從《醫(yī)旨緒余》“種子之道\"探討卵巢儲(chǔ)備功能減退合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的證治思路

本文引用：.從《醫(yī)旨緒余》“種子之道\"探討卵巢儲(chǔ)備功能減退合并復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的證治思路[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2025，45（4）：742-747.

[關(guān)鍵詞]卵巢儲(chǔ)備功能減退；種子之道；復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；臟腑辨證；卵巢功能[中圖分類(lèi)號(hào)]R271 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2025.04.024

[Abstract]Diminishedovarianreserve （DOR）andrecurrent spontaneous abortion （RSA），ascommon gynecological reproductive endocrinedisodes，hibitpotentialpatholgicaloectiosInDORpatintsdeclingoocyeualityleadstaicasdatef embryonicaneuploidypredisposingthemtoRSA.Conversely，therepeatedpregnancylosexperiencedbyRSApatientsinducsstress responses thatacelerateovarianfunctiondcline.Bthconditionsadverselyafectwomen'sreproductiveandmentalhealthThe Ming DynastyphysicianSUNYikui，inthechapterof\"RevsedTraditionalFolkTextonFertilityofhismedicaltreatiseYiZhiXuYu （RemnantsofMedicalDecre）eferdtotefourprciplesofouishingteterusnurturingspesandovasingthign reinforcingdefiiencyaste\"WayofSding，hichissentialforuccsfulconceptionuidedbyistoreticalfraeokts paperholdsthatthepathogenesisofDORcomplicatedwithRSAprimarilyinvolveskidneydeficiencyacompaniedbyspleen deficiency，liverqistagnationandbloodsasis.Therapeuticstrategiesfocusonfouraspects：optimizingtheuterineevioent improvingfertilizedovumqualitypromotingregularovulationandimplementingtimelypregnancymaintenance.Troughsquntial pre-conceptonandostocptioitervetiosinteatingbothtoifngndgatingthrapisndadresingtealfboth menand women，this approach aims to reduce miscarriage ratesand enhancefertilityoutcomes inDOR patients with RSA.

[Keywords]diminishedovarianreserve;WayofSeeding;recurrentspontaneousabortion;paterndiffrentiationofzang-fu organs; ovarian function

卵巢儲(chǔ)備功能減退（diminishedovarianreserve，DOR）是指卵巢內(nèi)卵母細(xì)胞數(shù)量減少和（或）質(zhì)量下降的生殖內(nèi)分泌疾病，提示女性生育潛能降低，并增加排卵障礙性不孕及流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。女性出現(xiàn)兩次及以上妊娠28周內(nèi)的胚胎丟失即可診斷為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneousabortion，RSA） [2]。近年來(lái)隨著婦女生活壓力增加，生育年齡延遲，DOR及RSA發(fā)病率進(jìn)一步提高[-2。研究顯示，DOR與RSA存在潛在的相關(guān)性3-4。一方面，相較于健康婦女，RSA患者抗米勒管激素（anti-Mullerianhormone，AMH）較低，竇卵泡數(shù)（antralfollicle，AFC）數(shù)量較少，提示RSA患者卵巢功能下降5-；另一方面，DOR患者出現(xiàn)胚胎非整倍體的概率更高，而胚胎非整倍體是RSA的主要病因之一[]。DOR與RSA兩種疾病互為因果，影響女性生殖與心理健康，但目前在臨床實(shí)踐中未建立針對(duì)DOR與RSA共病的規(guī)范化診療路徑，二者的協(xié)同診療仍面臨顯著挑戰(zhàn)。

DOR屬于中醫(yī)學(xué)“年未老經(jīng)水?dāng)唷薄霸陆?jīng)量少”“閉經(jīng)\"“血枯\"等范疇，RSA屬于中醫(yī)學(xué)“滑胎\"范疇。針對(duì)DOR及RSA的病機(jī)，醫(yī)家多從腎虛立論，兼見(jiàn)氣血兩虛、脾虛、肝郁、血瘀等?！夺t(yī)旨緒余》為明代醫(yī)家孫一奎所著，全書(shū)內(nèi)容宗《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》之理，集眾醫(yī)家之言，對(duì)于命門(mén)、三焦等理論見(jiàn)解獨(dú)到且自成機(jī)杼，其中“刪定野山秘抄種子論篇\"載：“種子之道有四：一曰擇地，二日養(yǎng)種，三日乘時(shí)，四日投虛是也，地則母之血也，種則父精也，時(shí)則兩精交媾之時(shí)也，虛則去舊生新之初也。\"“種子之道\"濃縮了女性小產(chǎn)、備孕、受孕、安胎4個(gè)階段的治療策略，對(duì)于DOR合并RSA臨床治療有參考意義。

