教授基于“痞堅之處，必有伏陽”論治慢性乙型肝炎之經驗

[中圖分類號]R256.4 [文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.04.018

本文引用：.教授基于“痞堅之處，必有伏陽\"論治慢性乙型肝炎之經驗[J].湖南中醫藥大學學報，2025，45（4）：704-710.

[Abstract]Chronic hepatitisB （CHB）isa chronic inflammatorydiseaseof the liver causedbypersistent infectionof hepatitisBvirus（HBV）.Theconditioniscomplex，variable，andoftendificulttocure.ProfesorXIEJingridrawngoasical textsandhisownclinical experience，treats CHBbasedonthe theoryof\"painfulandhardareasalwaysharboring stagnantyang qi.\"Hebelievesthatthestagnantyangqiisthecause，whilethepainandhardnessaretheconsequences.Thestagnantyangqis consideredtheathologicalasisepresetingeitalsageoftesease.Thsegivsisetampesseatg bloodstasis，adingtotheprogressonoftedisease.Astesepathologicalfctorscontiuetoaccuulate，teygaduallyasfo intotoxicityindicatingthatthediseasehasentereditslaterstages.Withthedestructionoftheliver'sstructureandlossof function，thodioetallgesestgiblesescheprsentsdageue.rfore，itiso thattheregulationofyangqiisessentialtoeliminatepainandhardnes.Thetreatmentapproachistailoredtoachstageofthe diseaseasfollows：warmingyangandcutivateprimordialqitostrengthenthebodyregulatingyangqiandsoothingtheliverto clearheat，unblockingtheflowofyangqitoremovestagnation，reinforingyangandeliminatingpathogicalproductstoresolve toxicityorprotectingyangandremovingtubiditytoeliminatemases.Specificformulasandherbsareselectedaccordingly， yielding highly efective results. A case study is provided as supporting evidene.

[Keywords] chronic hepatitisB;pain and hardness; stagnant yang qi; famous doctors experience;XIE Jingri

慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）持續感染引起的一種肝臟慢性炎癥性疾病，其主要機制為病毒引起的免疫應答導致肝細胞損傷及炎癥壞死，而炎癥壞死持續存在或反復出現是CHB進展為肝硬化甚至肝癌的重要因素。目前，西醫治療包括抗病毒、免疫調節、抗炎與抗氧化等，此類藥物的使用均有一定的局限性，比如對癥狀較明顯但相關生化指標正常的患者暫無良好的解決方案，因此，越來越多的患者開始尋求中醫個性化治療。CHB屬于中醫學“脅痛”“積\"“虛勞”“鼓脹\"等范疇，謝晶日教授認為伏陽為因，進而造成痞堅的氣滯、濕熱、瘀血、痰瘀等。中醫通過辨證論治，在抑制病毒復制、減輕臨床癥狀、改善肝功等方面具有獨特優勢，極大程度上緩解了患者的癥狀。

謝晶日教授為國家中醫藥管理局脾胃病重點?？茙ь^人，全國第五、第六批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，享有國務院政府特殊津貼，臨證40余年，擅長治療消化系統疾病，創立“肝脾論”學術思想并應用于臨床，療效顯著。現將謝晶日教授基于“痞堅之處，必有伏陽\"論治CHB的臨床經驗總結如下。

