基于相火學說淺析玫瑰痤瘡證治

本文引用：陳巖.基于相火學說淺析玫瑰痤瘡證治[J]：湖南中醫藥大學學報，2025，45（4）：725-730.

[關鍵詞]玫瑰痤瘡；相火學說；引火湯；病因病機；辨證論治；朱丹溪 [中圖分類號]R275 [文獻標志碼]A [文章編號]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.04.021

[Abstract]Basedonthetheoryof ministerialfire，thepathogenesis，therapeuticprinciplesand methodsofrosaceaare discused.Thecorepathogenesisofrosacealiesintherecklesstiringofministerialfirecausedbyfactorssuchasthediminished sovereignfire，liverqiagnationtransformingintofie，spleendeficiencyandthekidneysfilureinsealingandstoingIis proposedthattheoverarchingprinciplefortreatingthisconditionistorestrainandsubduetheministerialfire.Fortheconditionof diminishedsovereignfieandhyperactiveministerialfire，thetreatmentprincipleshouldfocusonclearingandnourishingthheart whilesubduingandrestrainingtheministerialfire.TherecommendedformulaisShengyangDecoction.，Forstagnatedmiisterial firecausedbyliveriagationasforingintofitetramentprincipleistoothethelivesolvestagnatiolatei andclearfire.TerecommendedformulaisChaihu QingganPowder.Fordisplacedministerialfirecausedbyspleendeficiencythe treatmentprincipleistoraiseyang，strengthenthespleen，andsubduefire.TherecommendedformulaisShengyangYiwei Decoction.Forfloatingministerialfireresultingfromkidneysfailureinsealingandstoring，thetreatmentpricipleistotoifythe kidney，subdueyang，andguidethefireback toitssource.TherecommendedformulaisYinhuoDecoction.Acasereportis attached to provide new ideas for the diagnosis and treatment of rosacea.

[Keywords]rosacea;ministerialfiretheory；YinuoDecoction;etiologyandpathogenesis；pattrndiffrentiationand treatment;ZHU Danxi

玫瑰痤瘡是一種累及皮膚毛細血管及毛囊皮脂腺的炎癥性皮膚病1，好發于面部中央，臨床表現為鼻部、口周及面頰部陣發性潮紅、持續性紅斑，或伴有丘疹、膿皰，患者自覺皮膚干燥、瘙癢、灼熱感，臨床分型以紅斑毛細血管擴張型和丘疹膿皰型多見。近年來，隨著工作壓力的增加、飲食結構的變化、護膚品的濫用，玫瑰痤瘡的患病率逐年升高，以青年女性多見，玫瑰痤瘡的反復發作可引發一系列身心疾病與社會負擔。現代醫學針對玫瑰痤瘡尚無特異性治療方法，目前僅以激素替代、抗炎治療為主，但存在藥物依賴、反跳現象等不良反應。因此，玫瑰痤瘡仍是臨床中最為棘手的皮膚病之一。

根據玫瑰痤瘡的臨床癥狀，中醫學將其歸屬于“酒渣鼻\"范疇，歷代醫家對于此病多從外感風熱、肺胃實熱論治，常運用清熱涼血、泄肺胃實火等法治療。相火學說是中醫學經典理論之一，認為相火關乎人體的正常生理活動。相火僭越，氣血津液運行失常，則引發各種疾病。而相火的正常輸布與肝、脾、腎關系緊密。本課題組在臨床實踐中發現，有部分玫瑰痤瘡患者雖表現為潮熱泛紅、丘疹膿皰，但多疲乏倦怠、精力不濟，且常伴便溏、經前加重，其陽熱之象不甚，尚不能完全以實火闡釋。相火學說能很好地指導此類患者治療，故本文從相火學說出發探討玫瑰痤瘡的病因病機及治則治法，以期擴展玫瑰痤瘡的臨床治療思路。