1“種子之道”理論溯源與淺析

關(guān)于“種子之道\"的學(xué)術(shù)瀕源，現(xiàn)有研究多引用《女科經(jīng)綸·嗣育門(mén)》所載“王宇泰曰：種子之道有四”，將“種子之道\"歸于王肯堂之論。然考王氏原著未見(jiàn)此說(shuō)，該論述實(shí)見(jiàn)于王肯堂所著、顧金壽重訂的《靈蘭要覽·子嗣》按語(yǔ)中，當(dāng)為顧金壽引他人所言。亦有學(xué)者認(rèn)為，顧金壽的按語(yǔ)引自龔?fù)①t《壽世保元·卷之七》而以此為龔?fù)①t首創(chuàng)，但明代孫一奎在《醫(yī)旨緒余·刪定野山秘抄種子論》中同樣記載了“種子之道”，且《醫(yī)旨緒余》成書(shū)年限早于《壽世保元》。據(jù)此推測(cè)，“種子之道\"實(shí)為民間所傳，為孫一奎收錄并加以注釋。

“種子之道\"包含了擇地、養(yǎng)種、乘時(shí)、投虛4個(gè)方面。擇地即充養(yǎng)母體、柔潤(rùn)胞宮?！夺t(yī)旨緒余·刪定野山秘抄種子論》載：“蓋地則母之血也。\"《瀕湖脈學(xué)·四言舉要》載：“婦人之脈，以血為本，血旺易胎。”母體精血充盈，氣機(jī)條暢，五臟調(diào)和是受孕的基礎(chǔ)。孫一奎認(rèn)為，母不受胎屬“陰失其道”，其病機(jī)為“氣勝血衰，衰則寒熱乘之，氣凝血滯，而營(yíng)衛(wèi)不和”。胞宮作為孕育胚胎的場(chǎng)所，得氣血下注沖任以充養(yǎng)，猶如土壤得雨露之溉以肥沃，若因氣機(jī)失調(diào)而生血虛、血癡之變，使胞宮、胞脈失于濡養(yǎng)，易于感邪而難以孕育。養(yǎng)種即補(bǔ)養(yǎng)生殖之精。《醫(yī)旨緒余·刪定野山秘抄種子論》載：“種則父精也…陽(yáng)失其道而不能施者，氣虛精弱故也。弱則原于色欲過(guò)度，耗其精元。”父方因先天稟賦不足，后天房勞過(guò)度或飲酒過(guò)量等造成精子質(zhì)量下降，精弱不施則胎孕難成。后世醫(yī)家張壽頤于《沈氏女客輯要箋正·胎動(dòng)不安》一書(shū)中首論卵巢為“子核”，并提出卵泡內(nèi)含生殖之精。而卵泡發(fā)育異常同樣增加不孕及再孕后流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，由此觀之，養(yǎng)種非獨(dú)父精也，應(yīng)包含精子之生與卵泡之育。關(guān)于乘時(shí)之意，孫一奎認(rèn)為是“乘兩精交媾之時(shí)”，并將時(shí)間規(guī)定為“旬日之間”?！稘?jì)陰綱目·求子門(mén)》載：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候順而施之則成胎矣”，故“兩精交媾之時(shí)\"即排卵期及黃體初期，此時(shí)正值重陰必陽(yáng)的氤氳之候。卵子受陰精充養(yǎng)而化形，借腎陽(yáng)鼓動(dòng)而排出，受父精交合而成孕，植胞宮溫暖之地而育胎。孫一奎將補(bǔ)虛釋為“去舊生新”。虛者，精氣奪也，易為邪之所湊。臟腑功能失調(diào)、精血津氣虛耗皆有損于女性生殖功能。去舊即孕前通過(guò)糾正陰陽(yáng)偏頗、氣血虧耗、氣機(jī)失序、臟腑虛衰等病理狀態(tài)，生新則指在孕后通過(guò)補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、固沖升提以防胎元墮墜，去舊則病可除，生新則嗣可成。

