基于“一氣周流\"理論從“氣-濕-燥\"辨治便秘型腸易激綜合征

本文引用：.基于“一氣周流\"理論從“氣-濕-燥\"辨治便秘型腸易激綜合征[J].湖南中醫藥大學學報，2025，45（4）：731-735.

[關鍵詞］便秘型腸易激綜合征；一氣周流；氣機；燥濕相混；《四圣心源》 [中圖分類號]R256.3 [文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.04.022

[Abstract]Thetheoryof\"qicirculation\"representsHUANGYuanyu'sinheritanceanddevelopmentoftheconceptsof Qimonismandharmonybetweenhumanandnature.Itformsathinking modelcenteredoncentralqiastheaxis，pivoting thefourphases，toelucidatehuman lifeactivities，diseasepathogenesis，andgudedisease treatment.Combining thesymptoms ofconstipation-predominantiritablebowelsyndrome（BS-C），itisproposedhattherotcauseliesinthedisorderofcentral axisqimovement，withthecriticalinksmanifestedasGengjinBuchuan（dysfunctionoflungandlargeintestineqitrasiion） andMuyuJinni （liverqistagnationwithupwardrebellionoflungqi）.Thedepletionofyangrotandyinessenceare contributigfactorstothechronicityofthecondition，closelyassociatedwithqimovementdisorder，dampnessinthemiddle jiao，andintestinaldryness.Thispaperhassummarized’themethodsoftreating IS-Cfromtheperspectivesofqidampess， anddrynes，aimingtorestoretheascendinganddescendingfunctionsofthecentralaxisqimovement，promotethecircular rotationofthefourphases，ensurethesmothcirculationofqi，andmoisturizeandpromotethedescentofthelargeintestine.

[Keywords]constipation-predominantiritable bowel syndrome；qi circulation;qi movement；mixed drynessanddampness;Si Sheng Xin Yuan （The Source of Four Saints‘Wisdom）

便秘型腸易激綜合征（constipation-predominantirritablebowelsyndrome，IBS-C）是腸易激綜合征的常見分型之一，表現為與排便相關的反復發作的腹痛，伴有排便頻率和糞便性狀的改變，至少 25% 的糞便為Bristol糞便性狀量表中的1＼～2型，6＼～7型少于 25%^[1 。本病病程漫長，易反復發作，影響患者的生活質量，增加患者的心理及經濟負擔，該病發病因素尚未明確，目前以對癥治療為主。

IBS-C可歸屬于中醫學“便秘\"\"腹痛\"范疇，病位在腸，可涉及五臟，與肝失疏泄、脾失健運、久病腎陽失溫密切相關。“一氣周流\"是清代名醫黃元御的主要學術思想，是對氣一元論與天人相應思想的繼承發揚，建立了以中氣升降為核心，帶動四象升降運動的周流模式，用以闡釋人體生命活動，為分析疾病病機及治療提供思路和理論依據。由于IBS-C屬于功能性胃腸病，結腸鏡檢查下無器質性病變故本文試從“一氣周流\"理論出發，結合時代發病特點，探討IBS-C的病機與治療，以供臨床參考。

1“一氣周流\"理論概述

“一氣周流\"理論植根于氣化論，可追溯到古代哲學的氣一元論，即認為氣是天地方物的本原，氣的運動為萬物生長變化之根4。黃元御遵《素問·舉痛論篇》“善言天者，必有驗于人\"的觀點，將天地自然的一氣運動與人體生命活動聯系起來，認為人處于大天地中，自成一小天地，小天地之初為祖氣，祖氣中陰陽之間是為中王之氣，即“陰陽肇基，爰有祖氣，祖氣者，人身之太極也”，“祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。中者，土也\"β。中土之氣升降環周不休，是人體陰陽、臟腑運動的動力之源，更是臟腑、氣血、精神等的化生之源。正常情況下，中氣升降有度，四輪環轉則下溫上清，氣血豐沛，精神合調，情志平和。在病理方面，黃元御重視陽衰土濕為病，認為“一切內外感傷雜病，盡緣土濕也\"59，“腎水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病\"[5]52，此四維為病，均源于土濕中軸輪轉凝滯，故黃元御治療疾病時以恢復中土升降輪轉為重，兼顧四維氣化，旨在使氣機通暢周流。