1探析“痞堅之處，必有伏陽”的涵義

“痞堅之處，必有伏陽”出自清代尤怡《金匱要略心典·痰飲咳嗽病脈證治第十二》，“痞\"者痛也，“堅”者剛也，所以痞堅之處可理解為質地堅硬、脹滿疼痛之處。古籍記載“民病伏陽在內，煩熱生中”，所以“伏陽”可理解為氣機不暢、積而化熱而產生的一種伏藏、隱匿的熱象。清代醫家張秉成在《成方便讀·和解之劑》中論述“郁則必熱，所謂痞堅之處，必有伏陽”，認為“伏陽\"是郁熱的一種表現形式，并且臨證時需顧及痰、瘀等遏阻陽氣的病理產物[4]。現代學者通過挖掘古代文獻并結合現代臨床，歸納出“伏陽\"為內熱、火郁證候，其成因與有形或無形邪氣，閉遏陽氣有關。因此，“痞堅之處，必有伏陽\"可理解為邪氣閉阻、痞塞不通之處，易導致陽氣郁滯、氣化失司，形成痰濕、瘀血等病理產物，日久則郁而化熱、化火釀毒。“伏陽\"既是邪氣痞塞不通形成的郁遏之陽，又是陽氣功能障礙的病理之陽，可將其概括為“痞堅\"病灶局部潛藏的一種病理狀態?！胺朶"之病理狀態既可因“痞堅”而形成，又可進一步引起氣血運行失常，從而加重“痞堅\"狀態，二者互為因果，促進疾病的發生發展。近年來該理論廣泛應用于腫瘤領域[7-8]，諸多醫家認為，“伏陽\"狀態與腫瘤微環境病理特征高度相似，并以此解釋腫瘤阻滯氣機、郁閉陽氣而導致癌性發熱、癌性疼痛及放療、化療后不良反應的機制[8]。

2基于\"痞堅之處，必有伏陽\"分析CHB的病因病機

2.1 陽氣伏藏，積聚始成

陽氣伏藏即為伏陽，是指陽氣在內外因素的侵擾下，機體內形成伏陽的病理微環境，導致陽氣衛外、推動、溫煦等功能失職，進而產生一系列病理變化。人體陽氣具有推動、溫煦、防御、固攝等功能。《素問·生氣通天論篇》曰：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。\"指出陽氣在生命過程中如太陽一般，是機體生理功能發揮的源動力。當機體受HBV所侵，若體內陽氣不足，則無法鼓邪外出，最終使病邪潛伏于體內，可達數年之久，此時患者呈慢性HBV攜帶狀態，即處于免疫耐受期，此時患者無明顯臨床癥狀，血清丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotrans-ferase，ALT）天門冬氨酸氨基轉移酶（aspartateamin-otransferase，AST）持續正常，肝臟組織病理學檢查無明顯炎癥壞死或纖維化[，邪氣內伏，伺機而動。然邪氣內損于內，持續暗耗人體陽氣，陽氣受損，此時HBV不斷復制，通過炎癥及免疫反應導致肝細胞損傷，陽氣虛衰，邪氣鴟張?，F代研究顯示，在HBV感染初期，促炎細胞因子和干擾素（interferon，IFN）產生增加以及自然殺傷細胞（natural killercell，NKC）被激活，這表明肝細胞群和固有免疫細胞在感染早期已啟動抗病毒免疫應答機制[]。HBV入侵從而激活機體免疫應答與陽氣伏藏，伏陽形成，衛外失職，病邪入侵的病理情況一致。謝晶日教授指出，CHB發病之初，伏陽為因，積聚為果，患者感染HBV之后，臨床部分患者可出現自愈或者免疫控制。從陽氣角度論治，部分患者雖感染HBV，若人體陽氣充足，機體通過自我防御機制可清除病毒，使患者自愈，但若陽氣本身不足，邪氣與陽氣交爭劇烈，肝臟則反復出現炎癥，病毒呈現持續復制狀態，即進入CHB活動期，此時患者肝功能明顯異常，特別是ALT、AST顯著升高，說明肝細胞受損嚴重，肝組織炎癥活動度升高[12。因此，在分析CHB病機時，需將伏陽作為首要原因，注重伏陽狀態下的人體免疫微環境及陽氣充足情況。