2從“種子之道\"視角探討DOR合并RSA的病機(jī)

2.1癖血內(nèi)阻則土壤貧瘠

DOR合并RSA患者經(jīng)歷多次流產(chǎn)，存在胚胎組織物殘留或多次宮腔操作引起感染的可能，易造成子宮內(nèi)膜基底層損傷后纖維化，損害宮腔環(huán)境及降低子宮內(nèi)膜容受性，增加再次妊娠后流產(chǎn)的概率[]。《傅青主女科·跌閃小產(chǎn)》載：“夫血室與胞胎相連，如唇齒之相依。胞胎有傷，則血室亦損。\"《針灸甲乙經(jīng)·婦人雜病第十》載：“女子絕子，壞血在內(nèi)不下。\"徐哲昀等基于數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，腎虛血瘀為RSA患者孕前的主要證型。胚胎既墜，血隨胎下，溢于胞脈之外，留而成癡。血存內(nèi)，新血不生，胞脈之氣亦損，甚則耗傷腎中精氣。而氣虛加重血瘀，循環(huán)往復(fù)則胞宮即為瓦礫之地，草木焉存。若孕前未予以調(diào)理，則孕后胞脈癡阻，胞宮局部閉鎖而難以受胎。

2.2精血不足則難以育種

研究表明，DOR合并RSA患者竇卵泡數(shù)目明顯減少，卵泡數(shù)量及卵母細(xì)胞質(zhì)量均有下降，直接影響胚胎質(zhì)量4。卵子作為生殖之精，為精血所化。腎藏精主生殖，肝藏血主疏泄，二者精血同源，藏泄互用，并借沖任與胞宮相連。精血充盈方能下注沖任以助卵子化生，促經(jīng)血排泄。先天稟賦不足或后天過(guò)勞久病等耗傷腎精，元陰有損則肝血不榮。作息紊亂及焦慮抑郁情緒等損及肝血，一則不能充養(yǎng)腎精，二則肝木失養(yǎng)，損及脾土，影響脾胃運(yùn)化及氣血精微化生。肝腎精血皆有虧耗，天癸不充、血海不盈則大量初始卵泡閉鎖，優(yōu)勢(shì)卵泡生長(zhǎng)緩慢，質(zhì)量不佳，即使成功受孕，胚胎亦有墮墜之虞。

2.3陽(yáng)虛氣郁則錯(cuò)失氤氬

除卵母細(xì)胞質(zhì)量下降外，DOR合并RSA患者存在優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育延遲現(xiàn)象，并調(diào)控下丘腦-垂體-卵巢軸，影響性激素分泌，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化與胚胎發(fā)育不同步[13-14]。明代《祈嗣真詮·知時(shí)》載：“天地生物，必有細(xì)蘊(yùn)之時(shí)；萬(wàn)物化生，必有樂(lè)育之時(shí)。\"排卵期正值重陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，陽(yáng)氣漸生之際，卵泡得陰精蓄積而塑形，得腎陽(yáng)溫煦推動(dòng)則破巢而出，得肝氣調(diào)暢則循常道而排?！陡登嘀髋啤ば貪M不思食不孕》載：“大地陽(yáng)春，隨遇皆是化生之機(jī)。\"腎陽(yáng)布施，胞宮溫暖，適宜胚胎種植。若女性素體陽(yáng)虛，常年感寒或喜食生冷損耗腎中元陽(yáng)，卵泡缺少破巢之力而提前萎縮，胞宮缺乏生化之氣而難以容受胚胎。此外，反復(fù)流產(chǎn)引起女性情緒抑郁，壅滯肝氣，沖任不暢，血海蓄溢失常，使得卵子排出困難或非時(shí)而排，錯(cuò)失氤氳之期，胞宮與胚胎發(fā)育不同步，如受孕之胎植于貧瘠之處，增加孕后流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。

