從“虛損生積”論治肝纖維化

中圖分類號]R256.4 [文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.04.026

本文引用：.從“虛損生積\"論治肝纖維化[J].中醫藥大學學報，2025，45（4）：753-756.

[Abstract]Liver fibrosis falsunder thecategoryof\"abdominal masses\"in Chinese medicine.Itismainlycausedbythe deficiencyofhalthyqi，stagnationofqiandbloodandteirccumulationintheliver.Byanalyzingtheexperienceofedical practitionerstroughouthistoryandcombiningwithclinicaloservations，ithasbeenfoundthatthabdominalmaesuringliver fibrosisiscloselyasociatedwiththedeficiencyofqi，blood，bodyfluids，andotheresentialsubstancesintheumanbody. \"Deficiencyandimpairmentleadingtoabdominalmasses\"isanimportantpathogenesisinthedevelopmentofliverfibrosisBased onclinicalandexperimentalresearch，modemTCMstudieshaveproposedthatthedeficiencyofhealthyqileadstobloodstasis obstructinginmeridiansandcolaterals，whichinturntrigersliverparenchymadamage.Basedonthepathogenesistheoryof \"deficiencyandimpaimentleadingtoabdominal masses\"，liverfibrosiscanbedividedintotheearlystage（liverdepresioand spleendeficiency），themiddlestage（liverandkidneyyindficiency）andthelatestage（stagnantbloodobstructingtheeridians） fortreatmentIntheearlystage，thefocusisonsoothingtheliverandstrengtheningthespleen;inthemiddlestage，thefocus ison nourishing the liver and kidney;and in the late stage，the focus is oncirculating bloodand transforming stasis.

[Keywords]liverfibrosis；deficiencyandimpairment leading toabdominal mases;；abdominal masss；stagedtreatment; deficiency of healthy qi

肝纖維化是肝組織損傷后，肝竇中的肝星狀細胞被激活，進而導致細胞外基質異常沉積，肝組織被纖維結構取代的病理改變I。肝纖維化可進一步發展為肝硬化，甚至癌變。肝纖維化歸屬于中醫學“積聚\"“嚴脹\"“肝積\"范疇。《肝纖維化中西醫結合診療指南（2019年版）》指出，在肝纖維化發生過程中，存在正虛邪盛、肝絡阻塞、血瘀氣滯的證候變化。“虛損生積\"是該病發生的重要病機，其常見證候包括肝郁脾虛證、肝腎陰虛證及瘀血阻絡證。

1肝纖維化\"虛損生積”內涵

肝纖維化被認為是一種有形的“積聚\"之證[2]。“積聚\"之名，首載于《靈樞·五變》：“人之善病腸中積聚者如此則腸胃惡，惡則邪氣止，積聚乃作。\"文中認為外邪入侵，久而不去是“積聚\"產生的主要原因。《難經·五十六難》對肝積的描述為：“肝之積氣名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發咳逆，瘍瘧，連歲不已。\"現代醫家認為，疫毒、酒毒等伏于肝臟，情志內傷導致氣機不暢、臟腑功能紊亂，進而引起肝失疏泄2]。肝氣郁結，導致氣血運行不暢，日久則肝絡瘀滯，氣血搏結，與痰積相搏，堆積成巀。《血證論·臟腑病機論》中提到：“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈得暢。\"《靈樞·五邪》載：“邪在肝，則兩脅中痛。\"《證治匯補·脅痛》中“脅痛\"的病因記載：“因暴怒傷觸，悲哀氣結或痰積流注，或血相搏，皆能為痛。\"綜合歷代醫家的論述，可以明確，在肝纖維化過程中，外邪入侵導致肝主疏泄功能受損，內生濕熱、痰濁、氣血等相互凝結于脅下，最終形成“積聚\"之證。