1相火理論的淺析

相火一詞最早見于《素問·天元紀大論篇》，但文中僅提及“君火以明，相火以位”。金元時期，諸多醫家相繼對相火進行闡述。劉完素提出“命門相火學說\"。張元素承襲了劉完素的觀點，認為“命門為相火之源\"0]。李東垣對相火的生理、病理作了進一步的論述：“相火，下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立。\"又將相火稱為陰火。朱丹溪在總結前人理論基礎上創立相火論，將相火分為“生理之相火\"和\"病理之相火\"2，認為生理之相火來源于腎間命門，有溫養臟腑、司生殖的功能；病理之相火為邪火，易妄動而損害人體正常生理功能運轉，并謂之“妄動而致病\"3]。朱丹溪所述相火論為后世所沿用，相火理論逐漸趨于成熟。

相火之為也。\"論述了人體正常生命活動賴于相火的推動作用，但相火之動貴在有度有節，若動而無度，則病變叢生，危害生命。因此，相火宜動，又動不可太過，太過則病，需“動中有節”。如周敦頤《太極圖說》中言：“五性感動而善惡分，萬事出矣。\"朱丹溪在《格致余論·相火論》中直言“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣”，認為相火產生的根本原因為人的貪欲，強調君火引動相火而致病4。相火游行于三焦內外，本無有余可言，但飲食不節、情志近極、色欲無度等多方面因素可致其亢盛動而無度，不能恪守其位。相火一旦妄動即為邪火，一則不能滿足人體生化需要，導致氣血津液虧虛；二則離位邪火攻沖走竄，充斥三焦，消灼津液，而呈現各種病象[5]。

《素問·天元紀大論篇》中“君火以明，相火以位”實指維持人體臟腑陰陽平衡需要君火清明、相火守其位的共同作用。朱丹溪在《格致余論·相火論》中再次言及：“人有此生，皆恒于動，其所以恒于動，皆

近年來，關于相火學說在皮膚疾病領域的治療研究較多[6-17]。如國醫大師楊震認為，郁熱相火逆擾，滕理開闔失司，是皮膚病發生的基本病機，“郁熱相火\"參與皮膚病發生發展的始終[18]。黃鶯教授指出，癰疽瘡瘍等皮膚病并不止是實熱火邪為患，亦有因“相火妄動\"“病理相火\"耗傷陰液，陰虛陽亢聚而成毒發病[19]。可見相火生理功能失調與皮膚病的發病機制密切相關。

2從“相火\"視角探析玫瑰痤瘡的發病機制

相火根源于命門之火，寄生于肝腎二臟，受心中君火調控，由肝木生發，經腎水蒸騰，脾土斂藏，使人體各部位皆有所藏[2。病理性相火由不良因素所引發，飲食不節、情志近極、思慮過重等導致臟腑陰陽失調，使相火妄動，妨礙人體正常生理功能的運轉。玫瑰痤瘡病位在心、肝二臟者，以相火妄動，郁而不舒為主要病機，臨床表現為皮損色鮮紅或暗紅、持久性紅斑、丘疹與膿皰頻發、皮膚灼熱油膩等；而病位主要在脾、腎二臟者，以相火浮越，虛而不藏為主要病機，臨床主要表現為皮損潮紅、局部膚溫高、干燥瘙癢、緊繃敏感等。

2.1 君火不明，相火妄動

君火不明是相火妄動的重要因素之一[2，君火即心火，宜發散清明，若情志失調則心火被郁，相火上沖發為玫瑰痤瘡。吳謙在《醫宗金鑒·卷二》中云：“相火為腎中之火，宣布一身之火也，使君火無相火，則不能宣布諸火，以奉生身之本，相火無君火，則不能君主諸火，以制其妄行之災。\"君火在上主神明，相火在下守位而稟命，君火相火安于本命，各司其職，則人體各項功能活動正常運行，若君火被郁而無以清明，則相火不能安于君火之下，出現“相火亢進\"的病理現象。《格致余論·相火論》曰：“君火，人火也。\"君火為人火，司感知和思維，欲望過極或情志不暢均可擾動君火。若人欲望及情志過極，可導致相火失常。誠如朱丹溪《格致余論·相火論》所云：“相火易起，五性厥陽之火相煽，則妄動矣。\"強調情志過極，易引起少陽內火自生，相火隨之妄動[22]。