2.4脾腎不足則胎元不固

研究表明，卵母細(xì)胞線粒體活性降低、端?？s短、卵泡液中多不飽和脂肪酸的代謝異常影響胚胎中的端粒長(zhǎng)度以及卵裂階段基因組的穩(wěn)定性，造成DOR合并RSA患者再孕后流產(chǎn)率升高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胎元不實(shí)是滑胎的主要病因之一。《景岳全書(shū)·婦人規(guī)》載：“胎氣有虛而不安者有先天虛者，有后天虛者，胎元攸系，盡在于此。\"脾、腎二臟為先后天之本，與胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān)。《女科精要·嗣育門(mén)》載：“兩腎中具水火之原，為沖任之根，胎元之所系甚要。\"腎內(nèi)藏生殖之精以供胚胎發(fā)育?！哆_(dá)生編·保產(chǎn)心法》載：“胎元全賴氣血以養(yǎng)，氣血又藉脾胃飲食而生。\"脾主運(yùn)化，一則化生氣血濡養(yǎng)胎元胞宮，二則助帶脈之氣升提固胎?！秲嚎戚途ぬ胝f(shuō)》載：“彈精竭神，耗傷元?dú)?，故胎元之受于父母也薄。”若過(guò)勞或思慮過(guò)多等損耗腎中精氣，飲食不節(jié)或嗜酒等有損脾胃運(yùn)化，先天不足，后天不養(yǎng)，沖任不固。而胎元稟賦不佳，胞脈氣血不充，胞宮失于濡潤(rùn)，胞胎失于長(zhǎng)養(yǎng)，由此成胎元不固而反復(fù)墮墜。

3基于\"種子之道\"探討DOR合并RSA的治療

《醫(yī)旨緒余·刪定野山秘抄種子論》載：“至難養(yǎng)者精，至難遇者時(shí)與虛?！盌OR合并RSA患者存在生殖之精匱乏，生育節(jié)律失序，元?dú)馓摀p不固的惡性循環(huán)，顯著增加臨床干預(yù)難度?！胺N子之道\"中擇地、養(yǎng)種、乘時(shí)、投虛分別對(duì)應(yīng)改善宮腔環(huán)境、提高夫妻雙方精卵質(zhì)量、選擇適宜的受孕時(shí)機(jī)、保胎4個(gè)環(huán)節(jié)，4者環(huán)環(huán)相扣，貫穿女性整個(gè)生殖過(guò)程，臨床應(yīng)用當(dāng)以補(bǔ)通結(jié)合、男女同調(diào)、順時(shí)而孕、培補(bǔ)元?dú)鉃椴呗?，針?duì)性治療以助其育卵成嗣。

3.1擇地養(yǎng)種以全生生之道

《醫(yī)旨緒余·刪定野山秘抄種子論》載：“種子之法，以調(diào)經(jīng)養(yǎng)精為首。\"對(duì)于DOR合并RSA患者，反復(fù)流產(chǎn)破壞宮腔環(huán)境不利于胚胎種植，卵巢功能下降造成的卵子質(zhì)量不佳影響胚胎生長(zhǎng)發(fā)育，故而孕前“擇地\"與“養(yǎng)種\"至關(guān)重要。《景岳全書(shū)·治形論》載：“形以陰言，實(shí)惟精血二字足以盡之。\"精血是卵泡發(fā)育，胞脈充盛的物質(zhì)基礎(chǔ)。《女科撮要·小產(chǎn)》載：“小產(chǎn)如生采治法宜補(bǔ)臟氣，生新血，去瘀血?！弊苑磸?fù)小產(chǎn)后，女性氣血皆虧，瘀血阻于胞絡(luò)，新血不生，處于血虛、血癡之態(tài)。腎精既泄，肝木失養(yǎng)，精血皆耗，血海空虛，初始卵泡難以發(fā)育成為優(yōu)勢(shì)卵泡。孕前調(diào)理當(dāng)從前次流產(chǎn)開(kāi)始，遵循陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化規(guī)律，補(bǔ)腎填精兼以養(yǎng)血活血為法，養(yǎng)補(bǔ)并重，去舊生新。陳瑞雪教授在治療DOR合并RSA時(shí)采用黃精、桑寄生等滋腎填精促進(jìn)卵泡生發(fā)，并佐以澤蘭、川牛膝活血調(diào)經(jīng)促卵泡排出[15]。國(guó)醫(yī)大師何成瑤提出以3個(gè)月為1個(gè)階段進(jìn)行劃分RSA的治療周期，備孕階段前3個(gè)月選用牡丹皮、赤芍、川芎、桃仁以活血化，后3個(gè)月選用五子衍宗丸為主方補(bǔ)益肝腎、滋陰益精以培卵[。王金權(quán)教授主張RSA 患者備孕前用三七、桃仁、紅花、益母草等活血化瘀復(fù)身，備孕期以養(yǎng)精種玉湯加減以筑基養(yǎng)胞[]

