風(fēng)險(xiǎn)管理框架下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)研究

風(fēng)險(xiǎn)管理作為企業(yè)發(fā)展的重要課題，在公立醫(yī)院的發(fā)展進(jìn)程中同樣不容忽視。隨著公立醫(yī)院改革不斷深入，醫(yī)院的運(yùn)營越來越受到關(guān)注，內(nèi)部控制也顯得越發(fā)重要。國家財(cái)政部和衛(wèi)健委對內(nèi)部控制提出了一系列的建設(shè)意見，多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開展了內(nèi)部控制建設(shè)，但是部分醫(yī)院仍然在內(nèi)部控制建設(shè)中存在一些困難。文章基于風(fēng)險(xiǎn)管理視角，討論公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，結(jié)合W醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)的實(shí)際路徑，提出針對性建設(shè)思路，旨在總結(jié)實(shí)踐并為其他醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)提供參考。

近年來，我國公立醫(yī)院迅速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平逐年提升，公立醫(yī)院就診人次、出院患者、床位數(shù)、設(shè)備資產(chǎn)配置和醫(yī)療收入逐年增長，但是部分公立醫(yī)院對內(nèi)部控制建設(shè)的重要性仍舊認(rèn)識不足。多數(shù)醫(yī)院已經(jīng)開展了內(nèi)部控制建設(shè)，覆蓋了預(yù)算管理和收支管理等六大經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動。但大部分醫(yī)院多側(cè)重于制度和流程的匯總，缺乏風(fēng)險(xiǎn)管理思維和應(yīng)對機(jī)制。2015年財(cái)政部率先提出行政事業(yè)單位要實(shí)施內(nèi)部控制建設(shè)，公立醫(yī)院紛紛開展相應(yīng)的內(nèi)部控制建設(shè)。內(nèi)部控制是保障公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動合法合規(guī)、財(cái)務(wù)報(bào)告真實(shí)有效、同時(shí)提高公立醫(yī)院運(yùn)行效率的重要舉措。2020年國家衛(wèi)健委再次發(fā)布內(nèi)部控制實(shí)施具體的建議和方法，將內(nèi)部控制擴(kuò)展到十二大業(yè)務(wù)控制活動，新增醫(yī)療業(yè)務(wù)和科研等六大具體業(yè)務(wù)內(nèi)部控制，這對公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)提出了更高的要求，將業(yè)務(wù)活動與經(jīng)濟(jì)管理深度融合，對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行和發(fā)展具有積極的推動作用。部分醫(yī)院在開展內(nèi)部控制時(shí)缺少持續(xù)有效的措施，往往只重視制度和流程的梳理，在風(fēng)險(xiǎn)管理和識別方面能力不足，導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)不能有效發(fā)揮作用。

一、風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制建設(shè)關(guān)系

內(nèi)部控制最早由COSO委員會于1992年提出，并首次形成了《內(nèi)部控制——整合框架》。我國內(nèi)部控制是在2008由財(cái)政部、審計(jì)署等五部委首次提出，并發(fā)布了我國第一部《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》。公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)是從2015年開始的，最初借鑒企業(yè)模式，經(jīng)過幾年的發(fā)展，至2020年已經(jīng)形成了專門的內(nèi)控提下，此后公立醫(yī)院不斷鞏固和拓展內(nèi)控建設(shè)成果。

COSO委員會于2004年發(fā)布了《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理——整合框架》，闡述了風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)理論和方法。我國內(nèi)部控制體系中也強(qiáng)調(diào)風(fēng)險(xiǎn)管理，要求在開展內(nèi)部控制建設(shè)前先做好風(fēng)險(xiǎn)評估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果采取應(yīng)對措施。

風(fēng)險(xiǎn)管理是公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展過程中必須要高度重視的，現(xiàn)對經(jīng)濟(jì)下行壓力，部分醫(yī)院仍持續(xù)擴(kuò)張，加劇負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)，如何強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理就顯得格外重要。公立醫(yī)院需將風(fēng)險(xiǎn)管理納入戰(zhàn)略規(guī)劃，根據(jù)國家的要求同時(shí)結(jié)合醫(yī)院自身的實(shí)際情況，做好謀劃和布局，有效應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)。