對于“積聚\"的形成，早在《靈樞·百病始生》中有記載：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成也。\"張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》中提出“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經絡，故積聚于內也”，并據此創立了鱉甲煎丸、大黃廑蟲丸、桂枝茯苓丸等經典方，虛、積兼顧，在消解積塊的同時補益正氣、攻補兼施，以達到緩消“積聚\"之證的目的。后世醫家對于“虛損生積\"展開了大量論述，《備急千金要方·論處方第五》云：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病。\"《醫宗必讀·積聚》載：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞。\"《醫林改錯·下卷》載：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。\"上述論述均提出，正氣虛衰導致氣血津液運行無力，纏綿難愈，日久形成有形之“積聚”。

研究表明，肝纖維化過程中，肝實質細胞數量減少肝功能減退以及肝竇壁損傷，正常肝小葉被彌漫性纖維結締組織包裹的再生肝細胞結節所替代3]臨床生化檢測發現，肝纖維化患者多見分解代謝功能降低、代謝產物排泄障礙，血清總膽紅素、天門冬氨酸氨基轉移酶以及丙氨酸氨基轉移酶水平升高4。上述肝纖維化過程中的病理、生理變化與“虛損生積\"的病機特點契合。肝纖維化過程中疾病遷延，正氣抗邪，但邪盛難消，隨著疾病的發展，患者氣血津液不足，運行無力，形體、臟腑失于精氣濡養，臟腑功能低下，致使邪氣停留體內；導致機體功能損傷，無形邪氣發展為有形積滯，機體由功能性病變發展為器質性損傷。肝臟虧虛進一步加重，津虧血燥現象亦不斷惡化，機體各處臟腑經絡官竅阻滯，發生形質損傷，最終形成肝纖維化

綜上所述，“虛損生積”是肝纖維化發展的重要病機，虛損為“積聚”之本。因此，在肝纖維化治療時，應注意通補結合、虛實兼顧，以補藥之體行通藥之用，使氣血通暢，肝積得消。

2肝纖維化“虛損生積”的臨床意義

結合肝功能、肝組織病理學形態等臨床研究，探究肝纖維化各類證候的不同。肝纖維化早期患者以肝郁脾虛或肝腎陰虛證型為主，逐漸表現為正氣虛損、血瘀凝滯，最終發展為肝硬化。在肝纖維化患者的血清指標檢查中，透明質酸（hyaluronic acid，HA）、層粘連蛋白（laminin，LN）、IV型膠原（collagetypeIV，IV-C）和Ⅲ型前膠原（procollagen type III，PC-III）4種細胞外基質含量均顯著升高，但不同中醫證型的4項肝纖維化指標含量各有差異。提示在肝纖維化的不同階段，中醫證型的變化與細胞外基質代謝的異常密切相關，且可通過血清學標志物反映其病理生理過程。肝郁脾虛患者4項指標較其他證型上升幅度最小，提示此階段正氣受損較輕，脾胃功能失調，臟腑氣血輕度受損，處于肝纖維化初期。肝腎陰虛患者的肝纖維化活動程度指標（PC-II）較其他證型含量更高，表明該類患者可能存在更顯著的膠原合成活動，提示該類患者處于肝纖維化活動期瘀血阻絡是肝纖維化末期的重要病理特征，此時正氣已傷，各臟腑形質嚴重受損8。綜上，肝纖維化的中醫證型與肝纖維化的病理生理變化密切相關，通過分析血清學指標和中醫證型的動態變化，可以為臨床診斷和治療提供重要參考。

肝損傷患者因正氣虧虛，肝細胞合成蛋白質功能障礙，氣血津液運行無力，臨床表現為凝血因子合成減少、血清總蛋白降低，以白蛋白減少為主。長期處于高壓力、焦慮狀態下，使下丘腦-垂體-腎上腺軸處于亢進狀態，不斷促進腎上腺皮質激素的分泌，抑制5-羥色胺的合成，誘導肝臟酪氨酸氨基轉移酶水平升高，從而引起肝郁癥狀。D-木糖大部分不經肝臟代謝，主要通過尿液排出。尿液中D-木糖的排泄率可作為反映機體腸道消化吸收功能的指標，與牌虛程度相關[10]