3.2 男女同調(diào)以助陽(yáng)施陰受

孫一奎認(rèn)為，養(yǎng)種即充養(yǎng)父精，實(shí)則應(yīng)精卵同育?！鹅`樞·決氣》載：“兩神相搏，合而成形。\"《萬(wàn)氏婦人科·種子章》載：“陽(yáng)施陰受，有子之道也。\"優(yōu)質(zhì)的配子是胚胎發(fā)育與妊娠維持的基礎(chǔ)。DOR合并RSA患者存在排卵障礙及卵子質(zhì)量較低的問(wèn)題，更需強(qiáng)壯的精子以構(gòu)建受精卵，且女方卵巢功能隨年齡增長(zhǎng)逐年下降，同等年齡下男方精子質(zhì)量亦有不足。因此，治療時(shí)除培育卵泡外應(yīng)重視男方精液常規(guī)的檢測(cè)及弱精、少精癥的治療。張良英教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于RSA的治療應(yīng)遵循“育卵調(diào)精”的原則，女方予以熟地黃、續(xù)斷、女貞子、制首烏等補(bǔ)腎養(yǎng)血之品，男方予以黨參、續(xù)斷、山藥、淫羊藿等補(bǔ)腎養(yǎng)精之品，男女同治，使胎孕不墮[I8]。郭志強(qiáng)教授在治療RSA時(shí)強(qiáng)調(diào)男女同調(diào)，主張“男益其精，女調(diào)其經(jīng)”，以序貫療法補(bǔ)腎填精，終達(dá)良效[19]

3.3溫陽(yáng)行氣以乘種玉之機(jī)

《周易·系辭》載：“天地氤氳，萬(wàn)物化醇。男女媾精，萬(wàn)物化生。\"卵泡期精血漸充，血海復(fù)盈，欲成氤氳之候，需得陽(yáng)氣蒸騰、推動(dòng)。腎陽(yáng)充足促進(jìn)卵泡破巢而出，肝氣通暢助卵子按時(shí)排泄。國(guó)醫(yī)大師夏桂成教授認(rèn)為，DOR排卵期當(dāng)重陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化并少佐行氣活絡(luò)之品，以熟地黃、菟絲子等補(bǔ)腎益精，山茱萸、紫石英助陽(yáng)溫胞，丹參、香附以行氣活絡(luò)20。金哲教授治療DOR時(shí)，運(yùn)用枸杞子、女貞子、桑寄生補(bǔ)腎，兼以白芍、熟地黃、郁金養(yǎng)血柔肝，并在氤氬期加黃芪、淫羊藿等溫陽(yáng)化氣之品，促陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化與卵子排泄[2]國(guó)醫(yī)大師柴嵩巖遵循滋陰養(yǎng)血、疏肝解郁的治療原則，以熟地黃、女貞子、墨旱蓮補(bǔ)腎益精，醋柴胡、郁金、夏枯草等疏肝解郁，恢復(fù)排卵功能22]。趙新偉等[23]采用滋陰疏肝湯干預(yù)高齡DOR患者，發(fā)現(xiàn)中藥組獲卵數(shù)、成熟卵數(shù)、胚胎種植率和臨床妊娠率均顯著高于對(duì)照組。

3.4培補(bǔ)元?dú)庖源棍胫?/p>

DOR合并RSA患者可能因胚胎質(zhì)量不佳導(dǎo)致再孕后流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)升高，因此發(fā)現(xiàn)妊娠后應(yīng)立即保胎治療?！杜凭櫶ァ份d：“若連墮數(shù)次，胎元損甚者…其藥以養(yǎng)榮、調(diào)氣、補(bǔ)腎、益脾。\"胎元不固責(zé)之脾、腎二臟，治療以補(bǔ)腎健脾、益氣養(yǎng)血、固沖安胎為法，臨床組方多選用壽胎丸、泰山磐石散、安奠二天湯等。陳瑞雪教授針對(duì)DOR合并RSA再孕患者選用四君子湯聯(lián)合壽胎丸加減，重在調(diào)和脾腎[15]。《竹林女科證治·安胎上》載：“婦人有孕，全賴血以養(yǎng)之，氣以護(hù)之。\"氣血為胚胎生長(zhǎng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。丁麗仙教授創(chuàng)制補(bǔ)腎益氣安胎方治療RSA，方中以黃芪、太子參益氣生血攝血，阿膠、白芍配伍甘草養(yǎng)血緩急止痛，氣血雙補(bǔ)、固沖安胎[24]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎健脾中藥通過(guò)多環(huán)節(jié)降低RSA患者再孕后流產(chǎn)率，其中包括調(diào)控調(diào)節(jié)性T細(xì)胞與輔助性T細(xì)胞17平衡，上調(diào)封閉抗體的表達(dá)以維持母胎耐受；促進(jìn)激素分泌及蛻膜血管生成與重塑以維持胚胎血供；增加乳桿菌等優(yōu)勢(shì)菌數(shù)量，維持腸道菌群穩(wěn)態(tài)以促進(jìn)飲食消化和機(jī)體代謝，為胚胎生長(zhǎng)發(fā)育提供能量[25]。

