)斷 10g ，枸杞子 _15g ，北柴胡 10g ，升麻 ，黃芩6g ，陳皮 6g ，炙甘草 劑，每日1劑，分2次溫服。并配合2周針刺治療，選穴：晴明（右側(cè)）、攢竹（右側(cè)）魚腰（右側(cè)）、陽白（右側(cè)）支溝（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、太溪（雙側(cè)），每周2次，平補平瀉，每次留針 30min 02024年2月26日二診。患者右眼瞼下垂癥狀減輕，自訴食欲增加，腹脹較前好轉(zhuǎn)，大便不成形，日2次，睡眠仍差，眠淺易醒。舌淡紅，苔白膩，脈沉細(xì)。上方加首烏藤 10g ，繼服14劑，服法同前。針刺治療同前。

2024年3月13日三診。患者右眼瞼基本恢復(fù)正常，睜眼雙側(cè)瞼裂等大，無視物重影，自訴下肢乏力較前明顯減輕，可長時間行走，納眠尚可，大便成形，日2次。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。為鞏固療效，囑患者繼服上方調(diào)理1個月，并定期復(fù)診。隨訪3個月，患者病情未復(fù)發(fā)。

按：患者長期工作勞累，飲食失節(jié)，損傷脾胃，足太陰脾經(jīng)運化失職，其\"開\"功能失常，氣血生化無源，不能輸布水谷精微滋養(yǎng)肌肉，遂出現(xiàn)睜眼費力、下肢乏力、腹脹便溏等癥。患者易感冒，太陽經(jīng)衛(wèi)氣不固，肌表失于護衛(wèi)，外邪易侵，加重病情。少陰樞機不利，陽氣不足，無力溫煦周身，表現(xiàn)為神疲乏力、少氣懶言。且患者情志不舒，少陽樞機不利，氣機升降出入不暢，影響全身氣血臟腑的功能。四診合參，西醫(yī)診斷為重癥肌無力，中醫(yī)診斷為痿證，辨為肝郁脾虛兼加痰濕證。治以健脾祛濕、疏肝理氣為法，方以補中益氣湯加減。方中黃芪為君藥，其性甘溫，重用可大補脾肺之氣，升陽舉陷，針對患者脾虛氣陷之根本病機。黨參、炒白術(shù)、茯苓為臣藥，補氣健脾，促進太陰經(jīng)運化，資氣血生化之源，增運化水濕之功。桂枝、防風(fēng)、續(xù)斷、枸杞子、升麻、北柴胡、黃芩、陳皮共為佐藥，其中：桂枝、防風(fēng)、升麻助太陽經(jīng)衛(wèi)氣開闔，固表御邪；枸杞子滋補肝腎之陰，與少量續(xù)斷溫陽相伍，調(diào)節(jié)少陰經(jīng)陰陽平衡，恢復(fù)其樞機;北柴胡、黃芩和解少陽，陳皮調(diào)理少陽樞機，共使氣機通暢。炙甘草為使藥，其味甘性平，調(diào)和諸藥。針?biāo)巺f(xié)同，太陽經(jīng)選晴明、攢竹，能振奮太陽經(jīng)氣，配伍魚腰，通調(diào)眼部氣血，改善眼部癥狀;陽明經(jīng)選足三里，健運脾胃，補益氣血，恢復(fù)陽明經(jīng)“闔\"功能，充養(yǎng)肌肉；少陽經(jīng)取陽白、支溝，調(diào)節(jié)眼部局部經(jīng)氣，改善眼瞼下垂癥狀，還可理氣寬胸，通調(diào)少陽樞機，調(diào)暢情志；太陰經(jīng)選三陰交，健脾利濕，調(diào)和氣血，促進氣血運化；少陰經(jīng)選太溪，補腎填精，恢復(fù)少陰經(jīng)樞機。二診時，患者眼瞼下垂減輕、腹脹改善，提示足太陰脾經(jīng)運化功能漸復(fù)，太陽經(jīng)衛(wèi)氣固護及少陽樞機調(diào)暢初顯成效，但仍有睡眠差、大便不成形，反映少陰樞機未全復(fù)，且痰濕余邪未凈。故在原方基礎(chǔ)上加首烏藤，其味甘性平，入心經(jīng)，功善養(yǎng)血安神、通絡(luò)止痛，助少陰心腎相交以寧心安神。針灸治療守原穴，通過振奮太陽經(jīng)氣、調(diào)和少陽樞機，達(dá)到氣機平衡狀態(tài)。三診時，患者諸癥顯著改善，眼瞼開合正常、下肢肌力恢復(fù)、二便調(diào)暢，開闔樞功能趨于協(xié)調(diào)，太陰脾經(jīng)“開\"機復(fù)常，少陽、少陰樞機通暢，陰陽調(diào)和，厥陰“闔\"而血能內(nèi)藏，心神得養(yǎng)。此時繼用原方鞏固，旨在通過健脾疏肝、調(diào)和樞機的作用，防止病邪復(fù)聚或樞機再度失調(diào)。縱觀治療全程，以調(diào)和開闔樞氣機為法，既復(fù)太陰脾經(jīng)“開\"機以生化氣血、運化痰濕，又起到疏少陽、固太陽、調(diào)少陰以暢達(dá)氣機、平衡陰陽之效。針?biāo)幉⒂茫?jīng)氣與臟氣同調(diào)，最終驗證了“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論指導(dǎo)MG辨治的有效性，后期治療充分體現(xiàn)了中醫(yī)“隨證治之\"的動態(tài)辨證思路，獲效顯著

5結(jié)語

“三陰之開闔樞\(zhòng)"反映陰氣的氣化運動，三陰通過少陰的樞轉(zhuǎn)、太陰的轉(zhuǎn)輸、厥陰的內(nèi)藏來實現(xiàn)氣化和調(diào)。“三陽之開闔樞\(zhòng)"則反映陽氣的氣化運動，其中，少陽樞轉(zhuǎn)、陽明使陽氣內(nèi)蓄，太陽使陽氣外達(dá)，共同作用于內(nèi)外陽氣周流復(fù)始。如此，開闔樞功能正常，升降出入才能維持，陰陽氣化得以平衡。因此，開闔樞之間并非絕對獨立，而是互根互用。

目前，論治MG多以脾腎為核心，但臨床實踐中MG患者常表現(xiàn)為多臟同病，故還應(yīng)注重整體觀念，辨證施治。以“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論為指導(dǎo)，通過經(jīng)絡(luò)和臟腑縱橫相聯(lián)，為MG的治療提供了臨證分經(jīng)論治的新視角，或能更好改善臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。然而，本研究仍存在一定局限性，目前缺乏大樣本臨床數(shù)據(jù)支撐，療效評價尚需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計。未來可開展多中心、大樣本的臨床研究，運用循證醫(yī)學(xué)方法驗證“三陰三陽開闔樞\(zhòng)"理論指導(dǎo)MG治療的有效性與安全性。通過理論創(chuàng)新與臨床實踐的深度融合，“三陰三陽開闔樞”理論有望為MG的防治提供更精準(zhǔn)的辨經(jīng)論治思路，提升中醫(yī)藥治療MG的臨床價值。

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（本文編輯匡靜之）