玫瑰痤瘡與情志以及心理狀況密切相關，一方面由于生活節奏加快，患者自身常處于焦躁、敏感的心理狀況，負面情緒長時間不得以宣泄，進一步加劇君火不寧；另一方面，玫瑰痤瘡的不良癥狀易損壞患者個人形象，加劇患者的消極情緒，最終五志過極，相火無以制亢而成害。相火妄動，燔灼炎上，灼傷面部皮膚脈絡，可見面部紅斑、皮損色紅、情緒激動時皮損加重等相火上亢的表現，同時伴見心煩、失眠、口舌生瘡等相火亢盛之象。

2.2 肝木不疏，相火郁滯

《臨證指南醫案·肝風》言：“肝為風木之臟，因有相火內寄。\"肝的疏泄功能與相火升發緊密相關。相火蟄藏于肝腎陰分而易動，性質屬熱。生理狀態下，相火隨全身氣機上行下達，溫煦人體周身，緩而不烈。然肝屬木，性主動，易受內外邪之擾，使潛藏之相火失去制約。焦慮、抑郁等不良情緒可導致肝失疏泄，氣機郁結，日久郁而化火，繼而引動肝內相火[23]因此，患者情緒激動或感受風熱時，相火乘風木之勢上亢于面，灼傷血絡，出現面鼻部紅斑、毛細血管擴張加重之象。現代醫學也證實，精神壓力會導致中樞神經炎癥和皮膚交感神經敏感性增高，從而引起面部皮膚炎癥的發生24

肝火旺盛，灼傷陰液，或肝血虧虛，血失濡潤，亦見肌膚干燥瘙癢、持續紅斑等癥。而女性行經期間，經血流失，耗傷陰血，肝陰血不足則相火妄動、內藏相火離位，故臨證可見患者皮損隨月經周期加重等現象。此類玫瑰痤瘡患者臨床表現以皮疹鮮紅、皮膚烘熱等火性癥狀為主，多伴性情急躁、口苦咽干、失眠多夢等肝郁化火表現，常由情志不舒誘發或加重。

2.3 脾土虧虛，相火離位

脾胃為后天之本，氣血精微之源，相火受五臟六腑之精而藏之，脾胃亦依賴于下焦相火上輸溫煦谷精。如《醫貫·補中益氣湯論》曰：“飲食入胃，猶水谷在釜中，非火不能熟。脾能化食，全借少陽相火之無形者。\"飲食不節、嗜食肥甘辛辣，則傷及脾胃，脾胃受損，運化失職，相火失于充養而不藏;同時脾失健運則內生痰濕，水谷精氣不循陽道升發，下注腎間，擾動元陽，使相火上逆。

李沅騁等[25認為：“脾胃不足，留濕于下，郁極而沖逆。\"痰濕與相火相互搏結，郁滯中焦，發于皮膚則表現為顏面部的紅斑、毛細血管擴張、面部發熱等；相火熏濁清竅，則伴見面部油光，擦之不去；濕熱郁結，氣血阻絡，致丘疹膿皰、鼻贅產生伴刺痛感、膚溫升高；濕聚熱蒸，阻滯氣機，則見頭重昏沉、疲乏倦怠等癥；而面部又為足陽明胃經所循之地，相火循經上擾面部，故在辛辣食物的刺激下，紅斑易加深加重，患者皮損部位的灼熱刺痛感也愈加明顯。臨床可見皮疹紫紅色，灼熱刺痛感，丘疹膿皰以鼻部、唇、口周為甚，面部油膩等濕熱相火熏蒸表現，以及頭重昏沉、疲乏倦怠、大便黏膩等脾虛濕滯表現。

2.4 腎失封藏，相火浮越

《素問·逆調論篇》曰：“腎者水臟，主津液。\"腎為水火之宅，腎中陰陽互濟，主持和調節人體水液代謝。腎中相火為生命原動力，溫煦、蒸騰、推動一身水液之運化；腎中真陰即為腎水，在腎陽的主持、溫煦作用下，化生為精微物質，濡養潤澤肌膚。皮膚依賴陰精所養，賴腎中相火的溫煦蒸騰而上達。若腎陽虛憊，陰寒內盛，腎水失于溫煦，水液代謝出現障礙，則陽不上煦，精不上榮，面失所養，發為干燥、脫屑、瘙癢。