2.2 伏陽釀熱，濕熱交阻

伏陽之下，陽氣失于推動、溫煦，其化生與輸布功能受阻，精傲物質難以布散同身，氣血律液寺代謝緩慢，使得水濕積聚成形。《溫病條辨·上焦篇》指出“濕為陰邪，其來有漸，且其性氤氬黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼則退，故難速已”，故濕邪為CHB反復纏綿的病機之本。濕邪通過影響脾臟功能，破壞肝脾之間的平衡，進而破壞肝臟功能。基于中醫藏象理論，五臟之脾包含大腸小腸的功能活動，亦與腸道菌群微生物穩態密切相關?，F代研究顯示，腸道菌群微環境失調，易出現“脾虛濕困\"的病理現象，并且腸道菌群微環境失調可影響腸黏膜上皮細胞內質網功能，而內質網應激作為膜網絡結構，是肝炎、肝纖維化反應的重要機制之一，與免疫球蛋白活性狀態相關[3。因此，濕邪導致腸道菌群微環境失調，進而影響肝臟免疫反應[4]，造成CHB病情反復。在伏陽狀態下，陽氣滯留于內，不能宣暢，與濕相合，逐漸郁蒸濕熱，正如《丹臺玉案·黃疸門》云：“濕氣不能發泄，則郁蒸而生熱；熱氣不能宣暢，則固結而生濕。濕得熱而益深，熱因濕而愈熾，二者相助而成，久而愈甚者也\"[]。此時，HBV在肝細胞內復制增殖，引發機體免疫反應，細胞將受感染的肝細胞識別為外來物進行清除，導致炎癥反應和肝細胞損傷凋亡[。HBV造成肝臟炎癥反應劇烈，致使局部血液運行異常同時微循環受阻，從而出現類似“火熱\"的癥狀，如\"紅、腫、熱、痛\"等，即說明炎癥反應與中醫“火熱\"關系密切。HBV復制使炎癥反應劇烈、出現\"火熱\"癥狀與伏陽釀熱，濕熱交阻，熏蒸肝膽高度相似。濕熱相合，導致CHB病程漫長，遷延難愈，并且使HBV反復損傷肝細胞，逐漸發展為肝纖維化、肝硬化等。謝晶日教授認為，HBV屬于“疫毒之邪”，性屬濕熱，并且易與機體內生濕熱相合，熏蒸肝膽，可加劇肝臟組織炎癥反應。另外，濕熱既為病理產物，亦是導致疾病發展的病理因素，濕性黏膩重濁，與熱相合則如油入面，淹滯難解[18]，不易拔除病根，故造成CHB反復難愈。現代研究[發現，濕熱中阻證的CHB 患者肝功能損害程度更高、HBV載量高，并且肝組織炎癥及纖維化程度已達輕中度，即從肝組織的病理變化方面印證了伏陽釀熱、濕熱交阻的病機變化。

2.3 伏陽郁遏，痰瘀滯絡

正常情況下，陽氣能夠推動體內氣血津液運行，伏陽環境下，陽氣郁遏，氣機不暢，氣血津液失于推動而停滯于內，進而生成痰飲、瘀血。中焦伏陽，脾胃運化不及，水谷無法化生精微，停留為痰為飲?！冻煞奖阕x·卷三控涎丹篇》云：“痰之本，水也，濕也。得氣與火，則結而為痰。\"表明濕熱內蘊，亦可煉津為痰?！杜R證指南醫案·積聚篇》中提到：“經幾年宿病，初為氣結在經，久則血傷，病必在絡。\"故臨床HBV的反復感染，可耗損正氣，使疾病深入血絡，導致瘀血發生?！堆C論·瘀血篇》云：“內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升氣為血滯，則聚而成形。\"故患者此時出現面色晦暗、肌膚甲錯、脅下痞塊等血的外在征象。此時，肝臟中未活化的肝星狀細胞（hepaticstellate cell，HSC）等成纖維細胞被激活，一方面增殖并分泌膠原纖維等細胞外基質（extracellularmatrix，ECM），使ECM在肝組織廣泛沉積，從而形成肝纖維化，另一方面使肝竇內壓升高造成肝竇微循環障礙及瘀血生成[20]。有研究者利用取象比類法將ECM歸屬于痰濁范疇，肝竇微循環障礙歸屬為血瘀范疇，痰瘀膠結，共同導致肝功能減退及肝竇壁損傷2。肝竇微循環障礙亦會延遲抗病毒T淋巴細胞的募集，從而延緩病毒的清除，最后加重了抗原持續激活的T細胞所造成的肝臟組織損傷，是CHB遷延不愈的原因之一[22]。此時是CHB進展為肝纖維化、肝硬化的關鍵階段，肝纖維化、肝硬化的病理基礎可視為局部微循環障礙下的ECM的沉積，ECM沉積、肝竇微循環障礙與伏陽郁遏、痰癖滯絡具有相通之處。肝臟炎癥反應活躍，造成ECM的沉積和肝竇微循環障礙從微觀角度闡釋了CHB伏陽郁遏、痰瘀滯絡的病機變化。