肝臟的再生修復機制受到干擾后，會導致氣滯、痰濕、血瘀等病理產物的生成，出現虛證與實證夾雜的結果，形成“因虛致實\"的惡性病理循環}。肝腎陰虛患者的細胞免疫功能低下，尿液中D-木糖排泄率下降，血槳環腺苷酸水平升高，血清雌激素/睪酮比值升高，這些變化與原發性肝癌的發生有一定的相關性[2。積證產生之后，肝細胞壞死增多，肝臟纖維組織增生沉積，假小葉形成，導致肝內血流不暢、門脈高壓、側支循環開放等病理變化[13]，這些病理變化進一步影響肝臟的合成和分解代謝功能，形成虛實夾雜、功能紊亂的局面。久病入絡、化毒，繼而波及他臟，最終導致復雜的病理局面。

2.1肝纖維化初期（肝郁脾虛）

肝纖維化早期患者多見肝郁脾虛證型，患者可見面色萎黃，食量減少，腹脹，厭油膩、口苦口干，乏力，肝區疼痛等癥狀。《衛生寶鑒·腹中積聚》云：“養正積自除今令真氣實，胃氣強，積自除矣。\"肝木有病無以疏土，人體飲食精微的轉輸與運化功能失常。脾胃因疫毒、濕熱所致運化失職，水濕滯留體內，肝氣運行不暢，肝失疏泄，應以理氣、調肝、祛邪為主，兼以健脾益氣使正氣生化有源，延緩“積聚\"進程，諸證可去[4]。《中成藥臨床應用指南》推薦的肝爽顆粒，其方源于宋代《太平惠民和劑局方》中的經典名方逍遙散，用于治療肝郁脾虛證型的肝纖維化[15]。該顆粒以醋柴胡為君藥，疏達肝氣，并加入積殼以增強疏肝理氣之效；以當歸、白芍為臣養血柔肝；佐以白術、茯苓、甘草健脾益氣，緩肝之急，實土御木。肝爽顆粒具有疏肝補脾、保肝護肝的功效1。現代藥理研究表明，肝爽顆粒可降低肝纖維化患者血清中HALN和N-C的含量，同時升高白蛋白水平，抑制血小板活化和聚集，改善肝臟血液循環[16-17]

2.2肝纖維化活動期（肝腎陰虛）

按照傳統中醫“取類比象\"方法，正常肝臟外表水潤光滑，肝纖維化的肝臟表面干硬粗糙，與肝臟異常代謝和免疫炎癥反應損耗人體陰液有關，陰液不斷消耗是形成肝纖維化的一個重要病機[18]。“濕熱稽留”之邪是肝纖維化形成的重要病因，易耗傷津液，濕熱毒邪壅滯肝臟，傷及臟腑氣血[]。肝腎陰精虛損是肝纖維化疾病進展中更深層次的病機變化。隨著病邪不斷耗伐正氣，陰精虧耗，無形邪氣逐漸發展為肝臟的形質損傷。久病不愈，必傷及腎。腎為先天之本，肝腎同源，腎陰不足可累及肝陰，導致水不涵木，兩臟虛損。肝失疏泄，血行不利，脈絡閉阻，進而導致肝臟實質進一步受損。

基于上述病機特點，臨床治療肝纖維化時，根據患者所處的病程階段和證型特點選擇合適的中藥方劑或中成藥。例如，肝腎陰虛患者，臨床給予安絡化纖丸治療后，PC-II、IV-C、LN、HA各項指標均明顯降低，促進已形成的纖維化加速降解2。臨床用藥強肝膠囊的組方來源于《中醫大辭典·方劑分冊》中的“強肝湯”，可柔肝補腎，本方選藥平和甘淡輕利，在清肝、疏肝基礎上，顧護脾胃、固守腎陰、培土滋水，考慮周全，不偏不倚，既無苦寒之過，又無過補與不及[]。