公立醫(yī)院內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理緊密相連，風(fēng)險(xiǎn)管理含有內(nèi)部控制相關(guān)的內(nèi)容，內(nèi)部控制也是風(fēng)險(xiǎn)管理的有效抓手。風(fēng)險(xiǎn)管理框架與內(nèi)部控制框架具有相似性，以風(fēng)險(xiǎn)管理為導(dǎo)向，做好內(nèi)部控制建設(shè)能夠有效提升內(nèi)部控制建設(shè)成效。同樣做好內(nèi)部控制建設(shè)，也能防范和化解重大風(fēng)險(xiǎn)，為公立醫(yī)院做好風(fēng)險(xiǎn)管理提供有力支撐。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)現(xiàn)狀

（一）內(nèi)部控制環(huán)境薄弱

內(nèi)部控制應(yīng)該由醫(yī)院全員參與，涉及全院各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，但是，目前公立醫(yī)院的內(nèi)部控制一般是由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門或?qū)徲?jì)部門完成，且多由其他崗位人員兼任，沒有設(shè)置專門的崗位，這就導(dǎo)致內(nèi)部控制多數(shù)是臨時(shí)性任務(wù)，缺乏持續(xù)性。醫(yī)院從高層領(lǐng)導(dǎo)到普通員工，多數(shù)人員并不了解內(nèi)部控制，多認(rèn)為內(nèi)部控制就是財(cái)務(wù)處或?qū)徲?jì)處的工作。財(cái)務(wù)處在推進(jìn)內(nèi)部控制工作過程中，往往面臨的阻力較大，推進(jìn)效果不佳。

（二）內(nèi)部控制制度與流程不健全

公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度多為財(cái)務(wù)、設(shè)備等部門制度的整合，尚未完全參照《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》的相關(guān)要求進(jìn)行系統(tǒng)修訂和完善，導(dǎo)致工作缺乏全局觀，存在制度重復(fù)或者缺失甚至相互沖突的問題，不能很好地滿足公立醫(yī)院發(fā)展需要。內(nèi)部控制流程不規(guī)范，無法有效指導(dǎo)具體經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動。

（三）風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制不完善

風(fēng)險(xiǎn)評估對內(nèi)部控制的開展具有非常重要的意義，基于風(fēng)險(xiǎn)評估建立的內(nèi)部控制可以有效防范并化解風(fēng)險(xiǎn)，但是，目前部分醫(yī)院沒有開展有效的風(fēng)險(xiǎn)評估活動，這就導(dǎo)致內(nèi)部控制在建設(shè)過程中對風(fēng)險(xiǎn)防范和化解方面效果大打折扣。公立醫(yī)院報(bào)送內(nèi)控報(bào)告，部分醫(yī)院沒有有效開展風(fēng)險(xiǎn)評估，也有些醫(yī)院委托第三方會計(jì)師事務(wù)所執(zhí)行，第三方不太了解醫(yī)院情況，導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果缺乏針對性，無法有效指導(dǎo)內(nèi)控建設(shè)。

（四）內(nèi)部控制執(zhí)行不到位

內(nèi)部控制建設(shè)是一個(gè)持續(xù)的過程，完成制度和流程建設(shè)后還需結(jié)合各項(xiàng)上級文件要求以及醫(yī)院自身經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。然而多數(shù)醫(yī)院在完成內(nèi)部控制建設(shè)并編制一套手冊后，在實(shí)際開展各項(xiàng)業(yè)務(wù)時(shí)并未參照執(zhí)行，導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)與業(yè)務(wù)活動脫節(jié)，不能有效發(fā)揮內(nèi)部控制作用。

（五）內(nèi)部控制信息化建設(shè)欠缺

內(nèi)部控制建設(shè)需要將各項(xiàng)制度和流程嵌入到信息化系統(tǒng)中，通過信息化手段替代手工操作，以降低錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn)，提高效率。但是，目前部分醫(yī)院在內(nèi)部控制信息化建設(shè)方面存在不足，或者內(nèi)部控制信息系統(tǒng)不能實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通，形成信息孤島，導(dǎo)致內(nèi)部控制建設(shè)效果不佳。

三、風(fēng)險(xiǎn)管理框架下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制實(shí)施路徑

國務(wù)院近期要求加快公立醫(yī)院健康和高質(zhì)量發(fā)展，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)，要求醫(yī)院在發(fā)展的過程中要重點(diǎn)防控重大風(fēng)險(xiǎn)，以內(nèi)部控制的風(fēng)險(xiǎn)評估為契機(jī)，加強(qiáng)各項(xiàng)內(nèi)部控制建設(shè)，促進(jìn)預(yù)算和資產(chǎn)等管理更合規(guī)，防范和化解重大財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[1]。