《醫學心悟·火字解》言：“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮游于上。“疾病日久不愈，反復發作，耗損腎中陽氣，陰寒內生，致使相火浮游，所謂“水寒不藏龍”。腎中相火為陰寒所迫，上浮于面，形成上熱下寒的狀態，虛火灼膚又加重陰津損傷，可見皮膚干燥、鱗屑敏感、紅斑隱隱、皮損暗紅等虛火上擾表現，以及畏寒肢冷、便溏、小便清長、腰膝冷痛等陰寒下盛表現。

3基于“相火\"理論治療玫瑰痤瘡

相火在位是其行使正常生理功能的前提條件，故應以斂藏相火為玫瑰痤瘡的主要治則，并根據君火不安、肝木不疏、脾土不足、腎水不藏導致相火妄動的病機特點，以清心養心，斂降相火；疏肝解郁，理氣清火；升陽健脾，厚土伏火；引火歸元，滋腎潛陽，以趨相火安位。

3.1 清心養心，斂降相火

五志過極，心火亢盛，煽動相火，君相二火升而無節，上沖面部，形成君火不寧，相火妄動之證候，正所謂“諸逆沖上，皆屬于火”。治宜清心養心、斂降相火，旨在使君火清明，相火不妄為害[2。臨證予升陽湯。方中醋北柴胡、升麻、羌活宣散透發，調暢氣機，助君火恢復其調控之能；黃芪、人參、蒼術、炙甘草健補脾胄，培土而復水火之位；黃芩、黃連、石膏上清君火，清心安神，使君火歸位。全方直中君火亢盛，相火失制的主要病機。同時配伍酸棗仁、柏子仁、遠志等安心神、養心血之品，扶君火以制相火、加快君火清明的進程，則相火自然得以歸位。若見煩躁、口舌生瘡等君火偏亢癥狀者，可加竹葉、焦梔子助黃連上清心火，同時引心火下行，如《藥性賦·寒性藥賦》中云“梔子涼心腎”，梔子常被用以交通心腎，使君相安位；若見失眠、眠差易醒、乏力者，合歸脾丸以益氣健脾，使心神得養，相火以位。

3.2 疏肝解郁，理氣清火

《傅青主女科·女科上卷》載：“肝屬木，其中有火，舒則通暢，郁則不揚。\"肝用失調，肝氣郁滯，相火失其承制，妄而動上，擾動面部，故治以疏肝解郁、理氣清火，意在調和肝用，使上亢之相火歸位。臨證常予柴胡清肝散[20]。方中銀柴胡、胡黃連、梔子、龍膽疏肝理氣，清瀉三焦相火；生地黃、赤芍養陰涼血，防止郁熱相火傷陰；佐以連翹清熱散結。全方在清肝火、疏肝氣的同時注重滋補肝陰，使上亢之相火歸位。若見肌膚干裂、脫屑、瘙癢等陰傷較重者，加當歸、白芍、熟地黃滋肝陰，養肝血，同時使相火升發有節，復其歸宿，輸出有道；若見皮損面積較大，病灶處色澤紅絳，伴有熱、痛、癢等熱入血分者，加用紫草、茜草清熱涼血，以蕩滌血分之相火，配合以少量梔子、大黃泄熱通利，使郁熱相火從二便通瀉。