2.4伏陽化毒，正虛毒結

《金匱要略心典·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》曰：“毒者，邪氣蘊蓄不解之謂。\"CHB后期，在伏陽狀態下，體內濕、熱、痰、癖稽留于體內，久聚則醞釀成毒，毒癖盤踞，漸成癌毒。癌毒作為毒的一種，在大量耗傷人體正氣的同時，可誘發火熱、痰濕、血、痰瘀等多種病理產物繼續形成，進一步損耗正氣，形成惡性循環[23]。毒邪既生，其具有內損性及暴戾性的特點，可作為病因從而產生劇烈致病作用，同時作為病理產物，能夠強烈耗傷人體正氣，使機體臟腑陰陽氣血產生嚴重紊亂，因此在毒邪的致病作用下，人體正氣之氣血陰陽虛損難復?！鹅`樞·五邪》曰：“邪在肝，則兩脅中痛惡血在內。\"24指出病久入絡，此時毒癡膠結，著而不通，是脅痛病機所在。張景岳在《景岳全書·氣分脹滿論治》中提出：“嚴脹其象如鼓，故名嚴脹。又或以血氣結聚，不可解散，其毒如蠱，亦名蠱脹。\"可見毒邪亦是導致膨脹的重要原因，故此時患者可出現皮膚黃染、腹水、胸脅脹痛等?，F代醫學認為，被激活的HSC增殖分化，形成的ECM在肝組織廣泛沉積，并逐漸取代肝實質，最終形成肝硬化，誘導肝細胞不典型增生，進而演變為肝細胞癌[25]。另外，濕熱、瘀血、痰瘀等病理產物的存在使炎癥反應過度表達，損傷大量肝細胞，增加癌癥的誘發率2。故ECM久積肝體誘發癌變、病理產物使肝臟炎癥反應過度表達并損傷大量肝細胞與伏陽化毒，正虛毒結的理論高度相似。另外，謝晶日教授強調，CHB是感染HBV所致，而HBV屬于中醫學“疫毒\"之列，此時內外合毒，亦能夠導致CHB急性爆發，此階段中HBV不斷復制，人體處于HBV活動期，微觀可見肝細胞急性炎癥或大量凋亡。

2.5 伏陽成積，兼雜交織

伏陽成積是CHB的終末結局，在伏陽的內在環境中，各類致病因素的綜合作用下，積聚于肝，即為肝之“痞堅\"處，正如《景岳全書·雜證謨》云：“積聚之病，凡飲食、血氣、風寒之屬，皆能致之…蓋積者，積壘之謂，由漸而成者也。\"臨床可見CHB患者肝臟質地變硬，甚至肝上觸及積塊。此階段虛實夾雜，正如《醫宗必讀·積聚篇》曰：“積之成者，正氣不足·后邪氣踞之。\"在伏陽環境下，陽氣不足、推動無力、血行減緩是積聚始發的前提條件，繼而衍生出濕熱、瘀血、毒邪等病理產物，各種病理產物之間亦能相互影響，均可成為產生積聚的重要因素。正如朱丹溪在《丹溪心法·積聚痞塊篇》曰：“氣不能作塊成聚，塊乃有形之物也，痰與食積、死血成也。\"故瘀、毒等是導致“積\"的重要病理因素[27}。《慎齋遺書·痞塊篇》亦提及：“痞塊，肝積也，肝經濕熱之氣聚而成也。\"現代研究表明，CHB發展過程中，當肝細胞反復壞死修復并持續存在時，膠原蛋白明顯增多并沉著于肝小葉各處。隨著竇狀隙內膠原蛋白的不斷沉積，內皮細胞窗孔明顯減少，導致血液與肝細胞之間物質交換障礙28。肝纖維化初期若繼續進展，則小葉中央區和門管區等處的纖維間隔將互相連接，使肝小葉結構和循環改建而形成肝硬化[29]。同時，纖維組織壓迫肝內血管，特別是門靜脈系統，導致門靜脈高壓，進而引發腹腔積液等，嚴重影響患者生存[30。此時肝臟形體衰憊，出現結構、形態的改變，這與伏陽成積，各類病理產物積聚于肝，兼雜交織的理論一致，亦從微觀角度說明了“痞堅”的形成過程。