W醫(yī)院是一家大型的三級甲等專科醫(yī)院，醫(yī)院在內(nèi)部控制建設(shè)過程中，把內(nèi)部控制環(huán)境作為內(nèi)部控制建設(shè)重點(diǎn)，開展全院性質(zhì)的內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估，梳理現(xiàn)有制度和流程。嚴(yán)格按照《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》和《公立醫(yī)院預(yù)算管理制度》等相關(guān)制度要求，完善現(xiàn)有的制度和流程。梳理醫(yī)院內(nèi)部關(guān)鍵崗位，通過崗位管理、定期輪崗等措施降低控制活動風(fēng)險(xiǎn)。推進(jìn)采購、合同、資產(chǎn)、報(bào)銷、賬務(wù)等信息化建設(shè)，將內(nèi)部控制關(guān)鍵點(diǎn)嵌入到信息化系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)了制度流程化、流程表單化、表單信息化，提升了醫(yī)院的運(yùn)營管理效率和效果。

（一）成立內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，完善內(nèi)部控制環(huán)境

內(nèi)部控制環(huán)境是內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，由COSO委員會最早提出。其重要性在我國2008年《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》、會計(jì)師事務(wù)所的內(nèi)部控制審計(jì)實(shí)踐以及國家衛(wèi)健委對醫(yī)院的相關(guān)要求中都得到了充分強(qiáng)調(diào)。

為了完善內(nèi)部控制環(huán)境，W醫(yī)院成立了內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組，由黨委書記和院長任組長，各職能部門負(fù)責(zé)人為組員。內(nèi)部控制工作小組設(shè)在財(cái)務(wù)處，財(cái)務(wù)處處長任內(nèi)部控制工作小組組長，財(cái)務(wù)處設(shè)專門內(nèi)部控制管理崗位，牽頭開展內(nèi)部控制具體工作。審計(jì)處和紀(jì)檢辦公室負(fù)責(zé)對內(nèi)部控制進(jìn)行監(jiān)督。內(nèi)部控制建設(shè)和報(bào)告由內(nèi)部控制工作小組負(fù)責(zé)，內(nèi)控評價(jià)和監(jiān)督則屬于審計(jì)處和紀(jì)檢辦公室職責(zé)。工作小組依據(jù)年初制定的計(jì)劃，定期召開會議推進(jìn)內(nèi)部控制建設(shè)工作，并將內(nèi)部控制納入年度組織績效考核。各部門需要按照年初下達(dá)的內(nèi)部控制組織績效考核要求，完善本部門內(nèi)部控制建設(shè)，這樣能夠高效推進(jìn)醫(yī)院整體內(nèi)部控制建設(shè)。

（二）開展風(fēng)險(xiǎn)評估和內(nèi)部控制評價(jià)

《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》明確指出，公立醫(yī)院需要定期開展風(fēng)險(xiǎn)評估和內(nèi)部控制評價(jià)，重點(diǎn)針對高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域開展風(fēng)險(xiǎn)評估。在填報(bào)內(nèi)部控制報(bào)告時(shí)，醫(yī)院明確了內(nèi)部控制評價(jià)結(jié)果作為績效管理和監(jiān)督問責(zé)的依據(jù)、領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用的參考，每年在填報(bào)內(nèi)部控制報(bào)告中都作為內(nèi)部建設(shè)的考核點(diǎn)。這樣主要是加強(qiáng)了內(nèi)部控制評價(jià)的作用，提高醫(yī)院對內(nèi)部控制評價(jià)工作的重視以及配合度。基于整合觀的內(nèi)部控制評價(jià)，通過強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)者的控制意識，圍繞公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的健全性、合理性和有效性，針對不科學(xué)、不充分或存在缺陷的控制措施和程序，識別運(yùn)行中的問題，并提出優(yōu)化或改進(jìn)建議[2]。

W醫(yī)院主要是由審計(jì)部門負(fù)責(zé)內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估和評價(jià)工作，以確保內(nèi)部控制建設(shè)與評估職能分離，從而提升內(nèi)部控制的有效。每年審計(jì)處會結(jié)合工作安排以及變動，有效開展內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)評估，通過訪談、實(shí)地查看、查閱相關(guān)資料等方式，結(jié)合穿行測試來檢查醫(yī)院內(nèi)部控制運(yùn)行情況，從而識別出重大風(fēng)險(xiǎn)、一般風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，各部門結(jié)合識別出的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)有針對性地開展整改工作，審計(jì)處對內(nèi)部控制整改情況實(shí)行臺賬管理，在年度內(nèi)部控制領(lǐng)導(dǎo)小組會議中進(jìn)行匯報(bào)。W醫(yī)院正式通過風(fēng)險(xiǎn)識別、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)整改形成完整的PDCA閉環(huán)，不斷完善內(nèi)部控制建設(shè)，提升醫(yī)院運(yùn)營和管理水平。