2基于“一氣周流\"理論探討IBS-C的病機

《四圣心源·便堅根源》認為，戊土肺金不降，津液不得正常輸布，腸道失潤而生腸燥，則便堅；己土陽衰濕盛，乙木受郁，疏泄大腸無力，加之中土濕困，不得蒸化津液濡潤大腸則便結[5I01-103。《四圣心源·腹痛根源》將腹痛責于木氣不暢，郁遏犯土。故IBS-C之本為中軸失序，標為庚金不傳，木失疏泄和金失順降為發病的主要環節，體質或久病誤治失治見陽根虛衰或陰精虧損為本病發展遷延的關鍵，多臟腑參與導致本病以氣行不暢的功能障礙為主，兼有濕、燥交織的復雜病機。

2.1中軸失序，庚金不傳是IBS-C發病之標本

中軸失序是IBS-C發病之本。《素靈微蘊·噎膈解》認為“樞軸運動，水谷消磨，精華上奉，渣滓下傳\"777，水谷入胃，脾陽消磨，精者化生氣血充養周身，糟粕部分傳入大腸排出體外，抑郁焦慮等不良情緒、缺少膳食纖維的飲食習慣或素體脾胃虛弱，可直接影響脾胃運化，進而影響渣滓傳導，脾胃運化無力，水谷不得化為精華，反成濕邪困阻中軸氣機升降。己土左升無力則郁遏肝木疏泄行令，戊土右降無力則影響肺金肅降津液，渣滓不能順下，腸腑失于濡潤，致庚金失傳，為IBS-C發病之標，表現為胃腸傳導速度減慢和糞便含水量減少

2.2木失疏泄，金失順降是IBS-C發展之環節

木郁和金逆是IBS-C病機標本間的重要環節。IBS-C多伴有焦慮和抑郁的情況，肝木升發困遏，一則木氣疏泄失職，腸腑不傳而便難，如《四圣心源·便堅根源》中“乙木郁陷，傳送之竅既塞，疏泄之令不行\"5]102；二則氣機郁滯而腹痛。肺與大腸相表里，研究8發現，大鼠肺部和結腸中的血管活性腸肽和P物質含量變化在肺腸合病狀態下具有差異性，證明肺腸之間的關聯性，肺氣可影響大腸氣機傳導。肺為水之上源，肺氣清肅，通調水道，四布水精，灌溉周身臟腑經脈，大腸得津液滋灌則便不堅結，即《素靈微蘊·噎膈解》中“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易\"7。金逆則津液不布，上凝成濕、成痰，日久滯而生痰熱，更礙肺氣流通，不下潤則腸燥，形成津凝不布，失潤燥成之燥濕相混、虛實兼雜的復雜病機。

2.3 陽根虛衰，陰精虧損是IBS-C遷延之關鍵

腎之氣化助大腸傳導，腎陽充足，氣化得力則津液蒸騰布散，臟腑升降順行，腎陽不足，水寒凝滯，氣化不及，關門閉澀而便結[。腎陰又為一身陰精之源，腎陰不足則腸道失濡，陰虧燥結。IBS-C患者長期服用苦寒瀉下藥物，或由稟賦不足，或因病久，若致腎陽不足，溫煦氣化無力，脾胃腸道衰疲傳運緩慢，水寒凝滯，津液不布則腸道津虧，竅閉不開；若致腎陰虧損，則腸道津虧失潤，均可導致大便難出，甚至口服瀉藥效果不顯。此外，《四圣心源·勞傷解》曰：“陽盛于上而生于下，水中之氣，是曰陽根。\"[554腎中蘊涵之陽根是左路木火溫升之根，亦助脾陽運化消磨，是一氣周流的重要動力，腎陽虛衰，左路溫升無力，右路肅降亦受影響，更使IBS-C遷延難愈。

綜上，一氣周流的任一環節異常均可導致氣機運行受阻，濕兼寒熱均可阻滯脾胃中軸的運轉，阻礙氣機周流；氣虛、氣郁可導致胃腸傳導速度減慢和腹痛的發生，而“氣化則濕亦化”，氣的失常也可加重濕的生成，阻礙濕邪的代謝；燥分“真假”，“真\"燥為熱傷津液或患者素體陰虧，“假”燥為濕阻氣滯，津液不布而成的大腸局部失潤的表象。