3基于“痞堅之處，必有伏陽\"論治CHB

3.1 溫陽固本以培元

溫陽即為溫補腎陽，通過溫補腎陽、培補元氣進而達到固本的自的。腎陽為腎中之陽，為全身陽氣之根本，由腎中精氣所化生，是人體生命活動原動力，具有溫煦、氣化、推動、固攝、防御等功能。腎陽不足是伏陽產生的前提條件，肝氣亦需借助腎陽升發，若陽氣不足，機體御外不固，易感邪氣，體現在機體免疫防御功能減退[3]。因此，針對陽氣伏藏，積聚始成的病機，謝晶日教授常用仙茅與菟絲子溫補腎陽、補充元氣。仙茅補腎陽之力較強，并且仙茅的有效成分仙茅苷F具有抗HBV的作用2。菟絲子，味甘、性微溫，人肝、腎經，《本草經疏·卷六》謂其“補腎中之陽氣”，且能\"益肝腎而強陰”，故本品補陽為主，兼能養陰。二藥合用，使腎陽充盛、元氣漸增、正氣穩固。謝晶日教授強調，陰陽本為一體，陽虛可延為陰虛，進而陰陽俱虛，因此，根據氣血陰陽的虛衰，酌情增添藥物，陰虛酌加墨旱蓮、黃精等，血虛酌加當歸、熟地黃等。另外，謝晶日教授指出陽氣伏藏從而使機體形成伏陽的病理狀態，并非陰寒內盛，或陽虛氣脫類陽氣不足之證，故不可妄投大辛大熱之品，以防剛燥傷陰，引發變證[33]。

3.2 調陽疏透以清熱

調陽即為調理郁遏之陽、疏理肝氣，進而將濕熱透之外出。正如葉天士在《溫熱論·溫熱論篇》云：“滲濕于熱下，不與熱相搏，勢必孤矣。\"濕邪與郁熱分而透之外出，使濕盛者得燥，郁熱者無所依附[34。HBV屬于疫毒之邪，具有濕、熱、毒的特點，在伏陽狀態下，氣機郁滯，致釀熱生濕，濕熱相合，熏蒸肝膽，臨床可見脅肋脹痛、口干口苦、舌苔黃膩、小便黃、大便黏滯且臭穢不可聞等濕熱象[35。對于濕熱交阻，肝氣郁遏之機，謝晶日教授常用柴胡與升麻發揮調陽之效，同時合用清熱利濕之品，以透邪外出。柴胡主入肝經，可升發陽氣、疏肝解郁；升麻具升散之性，升舉清陽，與柴胡相伍達疏肝升陽之意，使郁遏之陽得暢，從而發揮調陽之效。另外，謝晶日教授指出此階段以肝氣郁遏為主，進而產生濕熱，肝郁為本，濕熱為標，故在調陽的基礎上，酌加蒲公英、黃芩、龍膽、梔子等，取其清熱利濕之效，將濕熱透之外出。同時，肝為剛臟，主疏泄，其以升發之力為用，故臨床應注意清熱藥的合理運用，過用寒涼則傷肝氣，阻礙氣機，所以應根據病情酌加益氣透達與滋柔甘緩之品，如太子參、麥冬等，使清熱而不傷正。