3.3 升陽健脾，厚土伏火

《醫理真傳·五行說》言：“五行之要在中土，火無土不潛藏。\"中土虛弱，土不伏火，相火失固，炎上熏面，形成脾虛火擾的局面，治宜升陽健脾、厚土伏火，旨在升散郁滯之相火。臨證治療予升陽益胃湯2，采用甘溫除熱之法，使土能伏火。方中黃芪、人參、白術健運脾胃，培補中土而復相火之位，即尤在涇在《醫學讀書筆記》中所謂“土厚則火自斂”；法半夏、陳皮、茯苓益胃以化濕，既有助于陽氣升發，又得以滲利痰濕；醋北柴胡、羌活、防風、獨活均為味薄之風藥，既升發陽氣，發散中焦之郁火，同時升引脾胄陽氣以充益恢復元氣，元氣足則相火斂降；黃連清熱瀉火；白芍、甘草酸斂甘緩，散中有收，在方中制衡各風藥，防止升散太過而傷陰。若見顏面部油膩明顯者，可加山楂、澤瀉、荷葉化濁降脂，清熱利濕；若見面色暗沉、疲乏倦怠等脾氣虧虛明顯者，加山藥、黨參益氣養陰；若見皖腹痞悶、納呆、反酸打隔者，加柿蒂、旋覆花、厚樸理氣和胃，調和中焦；若紅斑基礎上見丘疹、丘皰疹、囊腫結節者，加皂角刺、貓爪草、丹參以祛淤散結；若見鼻部組織增生、肥厚、毛細血管擴張明顯者，加玄參、浙貝母化痰散結；若見血熱深于肌滕，皮膚持續性潮紅、灼熱者，加牡丹皮、紫荊皮清解血熱。

3.4 補腎潛陽，引火歸元

腎陽虧損，溫煦氣化功能失司，陰寒內盛，不能潛藏溫煦相火，迫相火浮游于上，形成“水寒不養龍”之態；腎陰不足，無以滋養腎陽，使相火浮越于上，形成“水淺不養龍\"之勢。二者俱由腎內陰陽不足導致相火上越，不安其位。治療應注重補腎以潛藏相火，當予引火歸元、補腎潛陽之法，旨在復腎陽溫煦氣化水液之功能，助陰精輸布至面部，或大補腎陰使津液有源，使浮游之相火回歸腎元。臨證治療予引火湯[28]。方中以熟地黃為君藥，補腎填精，大補腎水之不足；佐以麥冬、五味子滋陰以降虛火；茯苓同為佐藥，健脾滲利，給火邪以出路，同時防止熟地黃滋膩礙胃；巴戟天溫陽以益火之源，從陽引陰，有“陰得陽助，源泉不竭\"之意。全方大補腎水以引浮游于上的“相火”回歸腎元，維持腎中陰陽之平衡，腎中水火相濟互抱互用，可達臟腑機體陰平陽秘之穩態[29]。若見皮色暗紅、膚溫不高，伴腰痛肢冷者，加補骨脂、肉灰蓉溫補腎陽；若見皮損鱗屑較多，肌膚干燥，伴五心煩熱者，合二至丸以滋補腎陰。

4驗案舉隅

患者楊某，女，36歲。初診：2024年1月2日。主訴：面部泛紅伴脫屑瘙癢半年余，加重1周。患者半年前因頻繁熬夜后出現面頰部泛紅，伴灼熱、瘙癢感，間斷外涂激素軟膏（具體不詳），病情時有反復。自述平素工作壓力大，嗜食辛辣油膩。1周前勞累后癥狀加重。刻下癥見：面頰部紅斑，皮疹色暗紅，皮膚干燥脫屑，干癢、緊繃感，遇熱及月經前后加重，散在少量粟粒狀丘疹，畏寒，腰酸腿痛，口干，心情煩躁，納可，眠差，夢多，小便色清，夜尿頻，大便不成形，每日2～3次；舌略紅，苔薄白而少，脈沉細。皮膚鏡檢查示：面頰部彌漫性多角形血管網、線狀血管，上覆少許鱗屑，少量毛囊性丘疹；皮損真菌檢查陰性。西醫診斷：玫瑰痤瘡。中醫診斷：酒渣鼻。辨證：腎失封藏，相火浮越證。治法：補腎潛陽，引火歸元。方予引火湯加減。處方：熟地黃 30g ，巴戟天 15g 麥冬 30g ，五味子 6Δg ，茯苓 6g ，肉桂 3Δg ，薄荷 6g 醋北柴胡 6g ，皂角刺 6g ，白芷 6‰ ，合歡皮 （204號14劑，每日1劑，水煎，早晚兩次分服。囑患者停用激素藥，規律作息，適當運動，少食肥甘厚膩、辛辣刺激之品，忌煙、酒，保持心情舒暢。

