刮痧聯合四海之腧取穴針刺法治療中風后 肩手綜合征的臨床觀察

本文引用：，.刮痧聯合四海之腧取穴針刺法治療中風后肩手綜合征的臨床觀察[J].湖南中醫藥大學學報，2025，45（4）：674-679.

[關鍵詞]中風；肩手綜合征；四海之腧取穴法；刮痧；U-FMA評分；VAS；MBI評分；凝血功能[中圖分類號]R246 [文獻標志碼]B [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.04.013

[Abstract]Objective Toevaluate theclinical efcacyof guashacombined withacupunctureatpoints coresponding to the fourseasforpost-strokeshoulder-handsyndrome （SHS）.Methods Sixtypatientswith post-stroke SHSintheDepartmentof Acupuncture-moxibustionandRehabiltationatNingxiang HospitalofTraditional ChineseMedicinewererandomlydividedintothe control group （ n =30，treated with acupuncture at points corresponding to the four seas） and the treatment group （ n =30，treated with guashacombined withacupunctureat pointscoesponding tothefourseas）.Thefollowingresultswerecomparedbetweenthetwo groupsofpatientsbeforeandafertreatmentrespectively：theupperFugl-Meyerasessment （U-FMA）score，thevisualanalogue scale（VAS）scoreforpainintensitythemodifiedBarthelindex（MBscore，theswellngegreeinheafecedhandndthe coagulationfunction-relatedindicators.ResultsAfterthetreatment，thescoresofU-FMAandMBIinbothgroupswerehigherhan those before treatment （ P? 0.05）.After the treatment， the scores of U-FMA andMBI，as well as the PI of the treatment group were higher than those of the control group （ P?0.05 ），while the swelling degree inthe back of the hand and the FIB levels of the treatment group were lower than those of the control group （ Pe 0.05 ）. Conclusion The combination of guasha and acupuncture at points corresponding to thefourseascanimprovethefunctionoftheafectedlimb，aleviatepain，andrelieveclinicalsymptomsinpost-strokeSHS patients，with a better clinical efficacy than employing the latter therapy alone.

[Keywords]stroke；shoulder-handsyndrome;selectionof thepointscoresponding tothe fourseas；guasha;U-FMA score;VAS; MBI score; coagulation function

腦血管疾病在中老年人群中屢見不鮮，特別是腦卒中，其因腦內血管出血或缺血引發，迅速侵襲腦組織，留下缺氧的陰影。中醫學將其歸屬為“中風\"范疇，此病一旦發作，即便搶救成功，后遺癥亦多，中風后肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）便是其中一種較常見的并發癥，發生率介于 15%～70%^[1] SHS分為3期，患者以感覺和運動障礙為主，急性期（I期）常有皮膚紅腫、疼痛以及關節活動受限，營養不良期（Ⅱ期）疼痛、紅腫等癥狀持續加劇，萎縮期（Ⅲ期）皮膚、肌肉出現萎縮畸形等癥狀，極大地削弱了患者的日常生活自理能力。自前，SHS的治療以藥物為主，但毒副作用較大，效果并不理想3]?，F階段中醫治療優勢逐漸凸顯，其中針刺、刮痧等中醫療法具有創傷性小、操作簡便的優點。近年來，寧鄉市中醫醫院采用刮痧聯合四海之腧取穴針刺法治療SHS取得了較好的臨床療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采用PASS11.0軟件進行樣本量估算，取顯著性水平 α=0.05，β=0.1 ，估算最少需納入患者45例，考慮 20% 的患者脫落率，最少需要樣本量為57例，調整樣本量為60例。故納入2023年11月至2024年7月寧鄉市中醫醫院針灸康復科就診的60例SHSI期患者，根據就診先后順序獲得編號，并通過隨機數字表法分為治療組與對照組，各30例。兩組治療過程中均無脫落病例，無不良反應，無不良事件發生。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（ Pgt; 0.05），具備可比性，詳見表1。本研究獲得醫院倫理委員會批準，倫理批號為2938203。