3.3通陽調氣以祛滯

通陽即為通暢陽氣、宣通氣機，正如費伯雄曰[：“陽氣貴夫通，氣得流通，何郁之有。\"陽氣輸布通暢則氣血代謝自可調和37。聯合使用祛滯之品，解除其他病理因素所帶來的影響，使邪氣去而陽氣通，進而氣血得行、痰瘀得消。CHB患者處于伏陽狀態下，陽氣內郁導致臟腑功能減退、氣血津液輸布異常，日久則可導致陰津壞血凝斂成形過度，從而形成痰濁、瘀血等多種病理產物，這些成形之陰邪又可致陽氣日益虧損，繼而加劇陽氣內郁的程度，形成惡性循環[38]。臨床可見脅肋部刺痛不移，肌膚出現瘀點及斑，舌質紫暗或有瘀點，痰多體豐，女性出現閉經、痛經等痰瘀互結之象。針對于此，謝晶日教授以痰飲之生成為眼目，以邪去陽通為根本立腳點，常用角藥干姜、半夏、茯苓發揮通陽之效。干姜辛散燥熱，具通陽之力，兼能溫化寒飲；半夏辛散溫通，具燥濕化痰之力，與干姜相伍，能通陽氣、化痰飲[3；茯苓淡滲利水，給予邪氣出路，令陽氣得通，正所謂“通陽不在溫而在利小便”，且茯苓可入中焦健運脾胃，更助于運化水濕[4。故三藥合用，具通陽行氣、溫化痰飲之功，使邪氣去、陽氣通，以發揮通陽之效。另外，合理運用理氣、消痰、化瘀等法，暢達邪氣外出之路[4I]。氣滯較重時，酌加青皮、檳榔、厚樸等破氣消積之品；瘀滯較重時，酌加丹參、紅花、桃仁、雞血藤等活血通絡之品；痰濁較顯時，酌加半夏、薤白、萊菔子、白芥子等化痰降濁之品，此類藥物均為祛滯而設，目的是使氣血流通。

3.4助陽清源以解毒

助陽即為扶助正氣，因毒邪損耗正氣，且清消之品易耗傷正氣，故施用助陽之法，防止其正氣受損。伏陽狀態下，陰陽失衡，氣化不足，生成痰、癡等病理產物，各種病理產物之間相互影響，蓄結鷗張，久成癌毒，致正氣虧虛，而癌毒又能誘導病理產物繼續生成，形成惡性循環。國醫大師周仲瑛認為，癌毒是一種強烈的特異致病因子，是腫瘤產生的必要條件[42]。故臨床可見該階段正氣虧虛嚴重，并有腹水、黃疸，或伴隨快速消瘦等惡病質表現。針對伏陽化毒、正虛毒結、臟腑虛損的病機，謝晶日教授認為，此階段扶正與解毒并舉，助陽抗邪，避免疾病進一步進展，強調使用角藥黨參、桂枝、肉桂等甘溫氣化之品，以增強正氣輸出，發揮助陽之效。黨參健脾補氣而不燥；桂枝助陽化氣兼溫運脾陽；肉桂補火助陽，引火歸元，推動氣化。故三藥配伍，既能健脾補氣，又能助陽化氣，從而發揮助陽之效。在助陽的基礎上，清源為解毒而設，目的是消除病理產物、恢復臟腑功能[43]。熱毒常用垂盆草、腫節風、半枝蓮、半邊蓮；濕毒常用白花蛇舌草、車前子、黃連;瘀毒常用赤芍、牡丹皮；痰毒常用生牡蠣、王不留行、瓜萎。若伴隨黃疸出現，常用茵陳、郁金利膽退黃；出現腹水時，常用豬苓、澤瀉、大腹皮、薏苡仁利水消腫。