3基于“一氣周流\"理論從“氣-濕-燥\"探討 IBS-C的治療

3.1治氣為基，貫穿治療始終

運中氣。中軸升降是帶動四象環轉的動力，《四圣心源·六氣解》認為“中氣旺，則辛金化氣于濕土而肺不傷燥，戊土化氣于燥金而胃不傷濕，中氣衰，則陰陽不交而燥濕偏見\"525，故治氣當重健運中軸。IBS-C患者屬中氣虛寒，濕阻于中者，可予《四圣心源》黃芽湯，方中人參、甘草補益中氣，干姜燥濕溫中，與茯苓共同瀉水補火，助中氣輪轉，升降有序，清濁歸位，亦可參伍四君子湯、補中益氣湯等補氣健牌運濕；濕阻重，舌苔白膩，胱悶不舒者，配法半夏、陳皮、蒼術、厚樸等燥濕；濕蘊生熱，舌苔黃膩，心煩口苦者，少配黃連、茵陳清熱燥濕利濕；飲食積滯，舌苔膩惡心脹滿者，可配山楂、神曲、萊菔子等消食行氣。

達木氣。肝木左升主氣機之疏泄，肝郁則疏泄之令不行，影響腸腑通降。一項研究發現[12]，IBS-C分型中氣秘最多，以肝郁為主。此類患者常伴有精神壓力大，焦慮和抑郁等不良情緒，治應疏肝解郁，助肝木左升，氣機布展則腹痛不作，腸腑疏泄則便得暢下。偏于肝氣郁結，情志不舒者，可借柴胡疏肝散、逍遙散之意疏肝解郁暢志，并能扶脾，可配伍玫瑰花、合歡皮、佛手等加強解郁之力，或配桂枝助肝疏泄。多個臨床研究[13-15]以疏肝解郁法為基礎治療肝郁氣滯型IBS-C，均獲得較好療效，可有效緩解患者的焦慮狀態，增強胃腸動力，改善排便困難和腹部不適的癥狀。

肅金氣。肺為水之上源，與大腸相表里，肺失清肅可直接影響大腸氣機。IBS-C屬肺氣虛而失降者，可見少氣乏力，排便無力，便出緩慢，常兼中氣不足，以黃芪補肺氣，苦杏仁、桔梗宣肅并行；虛甚者，加白術、人參、甘草等健脾以培土生金；因痰壅氣逆者，三子養親湯治寒痰降逆，小陷胸湯化痰熱寬胸，二方肺腸同治。有臨床觀察[16-17基于腸病治肺的治法，使用桔梗湯或補肺湯加味緩解患者的便秘癥狀，療效確切。

通腑氣。除調他臟之氣以通大腸之氣外，IBS-C以腑氣不通為主者，當直通腑氣。氣滯腹脹重者，予四磨湯系列治療，方中人參、檳榔、沉香、烏藥理氣降逆，并兼扶正；氣滯重者，去人參，加木香、枳實為五磨飲子增行氣之力；兼大便秘結重者，加大黃成六磨飲子行氣兼通便導滯。

3.2治濕需活，辨明寒熱屬性

IBS-C屬濕者以排便不暢，努責難出，便質不甚干結，腹部脹滿為特點，并伴有納呆、胸皖痞滿等，若化熱可見口干、口苦等熱象[18]。濕邪為病較為復雜，濕為陰邪，易損陽氣，可寒化至濕盛陽衰證，同時濕性黏滯，蘊結化熱形成濕熱，逐漸熱化至津虧熱盛證，根據患者的體形、舌脈象等可判斷濕盛程度和寒熱屬性。患者體形豐腴，肌肉松軟者多屬濕盛陽虛，舌多胖淡苔白滿布，脈滑軟無力；患者體形中等或偏胖，肌肉緊實者多屬濕熱，多見舌紅苔中后部黃膩，脈滑數有力。