1.2 病例選擇標準

1.2.1診斷標準 （1）根據《中國急性缺血性腦卒中診療指南（2018年版）》與《中國腦出血診治指南（2019）》[5]，符合腦卒中診斷標準;（2）根據《中國腦卒中早期康復治療指南》，符合中風后SHS診斷標準；（3）符合SHSI期診斷標準：出現于腦卒中后1＼～3個月，單側肩部和手部疼痛，皮膚溫度升高，皮膚潮紅，以及手指關節屈伸困難、活動受限，被動屈曲時疼痛加劇，X光檢查可能顯示手和肩部的骨質脫鈣情況。

1.2.2納入標準 （1）年齡18＼～70歲;（2）均確診為腦卒中，符合SHS臨床分期為I期;（3）既往沒有暈針史以及藥物過敏史；（4）患者與家屬已充分認識此研究的益弊，簽訂知情同意書。

1.2.3排除標準 （1）患有與 SHS 相關的其他疾病者，包括但不限于網球肘、肩周炎、頸椎病、類風濕關節炎等；（2）存在外傷或其他部位感染性疾病者；（3）先天性上肢殘疾導致活動障礙者；（4）患有嚴重影響身體多系統（如血液、消化、呼吸、神經和泌尿系統）的疾病者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6嚴重認知功能障礙者，完全無法理解并配合工作人員完成相關量表的測評工作者。

1.2.4脫落與剔除標準 （1）因為個體差異或無法適應治療而提前終止參與者；（2）在治療過程中可能遭遇嚴重不良反應、并發癥或特殊生理反應，退出研究者；（3）由于外界因素或個人原因，在療程未完全結束時退出試驗者；（4）因隨訪資料的缺失，導致數據不完整者。

1.3 治療方法

1.3.1基礎治療根據《中國腦血管病臨床管理指南》對患者的基礎疾病按照相關原則進行處理，主要包括控制血壓、控制血糖和控制心室率等，并均給予常規運動康復治療

1.3.2對照組（四海之腧取穴針刺法組） （1）針具：0.30mm×25mm 一次性針灸針（批號：010062，蘇州華佗針灸器械有限公司）。（2）取穴：百會、風府、啞門、大椎、氣沖、人迎、足三里、大杼、上巨虛、下巨虛。根據患者中醫證型采用針刺辨證配穴：氣虛血瘀取氣海；痰熱壅盛取內庭、豐隆；痰濕阻絡取合谷、豐隆；肝陽暴亢取太沖、太溪；陰虛風動取太溪、風池。（3）操作：囑患者坐正，頭略傾前，放松頸部。自風府、啞門向下緩刺 0.5～1 寸，直至有酸脹感；百會向前平刺 0.5～0.8 寸，采用快捻手法；大椎、大杼穴直刺半寸，采用捻轉提插法，直至感知氣至；人迎、氣沖避開動脈直刺0.5寸，以得氣為度；足三里、下巨虛、上巨虛直刺1＼～1.5寸，按體質不同進行補瀉。針刺施術應引發酸脹麻重感，體質強弱決定瀉實補虛之法。每日治療1次，每次留針 30min ，每周治療5d（周六、周日休息），連續治療3周。

1.3.3治療組（刮痧聯合四海之腧取穴針刺法組）刮痧的操作方法參照《針灸技術操作規范》中相關標準進行。首先，檢查刮痧板邊緣有無缺損，協助患者選取合適體位，暴露患側所要刮痧部位，用刮痧油涂抹，將刮痧板放置在施術部位上，與皮膚成 45^° 夾角，采用慢、快、重刮直線相結合的手法，沿手三陽經走向有規律地刮擦 10～30min ，補瀉手法參照順經為補、逆經為瀉。循行至肩井、天宗、肩、曲池、手三里、合谷等穴位處進行重點的點刮，保持15s后快速抬起，重復操作10次，力度逐漸加重，以局部皮膚出現紫紅色痧點或發紅為度，以進一步增強對穴位的刺激為目的，不強求出痧。刮痧結束后，囑咐患者飲溫開水約 200mL ，以協助痧毒排出。每日治療1次，每周治療5d（周六、周日休息），連續治療3周。

1.4 觀察指標

分別在治療前后，采用Fugl-Meyer運動功能評定量表上肢部分（upper fugl-Meyderassessment，U-FMA）、視覺模擬評分（analoynescale，VAS）改良Barthel指數（modifiedBarthelindex，MBI）和患手腫脹程度評定分別對兩組患者患肢上肢運動功能、疼痛、患手腫脹程度和生活自理能力進行評定，并對治療前后凝血功能進行對比。對指標的評估均實施盲法，由專業的康復評估員對患者進行評估，評估員不了解患者分組情況、不參與治療過程。