2.3 肝纖維化末期（瘀血阻絡）

肝為剛臟，有貯藏血液和調節血量的功能，肝脾運行失常，后天氣血生化無源，新血不生，舊血不去，“積聚\"后期，臟腑虛損，易致陰血燥結，經脈血絡阻，造成肝用衰退、肝體受損。肝臟保持柔和之體、發揮條達舒暢的功能離不開血液的濡養[22]。明代孫一奎的《赤水玄珠·積聚論》提出：“殊不知有形質之物，積滯不行，則為之積，五臟六腑俱有之至論肝積肥氣，夫肥氣者，言其皮里膜外有塊，以致皮膚有肥滿之狀，所謂瘧母是也積者，由于氣、血、痰、食、水、火之所成，而有臟腑外內之分也。\"出自《金匱要略》的鱉甲煎丸和大黃廣蟲丸是臨床治療該階段肝纖維化患者的常用方劑[23]。鱉甲煎丸用于治療瘧疾不愈久成瘧母的脅肋部積塊，方中多味藥物協同作用，既能扶正祛邪，又能軟堅散結、活血化瘀。方中鱉甲味咸性寒，入肝經血分，滋養肝腎之陰，具有滋陰潛陽、軟堅散結的功效。大黃鏖蟲丸中以大黃蕩下逐癡為君，蜃蟲破血通絡為臣，配伍水蛭、虻蟲以達臟腑化血瘀;合以干漆、桃仁增強活血祛瘀之功；佐以黃芩驅游熱而堅腸胃；苦香仁利氣，白芍、生地黃等以滋補陰之虛損；白芍、甘草扶脾胃，解藥毒，調和諸藥。因此，《金匱要略心典·血痹虛勞病脈證并治第六》載“此方潤以濡其干，蟲以動其癖，通以去其閉，而仍以地黃、芍藥、甘草和養其虛”，乃標本兼治之法。

臨床研究表明，鱉甲煎丸和大黃廣蟲丸可以降低患者肝臟硬度，減少炎癥浸潤，并促進白蛋白合成，改善肝功能，有效縮減門靜脈主干寬度、提高門靜脈血流速度，抑制細胞外基質的合成，提高膠原酶活性，促進膠原的降解[23-25]

3小結

目前，肝纖維化的西醫治療多以對癥治療為主。雖然癥狀有所緩解，但對于組織反復炎癥損傷和纖維物質的積累，療效有限，難以從根本上阻止肝纖維化的進展。相比之下，中醫對肝纖維化的病機發展和十預治療有著豐富的認識，其核心病機為“虛損生積”，即正氣虧虛、邪氣內侵，導致氣滯血瘀、痰濕內生，最終形成肝纖維化。本文從肝纖維化患者反復遭受邪氣侵襲、出現“積聚\"之證的角度，深入探討氣血津液等物質的虧虛在疾病各個階段對“積聚\"的影響。因此，在進行肝纖維化治療時，應充分認識“虛損生積\"這一病機。針對初期（肝郁脾虛）、中期（肝腎陰虛）末期（瘀血阻絡）三期進行分期論治，初期以疏肝健脾為主，常用方劑如逍遙散加減，藥物包括：醋柴胡、白芍、茯苓等，旨在疏肝健脾、理氣解郁；中期以滋補肝腎為主，常用方劑如黃芩茯苓丸、一貫煎等，藥物包括：生地黃、丹參、麥冬等，旨在滋陰養肝；末期以活血化癡為主，常用方劑如鱉甲煎丸、大黃鷹蟲丸等，藥物包括：鱉甲、丹參、大黃、桃仁等，旨在軟堅散結、活血化瘀。治療不可一味攻積祛邪，運用虛實兼顧的治法，往往能取得較好的療效。

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（本文編輯 田夢妍）