《溫病條辨·下焦篇》言：“濕凝氣阻，三焦具閉，二便不通。\"濕性黏膩，阻遏氣機，治療時以氣化則濕亦化、濕化則氣自調為指導。濕盛氣滯者，治濕治氣并行，三焦同治：輕宣上焦，以苦杏仁、枇杷葉、桔梗等流動肺氣；衡通中焦，以法半夏、白術、蒼術等燥濕，砂仁、藿香梗等醒脾；滲利下焦，以薏苡仁、冬瓜皮、滑石、豬苓等滲水濕于小腸，緩解大腸濕壅狀態[2，或以蠶沙、皂莢等祛濕泄濁，以大腹皮、厚樸、枳實等通腑氣。濕盛陽衰者，燥濕補陽兼施，補脾腎陽多用白術、仙鶴草、肉苡蓉等[22]。三仁湯為三焦同治的代表方，體內實驗證實，三仁湯通過上調結腸中c-Kit蛋白表達，加快腸道傳導速度，并通過抑制絲裂原活化蛋白激酶（mitogen activated protein ki-nase，MAPK）/核因子 （nuclearfactor- σ_κB ，NF- ??κB ）信號通路，或減輕結腸黏膜組織損傷[23-24]。《葉氏醫案存真·卷一》云：“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也，\"25治療IBS-C屬濕熱壅滯者，應辨濕熱輕重調整治濕和清熱的用藥比例，使全方性平、偏溫、偏寒以對應濕重于熱、濕熱并重和熱重于濕的病機，清熱藥可選用辛苦寒之品透熱，如梔子、大豆黃卷、知母、蒲公英等，苦寒之品如三黃清熱燥濕。一項臨床觀察運用自擬宣清導滯湯治療濕熱阻滯證的IBS-C患者，總有效率及對排便困難、腹痛腹脹等癥狀的改善均優于利那洛肽對照組[2]

3.3治燥為要，厘清真假虛實

IBS-C腸腑之燥，有因津虧失濡者，有因氣機失調，津液不輸布者，治療均應以恢復腸腑濡潤為目的。津液不布多因氣運失常，不應盲目潤腸通便，當辨別病因治療。津虧失濡者，治當潤腸通便，潤腸之藥分為三類，肉灰蓉、當歸等屬溫潤；生地黃、玄參等屬清潤；麻子仁、柏子仁、郁李仁等屬平潤，IBS-C屬陰虛津虧者，多用清潤；屬年老體虛者，多用溫潤和平潤。生柏子仁可以提高便秘小鼠的小腸推進率和糞便含水量，正向調節腸道菌群[2]。若素體津虧重者，可配以增液湯增水行舟，以補藥之體，作瀉藥之用;若腸燥甚者，加“滑秘澀而開結，澤枯槁而潤燥\"6809之白蜜，或加火麻仁、郁李仁等仁類藥增加潤腸之力；腎精枯槁者，加天冬、龜膠等滋水以潤腸通便。

3.4治氣濕燥，標本多點同調

《四圣心源》肉苡蓉湯治療陽衰土濕腸燥之便秘，用茯苓利水燥土，法半夏燥濕溫土，甘草補益中氣，以肉灰蓉滋肝腎精血，潤腸胃結燥以下結糞，同時滋木息風而治風燥，但不助土濕，配以潤腸之麻子仁，共同滋肝腸之燥而通結糞，另以桂枝調木氣，疏結肝郁助其行令，全方燥濕溫土補中以治本，滋潤肝腸助運以治標，土運則燥濕不生，大腸疏泄得令。此方為氣、濕、燥同治之范例，臨證治療IBS-C時應守其法，不泥于單方，運氣治本為主，潤通腑氣為標，燥濕并調，多點標本兼顧。

4驗案舉隅

康某，女，43歲。初診：2022年12月6日。主訴：排便頻率降低伴腹部不適2年余。現病史：患者于2020年無明顯誘因出現排便頻率降低，排便前覺腹脹或腹痛，2022年8月于外院行電子結腸鏡未見異常，診斷為IBS-C，自述服用乳果糖、麻仁潤腸丸（具體用量不詳）等可助排便，停服復發，服用粗纖維食品或運動未見改善。為求中醫治療，就診于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院張福利名老中醫工作室。現癥見：大便3＼～4日一行，排便困難，努責難出，糞便時成條狀質黏，時便干略硬，腹脹，時腹痛，易頭痛，易生悶氣，煩躁，睡眠不安，時暖氣，月經量少色深，口干欲飲，食欲尚可，小便黃，舌質略紅，舌苔中部黃膩，左寸脈弦，右脈沉細弦。西醫診斷：IBS-C。中醫診斷：便秘·肝氣郁結兼濕熱證。治法：疏肝解郁，化濕清熱，降氣潤腸通腑。處方：郁金 10g ，菊花10g ，竹茹 10g ，黃芩 10g ，川牛膝 10g ，生白芍 30g 生地黃 30g ，麥冬 25g ，姜半夏 10g ，茯神 20g ，生甘草 10g ，生白術 20g ，桑寄生 15g ，當歸 _15g ，萊菔子 10g ，生龍骨 20g ，生姜 8g 14 劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者保持心情愉悅，忌食辛辣油膩。