1.4.1U-FMA評估偏側癱瘓上肢功能的量化評估采納U-FMA作為標準[]。此評分細致考量患者上肢運動能力，涵蓋伸屈肌協調、肢體反射活性及獨立運動能力等方面，共33項內容，滿分66分。評分越高，意味著患者上肢的運動恢復程度越佳。

1.4.2VAS評估VAS通過一條長度為 10cm 的直線來量化疼痛感受；線的一端標記為“0”，象征無疼痛；另一端標記為“10”，代表患者難以忍受的劇烈疼痛。評分在3分及以下時，疼痛對日常生活的影響較小，患者可較好地忍受；評分在4＼～6分時，疼痛會干擾患者的睡眠，但仍在可忍受范圍之內；評分在7＼～10分時，疼痛感極為強烈，嚴重影響患者的睡眠和飲食，需要立即采取有效措施進行干預。

1.4.3MBI評估采用MBI評估患者日常生活自理能力，該指標涵蓋自理進食、穿脫衣物、個人衛生維護及如廁等10項基本生活技能，滿分為100分[]。得分的高低直接反映患者在日常生活中的自理能力，分數越高，說明患者的生活自理能力越強。

1.4.4患手腫脹程度測量通過精確的排水量法[13]對比治療前后患手腫脹變化，操作過程如下：首先，準備一容量為 1000mL 的量杯，裝滿水；在受試者的手腕上方劃一標志線；患手慢慢浸入水中，直至水面觸及標線并保持靜正 10s ；確保水面平穩后，緩慢抽出手部；記錄此時量杯內水的剩余量。此項測量重復3次，取其平均值，以此來評估手部的腫脹程度。

1.4.5凝血功能檢測清晨空腹取患者靜脈血，測定纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）和凝血酶原時間（pro-thrombin time，PT）。

1.5 統計學方法

本研究采用SPSS21.0軟件對數據進行分析，通過Shapiro-Wik方法對計量數據進行正態性驗證，結果顯示數據分布均呈正態。計量資料組間比較采用獨立樣本 Φ_t 檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本 χ_t 檢驗；計數資料采用 χ² 檢驗。均以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者治療前后U-FMA評分比較

治療前，兩組患者U-FMA評分比較，差異無統計學意義（ （Pgt;0.05） 。治療后，兩組U-FMA評分均高于治療前（ Plt;0.05） ，且治療組U-FMA評分高于對照組 （Plt;0.05） 。詳見表2。

2.2 兩組患者治療前后VAS比較

治療前，兩組患者VAS比較，差異無統計學意義 （P50.05） 。治療后，兩組VAS均較治療前下降（ Plt; 0.05），但兩組間VAS比較差異無統計學意義（ Pgt; 0.05）。詳見表3。

2.3 兩組患者治療前后MBI評分比較

治療前，兩組患者MBI評分比較，差異無統計學意義 （Pgt;0.05） 。治療后，兩組MBI評分均高于治療前 ，治療組MBI評分高于對照組 （Plt;0.05） 。詳見表4。

2.4兩組患者治療前后患肢腫脹程度比較

治療前，兩組患者患肢腫脹程度比較，差異無統計學意義 （Pgt;0.05） 。治療后，兩組患肢腫脹程度均較治療前下降， （Plt;0.05） ，且治療組患肢腫脹程度低于對照組 （Plt;0.05） 。詳見表5。

2.5兩組患者治療前后凝血功能比較

治療前，兩組患者FIB水平和PT比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05） 。治療后，兩組FIB水平較治療前下降（ _Plt;0.05） ，兩組PT較治療前比較差異無統計學意義 （Pgt;0.05） ；治療組FIB水平低于對照組（ Plt; 0.05），治療組PT高于對照組 （Plt;0.05） 。詳見表6。

3討論

SHS 是腦卒中后較為常見的上肢并發癥之一，當SHSI期未能得到有效治療，會導致疼痛進一步加劇，進而出現關節攣縮變形、肌肉萎縮，嚴重影響到患者的日常生活[4。目前，治療SHS西醫主要以糖皮質激素封閉、神經節阻滯、神經營養藥等治療手段結合康復訓練為主，但臨床療效并不理想[15]。