4病案舉隅

胡某，女，35歲。初診：2022年11月10日。主訴：不良孕產(chǎn)史3次，發(fā)現(xiàn)AMH降低1年余。平素患者月經(jīng)規(guī)律，5～6/26～28d。末次月經(jīng)：2022年10月25日，色暗紅，量少，有小血塊，無(wú)痛經(jīng)。既往2020年6月、2021年11月2022年10月連續(xù)3次生化妊娠?，F(xiàn)癥見(jiàn)：納呆，失眠多夢(mèng)，腰酸乏力，情緒焦慮，二便調(diào)。舌暗紅，邊有癡點(diǎn)，苔白，脈弦細(xì)。女性激素四項(xiàng)（2022年9月23日）：促卵泡生成素 ，促黃體生成素 ，雌二醇 ，孕酮 0.28ng/mL ;女性激素六項(xiàng)（2022年8月27日）：促卵泡生成素 ，促黃體生成素 ，雌二醇 72.44pg/mL ，孕酮0.11ng/mL ，辜酮 0.63ng/mL ，泌乳素 5AMH（2021年10月4日）： 0.14ng/mL 丈夫精液檢測(cè)（2022年4月11日）：精子正常率 2% a+b（%） 38.3% 。經(jīng)陰道盆腔B超（2022年11月10日）：子宮大小 4.5cm×6.3cm×4.5cm ，內(nèi)膜厚 1.3cm ，內(nèi)膜回聲不均，子宮肌層回聲均勻，雙附件區(qū)未見(jiàn)異常；提示子宮內(nèi)膜回聲不均。西醫(yī)診斷：RSA， DOR_? 中醫(yī)診斷：滑胎（腎虛肝郁血瘀證）；治法：補(bǔ)腎行氣，活血養(yǎng)血。方藥以生化湯加減：當(dāng)歸 15g ，川芎 15g 枳殼 _15g ，白術(shù) 15g ，貫眾 15g ，益母草 15g ，炮姜6g ，大血藤 15g ，雞血藤 15g ，丹參 20g ，郁金 12g 川牛膝 15g ，生甘草 9‰ 共14劑，日1劑，水煎，早晚2次分服。并囑患者調(diào)暢情志，建議丈夫盡早于男科就診以改善精子質(zhì)量。

二診：2022年12月2日，末次月經(jīng)：2022年11月26日?，F(xiàn)癥見(jiàn)：納可，食后腹脹，多夢(mèng)，腰酸乏力，口干，情緒焦慮，大便不成形，日一次，小便調(diào)。舌暗紅，邊有齒痕，苔白略膩，脈弦細(xì)。治以補(bǔ)腎益精、養(yǎng)血疏肝。方以補(bǔ)腎調(diào)肝方加減：女貞子 15g ，枸杞子15g ，黃精 20g ，玉竹 15g ，沙苑子 _15g ，桑葚 _15g 生龍骨 30g ，生牡蠣 30g ，蓮子心 6g ，葛根 15g 升麻 10g ，丹參 20g ，郁金 15g ，白術(shù) 15g ，黃芩15g ，炙甘草 共14劑，日1劑，水煎，早晚2次分服。