3.5 護陽黜濁以除積

護陽是指在CHB終末期陽氣虛弱的情況下，運用相關藥物顧護陽氣，回陽救逆，以防陰陽離決。正如謝晶日教授所言：“留得一分陽氣，便有一分生機。\"在疾病終末期，機體仍處于伏陽的內在環境中，濕熱、痰瘀、毒邪等各種病理產物相互作用，積聚于肝，形成肝之“痞堅\"處。臨床可見肝臟質地變硬、或觸及積塊等。針對伏陽成積，兼雜交織的病機，謝晶日教授常用大劑量人參配伍附子、炙甘草發揮護陽之效。人參用量最多至 50g ，意在救急，正如仝小林教授所言“人參小劑量延命，大劑量吊命\"44;附子大辛大熱，為陽中之陽，可溫復心腎之陽、回陽救逆；炙甘草益氣和中，亦可緩附子之峻烈，使其回陽救逆而無暴散之虞。故三藥相配，可顧護陽氣、回陽救逆、防正陰陽離決，從而發揮護陽之效。在護陽的基礎上酌情使用三棱、莪術、王鱉蟲、鱉甲、夏枯草等，取其破血消癯、軟堅散結之效。謝晶日教授強調，在病程中應密切觀察病機變化，既不可破血過度，導致氣隨血耗，應“瘀去大半而止”，勿使正氣更虛，邪氣更深入。

4典型病案

葉某，男，44歲，2024年2月28日初診。主訴：脅肋脹痛2個月余。患者于2014年體檢確診乙肝小三陽，間斷自服恩替卡韋、護肝片，由于當時無明顯癥狀，故未進行系統治療，患者2個月前無明顯誘因出現脅肋脹痛，為求中醫診治，特來門診就診。現癥：脅肋脹痛，伴口苦口干，惡心欲嘔，納呆，皖腹脹滿，偶見腰膝酸軟，乏力，小便偏黃，大便溏薄，1＼～2次/d，舌質紅，有齒痕，舌苔黃厚膩，脈弦滑。實驗室檢查示：肝功能檢查示，丙氨酸氨基轉移酶 （ALT）77.00UI L、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）86.00U/L、DeRitis比值（AST/ALT）1.12、總膽紅素（TBIL） 12.60μmol/L 、直接膽紅素（DBIL） 、間接膽紅素（IBIL）9.60μmol/L 總蛋白 （TP）78.20g/L 、白蛋白（ALB）48.00g/L 、球蛋白（GLB） 30.20g/L 、白蛋白/球蛋白（A/G）1.68。乙型肝炎病毒系列，乙肝表面抗原 、乙肝e抗體（抗-HBe） （+） 、乙肝核心抗體（抗-HBc） （+） 。西醫診斷：CHB（小三陽）。中醫診斷：脅痛·肝膽濕熱證。治法：清熱解毒，利膽祛濕。處方：柴胡 _15g ，茯苓 15g ，白術 20g ，白芍15g ，甘草 10g ，升麻 15g ，金錢草 35g ，青皮 15g ，梔子 15g ，田基黃 20g ，水飛薊 20g ，香附 20g ，夏枯草 15g ，蒼術 15g ，白扁豆 15g ，丹參 20g ，黃芩15g ，黃連 10g ，川芎 20g ，半邊蓮 25g ，菟絲子 （204號15劑，水煎 300mL ，每日1劑，分早晚2次溫服。

2024年3月15日二診?；颊咦允龇幒竺{肋脹痛、口干口苦、惡心欲嘔、皖腹脹滿、小便黃等癥狀好轉，舌苔有所減薄，但腰膝酸軟仍在，舌苔黃膩、脈弦滑。上方去半邊蓮，加仙茅 15g 白花蛇舌草 繼續服用15劑以鞏固療效，煎服法同前。囑清淡飲食、心情愉悅。