二診：2024年1月17日。患者面部紅斑較前略變淡，粟粒狀丘疹數量減少，自述干癢、緊繃感較前減輕，睡眠漸好，口干緩解，畏寒、腰酸腿痛較前改善，情緒仍煩悶，小便正常，大便較前成形，每日1～2次；舌淡紅，苔薄白，脈細。予初診方加白芍 ¹⁰g， 川楝子 劑，煎服法同前。

三診：2024年2月3日。患者面部紅斑基本消退，瘙癢、灼熱感較前明顯減輕，僅遺留少許色素沉著，食欲佳，情緒漸好，大便成形，每日1次；舌淡紅，苔薄白，脈細。復查皮膚鏡檢查示：未見明顯擴張血管，皮損處表皮略薄，基底層少許色素顆粒。予二診方去皂角刺、白芷，加北沙參 10g 、玉竹 10g，14 劑，煎服法同前

電話隨訪：2024年8月3日。患者自述服完三診方后病情穩定，半年來面部紅斑未曾復發，偶在勞累及月經前后出現少許炎癥性丘疹。囑患者繼續保持健康的生活方式，清淡飲食，以防病情復發。

按語：本例患者為中青年女性，初診時見面部紅斑，干燥感明顯，結合癥狀、體征和皮膚鏡檢查，西醫診斷為玫瑰痤瘡。追溯病史，患者平素工作壓力大，常常熬夜，日久耗傷腎水，相火無以為藏，則離位妄動。且患病半年之久，皮損反復發作，情緒不寧，肝郁化火，灼傷陰血；復遇行經之際，經血流失，陰精不足，不能制約相火，相火過亢。妄動之相火，上亢于面部，致毛細血管擴張，故見顏面部紅斑伴灼熱感；由于陰液不足，故局部皮膚干燥、脫屑、瘙癢;嗜食肥甘，脾胃升降失常，濕熱郁結，致丘疹產生。陽不守本位亢于上，脾土失于溫煦，故見便溏；相火離位，下焦寒水失于溫煦，故見畏寒、夜尿頻、腰酸腿痛;相火上擾心神，故見眠差、夢多。結合舌脈，辨病為酒渣鼻，腎失封藏、相火浮越證，治以補腎潛陽、引火歸元為法，予引火湯加減。方中巴戟天溫補腎陽，陽中求陰，引火歸元;熟地黃滋補腎陰，使腎水得滋、相火得降；麥冬、五味子養陰生津潤燥;茯苓健脾祛濕、導熱下行；肉桂溫陽散寒、引火歸元;皂角刺、白芷消腫散結，加強顏面陽熱的清除。結合患者情緒煩悶、睡眠不佳的表現，故加薄荷、醋北柴胡疏肝行氣開郁，合歡皮寧心安神。二診時，患者面部癥狀略好轉、舌質由紅轉為淡紅，舌苔略增厚，提示腎水漸復、相火漸減，但情緒仍不佳，故加用白芍、川楝子加強疏肝解郁，其余方藥不變。三診時，患者面部癥狀明顯緩解，但鏡下皮膚角質層仍薄，予北沙參、玉竹加強滋陰增液之功，使皮膚角質層增厚;去散結之皂角刺、白芷，使方專效滋陰、斂降相火，以鞏固前效。縱觀治療全程，以斂降相火為主要治則，具體以引火歸元、滋腎潛陽為法，既收斂浮游之相火，又起到滋陰潤膚之效，療效顯著。

5小結

玫瑰痤瘡病位在面部，與心、肝、脾、腎密切相關。相火與玫瑰痤瘡關系密切，從相火致病學說分析，其核心病機為五志過極、情志不舒、飲食勞倦等引起相火離位客于面部，故臨證治療中，當以斂藏相火為治療根本，從清心養心、疏肝解郁、升陽健脾、補腎潛陽等方面將離位之相火歸于本位，方可達治療目的。

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（本文編輯 周 旦）