三診：2023年1月14日，末次月經(jīng)：2022年12月27日。B超監(jiān)測(cè)排卵（2023年1月10日）：子宮內(nèi)膜厚度 0.85cm ，左側(cè)卵巢可見(jiàn)一較大無(wú)回聲，直徑 1.4cm×1.3cm ?，F(xiàn)癥見(jiàn)：納眠可，腰酸減輕，口干，稍畏寒，情緒可，大便黏，日一次，小便調(diào)。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、養(yǎng)血活血、疏肝理氣。方用二補(bǔ)助育湯加減：桑寄生 15g ，續(xù)斷 _15g 紫石英 _15g ，骨碎補(bǔ) 15g ，丹參 20g ，郁金 15g ，葛根 15g ，升麻 10g ，赤芍 15g ，紅藤 _15g ，雞血藤15g ，蘆根 20g ，生姜 6g ，炙甘草 9g 。共14劑，日1劑，水煎服，早晚2次分服。

四診：2023年1月31日。依據(jù)患者月經(jīng)周期及癥狀變化，卵泡期及黃體期交替使用二診及三診方劑并隨癥加減序貫治療，丈夫治療后復(fù)查精液常規(guī)及形態(tài)學(xué)后未見(jiàn)異常。囑患者監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，并指導(dǎo)同房，發(fā)現(xiàn)妊娠后及時(shí)就診

五診：2023年9月2日。末次月經(jīng)：2023年7月26日。停經(jīng)38d，2023年8月31日至今陰道出現(xiàn)少量褐色分泌物，小腹不適。怕冷，納差，惡心，干嘔，偶失眠。小便頻，大便稀，日一次。舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)滑。輔助檢查（2023年9月1日）：人絨毛膜促性腺激素 ，雌二醇 孕酮 25.47ng/mL ，促甲狀腺激素 1.77mIU/L 。西藥予地屈孕酮片[雅培制藥有限公司（荷蘭），批號(hào)：H20130110，規(guī)格： 10mg/ 片]， 20mg/ 次，口服，2次/d。中藥治以益腎健脾、固沖安胎。方以壽胎丸加減：桑寄生 15g ，續(xù)斷 _15g ，菟絲子 _15g ，覆盆子 15g ，黨參 15g ，黃芪 15g ，煅龍骨 30g ，煅牡蠣 30g ，白術(shù)15g ，黃芩 _15g ，苧麻根 15g ，仙鶴草 20g ，巴戟天10g ，杜仲炭 _15g ，紫蘇梗 12g ，砂仁 6g_? 。共7劑，日1劑，水煎，早晚2次分服。