中醫學認為，患者出現腦卒中，大多是由于素體肝腎不足。肝主筋，腎主骨。肝陰不足易導致血、氣、經脈虧虛，加之腦卒中后患者久臥少動，進而造成機體出現血液運行不暢。《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“血不利則為水。\"長期出現血液運行不暢，則易引起肢體的腫脹、肩手關節的疼痛。腎水虧虛則骨節出現滋養不足，再加上痰濁、血等邪氣痹阻關節經絡，致肩手關節屈伸不利、活動受限。長期的經脈失于濡養、經筋勞損，不能維持良好的關節活動度，日久痿廢不用，則出現關節攣縮等不可逆的關節畸形。因此，SHS以素體肝腎虧虛為本，以瘀血、痰濁痹阻經筋導致的血行障礙為標，中醫治療原則是標本兼治，補益肝腎、疏通經絡、活血化瘀、祛除痰濕。刮痧療法是根據中醫經絡腧穴理論，以逐邪外出、活血通絡、防病治病為目的。應用刮痧療法既可使乘虛而入的外邪疏解，又可通達被病邪壅滯的絡脈，刮痧通過對經絡腧穴進行刮拭刺激，可以將局部阻滯經絡的病邪以痧的形式排出體外，進而疏通經絡，增加氣血運行。同時，刮痧能夠通過溫經散寒，平衡陰陽，改善機體功能，進而通過祛除邪氣與補益正氣相結合，對于SHS可起到驅邪通絡、補益止痛之效。有研究證實，刮痧可改變血管緊張度與黏膜滲透性，加快血液循環，改善局部營養狀況，同時加速淋巴循環，增強細胞吞噬作用，提高細胞免疫力，從而使患肢交感神經的營養狀況得以改善，恢復交感神經的自主調節功能，進而改善患肢的腫脹及疼痛等癥狀。同時，配合運動訓練可進一步促進血液循環，加快靜脈回流及致痛因子代謝，明顯改善SHS 患者的疼痛癥狀[17-I8]。針灸作為中醫治療的一部分，因操作簡便、不良反應小且患者易接受的特性，在臨床得到廣泛應用，且隨著針灸治療在臨床的不斷推廣，已有研究證明針灸治療SHS確有優勢[19]。研究表明，針刺能夠通過調節大腦皮質痛閾，降低末稍神經的興奮性，緩解肌肉痙攣，加強血液循環，從而減輕疼痛和改善運動功能[20。本課題組前期研究已證實，針刺四海輸注體表穴位對中風患者運動功能、日常生活活動能力、神經功能缺損等都具有較好的改善作用[21-22]。所謂四海即髓海、血海、氣海、水谷之海，針刺四海輸注體表穴位的方法即四海之腧取穴法。髓海輸注體表為百會、風府，刺之可醒腦調神；血海輸注體表為大杼、上巨虛、下巨虛，刺之可調氣和血；氣海輸注體表為啞門、大椎、人迎，刺之可益氣活血；水谷之海輸注體表為氣沖、足三里，刺之可健脾益胃。刺激四海，調節四海之氣機使精氣灌注全身，最終發揮調和陰陽、治腦調神的作用。

本研究結果表明，治療前在提高U-FMA和MBI評分、降低VAS、減輕患肢腫脹和改善凝血功能指標上均優于對照組，提示刮痧聯合四海之腧取穴針刺法治療能有效改善SHS患者運動功能，減輕患者疼痛以及患肢腫脹程度，進而使血漿FIB水平降低，延長PT，改善血液高凝狀態，促進機體血液循環，能夠體現四海之腧取穴針刺法聯合刮痧的優勢，提高療效。

綜上所述，刮痧聯合四海之腧取穴針刺法治療SHS在緩解疼痛、減輕腫脹、改善上肢功能等方面優于四海之腧取穴針刺法，值得臨床推廣。但是本研究也存在一定的局限性，如觀察療程偏短，納入的樣本量相對偏少，缺少多中心大樣本的研究，今后可進一步完善并深入研究。

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（本文編輯匡靜之）