2024年3月30日三診。患者自述脅肋脹痛基本消失，食欲尚可，精神狀態好，大便略成形，精神狀態較好。復查肝功能：ALT 40.00U/L 、AST 38.00U/L 、AST/ALT 0.95、TBIL 13.10μmol/L DBIL ）IBIL GLB 25.00g/L?A/G 1.8 34。各項指標均正常，但考慮到該患者乙肝病史10年，病程日久，故二診方藥去田基黃、水飛薊、黃連、金錢草，加黨參 15g 桂枝_15g 、肉桂 15g 以助陽清源。繼續服用15劑以鞏固療效，煎服法同前。并囑患者注意飲食，忌食辛辣食物，定期復查肝功能及消化系統彩超，不適隨診。

按：本案患者因脅痛前來就診，既往有乙肝小三陽病史，結合本次實驗室檢查，西醫診斷：CHB（小三陽），且自前處于乙肝活動期。基于“痞堅之處，必有伏陽\"分析其病機，患者既往感染HBV多年，持續暗耗人體陽氣，形成伏陽的病理環境，先時正強邪弱，人體未見有明顯癥狀，隨邪氣暗損，陽氣不斷損耗，出現正虛邪強，故肝細胞受到持續損傷，脅肋部為肝所主，現肝臟受損，故見脅痛。在伏陽的病理環境下，體內津液輸布失常形成水濕并逐漸郁而化熱產生繼發性影響。肝中濕熱交織遂見口苦，口干則因濕熱阻滯氣機，津液不得上承所致。濕熱阻滯中焦，中焦受納失因，運化失常，故見納呆、大便溏薄、惡心欲嘔等中焦濕熱之證，患者因正虛受邪而病，陽氣不足，可見腰膝酸軟、乏力等陽氣不充的表現。結合患者舌質紅、有齒痕、舌苔黃厚膩、脈弦滑等濕熱之象，故診斷為脅痛（肝膽濕熱證）。謝晶日教授強調，此時患者處于CHB的活動期，患者體內以濕熱為主要病理產物，但是外象雖未見明顯痰、瘀及毒的表現，但是體內已有相關病理產物。故此案在治療時，清利濕熱同時，需要先安未受邪之地，即兼顧清除痰癡毒，避免疾病進展，同時需要固護人體正氣，不可妄攻傷正。一診方中使用調陽之品，如柴胡、升麻調理郁遏之陽，疏理肝氣，同時合用清熱利濕之品，如黃芩、黃連、田基黃、水飛薊、梔子、金錢草、半邊蓮以清熱利濕、透邪外出；使用通陽之品茯苓通暢陽氣，同時合用白術、青皮、蒼術、白扁豆以健脾調氣；使用祛滯之品，如夏枯草、丹參、香附、川芎以暢通氣血，解毒祛瘀，以防傳變；使用菟絲子溫陽固本以培元。肝為剛臟，疏泄太過恐伐肝陰，故配伍白芍、甘草等甘溫和緩之品，防苦寒辛燥之品劫伐肝陰。二診時，癥狀有所好轉，濕熱減退，但機體仍處于伏陽狀態，陽氣不足，濕熱蒙繞于中焦，故舌苔雖減薄，但仍黃膩癥狀仍存，故去半邊蓮，加白花蛇舌草以增強清熱利濕之力，加仙茅以增強溫陽固本之力。三診時，結合肝功檢查顯示患者各項指標正常，臨床癥狀基本消失，但考慮到患者患病較久，應注意預防肝臟實質性病變等，故二診方藥去田基黃、水飛薊、黃連、金錢草，加黨參、桂枝、肉桂以助陽清源。

5討論

CHB病程較久，病機錯綜復雜，治療較為棘手，若不加以控制、治療，其預后較差。謝晶日教授將CHB病因病機與“伏陽”理論相結合，認為伏陽為因、痞堅為果，并針對不同的病機變化，提出“溫陽固本以培元，調陽疏透以清熱，通陽調氣以祛滯，助陽清源以解毒，護陽黜濁以除積”之法，指導臨床遣方用藥。但臨床仍存在病情復雜多變、患者體質有所差異、患者自我管理意識淡薄等問題，故臨證應謹守病機，靈活用之，可諸法并施，亦可側重于某一治法，并加強對患者的人文關懷與心理疏導。

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（本文編輯蘇維）