二診：2022年12月22日。患者自述服藥后大便1＼～3日一行，排便暢快質軟，時黏馬桶壁，腹脹、腹痛感減輕，排氣增多，小便黃緩解，因排便暢快，心情疏解，睡眠好轉，舌苔中部黃膩處變薄黃，兩脈弦象略轉柔和。予一診方減菊花、黃芩、生龍骨，加梔子10g 玫瑰花 10g 。14劑，服法同前。

三診：2023年1月12日。患者自述大便1日一行，時2日一行，無其他不適癥狀。予二診方減生白芍、萊菔子、生龍骨。14劑，服法同前。

四診：2023年1月28日。患者自述大便1日一行，無其他不適癥狀，為鞏固療效，遂囑患者三診原方繼服14d，停藥后清淡飲食，起居規律。

隨訪：2023年4月30日。患者自述停藥后，大便1日一行，時2日一行，無腹脹、腹痛癥狀，其余情況良好。

按語：患者以排便頻率降低，排便困難，腹部不適為主癥，辨病屬于中醫學“便秘\"范疇。患者為中年女性，情志不暢，肝氣郁結化熱，可見生悶氣、煩躁、腹脹、小便黃、舌質略紅、脈弦；化熱上擾則頭痛、睡眠不安，擾胃則暖氣；肝郁克脾，中虛濕蘊化熱則舌苔中部黃膩，便黏，右脈沉細；腸腑氣機不得通降可見腹脹、腹痛和排便困難。辨證為肝氣郁結兼濕熱證，治以疏肝解郁、化濕清熱、降氣潤腸通腑。一診以郁金、菊花、黃芩、生白芍疏解肝郁兼清肝;黃芩、竹茹、姜半夏、茯神、生甘草、生白術清熱燥濕，建中補脾；川牛膝、桑寄生強肝腎；生地黃、麥冬、當歸潤腸燥通便，因腸燥熱不甚，故以當歸代替增液湯中的玄參，減涼增溫；萊菔子通降腑氣；生龍骨安神；生姜溫性調整全方寒溫比例。二診患者癥狀改善，處方以梔子、玫瑰花代替菊花和黃芩以減輕寒性。三診患者癥狀趨于穩定，處方于二診基礎上減萊菔子、生龍骨治標之藥。四診處方同三診以鞏固療效。該患者年逾六七，正氣漸衰，又見肝郁化熱氣逆、濕熱、腸腑失降，病情較為復雜，治療疏氣郁安神、清肝熱、清熱化濕、潤腸燥通腑氣多法并行，使氣得暢運，濕得清化，燥得平潤，恢復腸腑通降濡潤常態，促進疾病向愈。

5結語

一氣周流理論的內涵在于中氣升降運動產生并帶動四象左升右降，循環無端。人體氣血、精神、形體等物質的生成及正常的生理活動均仰賴中氣運轉，中氣虛衰，升降不得為百病根本，故治療均以恢復中氣升降為核心，兼顧四象，旨在使一氣周流通暢。本文從黃元御一氣周流理論出發，認為IBS-C本在中軸失序，標在庚金不傳，肝郁肺逆為主要環節，陽根和陰精虧損是遷延因素，以氣運失調為主，濕、燥為兩個重要病理因素，三者交結為該病纏綿反復的關鍵。治療應著眼于治氣、治濕和治燥，把握一氣周流中土升降，樞轉四象的整體系統觀，多點同調，旨在恢復中軸升降和庚金傳導，切忌過用苦寒瀉下之品，重傷脾腎陽氣，損壞周流之機。

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（本文編輯蘇維）