上方隨癥加減治療至妊娠12周，后期隨訪患者于2024年5月順產(chǎn)一子。

按：患者有連續(xù)3次生化妊娠病史，腎為生殖之本，反復(fù)流產(chǎn)易耗傷腎精，患者流產(chǎn)后情志不暢，影響肝的疏泄功能，使肝氣郁滯。此外，氣為血之帥，肝氣不暢，加之流產(chǎn)后舊血難以去除，血脈易成阻之勢(shì)，據(jù)此中醫(yī)診斷為滑胎，辨為腎虛肝郁血瘀證。初診時(shí)患者正值生化妊娠之后，治療以子宮復(fù)舊為重，以生化湯加減。方中當(dāng)歸、川芎為君藥，行養(yǎng)血活血、化瘀生新之效;丹參、郁金、雞血藤為臣藥，疏肝化瘀、清心除煩，祛瘀生新而不傷正。益母草、大血藤清熱化瘀，活血止痛，以防止血瘀留滯胞宮，日久化熱;炮姜溫經(jīng)止血、通陽(yáng)止痛，平衡藥性;枳殼、白術(shù)、貫眾有束胎丸之意，《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》載其“令胎瘦易生”，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)束胎丸可以促進(jìn)子宮收縮2，川牛膝引諸藥下行以達(dá)下焦，此7味共為佐藥。炙甘草為使藥，有調(diào)和之意。全方補(bǔ)通一體，養(yǎng)血活血、化瘀阻、通胞脈，改善宮腔環(huán)境以適應(yīng)新的備孕周期?；颊哒煞蚓踊温矢?，活動(dòng)度低，建議患者丈夫男科就診以改善精子質(zhì)量。二診時(shí)患者正值卵泡期，予以補(bǔ)腎調(diào)肝方補(bǔ)腎精、養(yǎng)肝血，助卵泡孕育。方中女貞子、枸杞子為君藥，補(bǔ)肝腎精血。臣以黃精、玉竹氣陰雙補(bǔ)，沙苑子、桑葚陰陽(yáng)同調(diào)，助卵泡化形。佐以升麻、葛根升舉清陽(yáng)，生龍骨、生牡蠣潛陽(yáng)育陰，四藥合用，升清降逆，調(diào)節(jié)氣機(jī)運(yùn)行;丹參、郁金同屬心肝二經(jīng)，養(yǎng)血柔肝、行氣清心，蓮子心交通心腎改善失眠、焦慮等臨床癥狀；白術(shù)健脾益氣，黃芩清熱燥濕，以除補(bǔ)藥滋膩之弊。使以炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用補(bǔ)腎疏肝，養(yǎng)陰育卵，補(bǔ)而不滯。三診時(shí)患者處于排卵期，組方注重溫補(bǔ)腎陽(yáng)、養(yǎng)血活血、疏肝理氣，以助卵泡排出及內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，選用國(guó)醫(yī)大師肖承悰教授經(jīng)驗(yàn)方二補(bǔ)助育湯加減治療。方中骨碎補(bǔ)、續(xù)斷、桑寄生、紫石英為君行補(bǔ)腎陽(yáng)、溫腎氣、行血脈之效;臣藥丹參、郁金主疏肝理血，赤芍、紅藤、雞血藤養(yǎng)血活血，暢通沖任及胞脈;佐藥中葛根、蘆根、升麻清熱養(yǎng)陰生津以治療口干，生姜、甘草健脾溫胃以實(shí)大便;炙甘草兼為使藥以調(diào)和藥效。全方溫陽(yáng)不傷陰，養(yǎng)血活血并重，為順利獲卵、胚胎著床做準(zhǔn)備。四診時(shí)患者諸證皆有改善，丈夫精子質(zhì)量合格，予以前方序貫治療后以待備孕。五診時(shí)患者已確定妊娠并伴有陰道出血等先兆流產(chǎn)癥狀，治以益腎健脾、固沖安胎，中藥以壽胎丸加減。桑寄生、續(xù)斷、菟絲子、覆盆子為君，補(bǔ)腎益精且補(bǔ)而不滯;黨參、黃芪、白術(shù)為臣，有益氣固沖安胎之用;佐以煅龍骨、煅牡蠣、仙鶴草收斂止血，兼有補(bǔ)虛安神之功;巴戟天、杜仲炭溫陽(yáng)散寒，以炭入藥又有正血之意;紫蘇梗、砂仁行氣止嘔;黃芩、苧麻根清熱安胎，反佐溫藥使藥性平和。諸藥合用共奏補(bǔ)腎健脾，益氣安胎之效。西藥予口服地屈孕酮片進(jìn)行黃體支持，以增加保胎成功率?；趽竦?、養(yǎng)種、乘時(shí)、投虛的理論框架并結(jié)合患者的實(shí)際情況，在流產(chǎn)后養(yǎng)血活血以修復(fù)胞宮胞絡(luò)；備孕期滋腎精、養(yǎng)肝血促進(jìn)配子成熟，強(qiáng)調(diào)夫婦同治;排卵期溫腎疏肝法促卵子排出并同步改善內(nèi)膜狀態(tài)；妊娠后健脾固腎、培補(bǔ)胎元，通過(guò)分期序貫治療，終獲良效。

5小結(jié)

綜上，DOR和RSA對(duì)于女性生殖力損害嚴(yán)重且二者之間存在潛在的相關(guān)性，一則多次流產(chǎn)可能影響卵巢功能及生育潛能；二則卵巢儲(chǔ)備功能不足造成卵子質(zhì)量降低，胚胎染色體異常引發(fā)再孕后流產(chǎn)。DOR合并RSA的病機(jī)為腎虛為主，兼有脾虛、肝郁、血瘀等。基于“種子之道\"中擇地、養(yǎng)種、乘時(shí)、投虛的理論架構(gòu)，DOR合并RSA的治療應(yīng)分期分段進(jìn)行，育卵、養(yǎng)膜與安胎三者缺一不可。流產(chǎn)后養(yǎng)血活血以恢復(fù)宮腔環(huán)境；備孕期益精育卵，男女同調(diào)；排卵期溫陽(yáng)行氣以促進(jìn)排卵與內(nèi)膜種植窗開(kāi)放；孕期培補(bǔ)元?dú)馐古咛シ€(wěn)固，從多維度多節(jié)點(diǎn)提高女性生育力，防止流產(chǎn)再次發(fā)生。

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（本文編輯 田夢(mèng)妍）