（三）梳理全院風(fēng)險(xiǎn)崗位清單

內(nèi)部控制建設(shè)對于醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理具有重要意義，嚴(yán)格遵守內(nèi)部控制相關(guān)要求可以降低醫(yī)院運(yùn)營風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制建設(shè)可以更好地防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和規(guī)范權(quán)力運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院持續(xù)高質(zhì)量發(fā)展。

W醫(yī)院在開展內(nèi)部控制建設(shè)時(shí)，財(cái)務(wù)處牽頭召開內(nèi)部控制工作小組會議，內(nèi)部控制相關(guān)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)參會，并由其布置工作，工作小組指導(dǎo)各職能部門開展關(guān)鍵崗位梳理并提出意見。擬定全院風(fēng)險(xiǎn)崗位清單，根據(jù)各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動的不相容崗位設(shè)置關(guān)鍵崗位，關(guān)鍵崗位也包括涉及重大決策、大額資金支付以及其他重大事項(xiàng)的相關(guān)崗位。明確關(guān)鍵崗位人員需要具備的資格和能力，要求其定期輪崗，從而將關(guān)鍵崗位風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

結(jié)合關(guān)鍵崗位可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定具體的應(yīng)對措施，通過明確制度、規(guī)范流程，對風(fēng)險(xiǎn)崗位進(jìn)行定期檢查，杜絕違規(guī)行為，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制效能最大化。

（四）建立健全內(nèi)部控制業(yè)務(wù)活動

風(fēng)險(xiǎn)管理框架涵蓋了內(nèi)部控制的全部內(nèi)容，是在內(nèi)部控制系統(tǒng)基礎(chǔ)上制定的，在風(fēng)險(xiǎn)管理框架要素中，核心是在控制環(huán)境中建立風(fēng)險(xiǎn)管理、風(fēng)險(xiǎn)文化和風(fēng)險(xiǎn)偏好，以及風(fēng)險(xiǎn)評估中的事項(xiàng)識別和風(fēng)險(xiǎn)組合觀，其他方面的要點(diǎn)與內(nèi)部控制框架別無二致[3]。在針對各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動建設(shè)內(nèi)部控制時(shí)，需要首先識別業(yè)務(wù)活動的高中低風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，再針對性實(shí)施控制措施，這一做法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

W醫(yī)院各部門依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果、內(nèi)部控制建設(shè)方案梳理本部門相關(guān)的經(jīng)濟(jì)活動，通過完善制度，明確各部門權(quán)責(zé)，以及相關(guān)經(jīng)濟(jì)活動流程的監(jiān)督和制約機(jī)制。內(nèi)部控制工作小組評估崗位設(shè)置是否做到不相容職務(wù)相分離、分級授權(quán)和審批的有效性，與各部門討論相關(guān)制度流程的合規(guī)性與適用性。各部門再根據(jù)工作小組意見，完善內(nèi)部控制制度和流程，確保其有效性。

（五）將內(nèi)部控制嵌入信息化系統(tǒng)

借助信息化、大數(shù)據(jù)、智能化手段，完善內(nèi)部控制系統(tǒng)，通過信息化建設(shè)帶動內(nèi)部控制建設(shè)，切實(shí)提升內(nèi)部控制效能[4]。《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》要求各公立醫(yī)院加強(qiáng)信息化建設(shè)，各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動嵌入信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通。

W醫(yī)院在開展信息化建設(shè)過程中，充分發(fā)揮醫(yī)院現(xiàn)有信息化資源優(yōu)勢，內(nèi)部控制工作小組與信息中心共同制定內(nèi)部控制信息化實(shí)施方案，并分階段推進(jìn)。內(nèi)部控制工作組整合各職能部門現(xiàn)有的信息化系統(tǒng)，結(jié)合內(nèi)部控制建設(shè)要求，信息中心對現(xiàn)有信息系統(tǒng)進(jìn)行更新完善，以期符合內(nèi)部控制要求。在現(xiàn)有信息化基礎(chǔ)之上，實(shí)現(xiàn)了各信息系統(tǒng)互相連通、數(shù)據(jù)共享，打通信息壁壘，確保數(shù)據(jù)真實(shí)完整，進(jìn)而為管理層決策提供充分依據(jù)。

四、結(jié)語

當(dāng)前公立醫(yī)院正在向著高質(zhì)量發(fā)展方向邁進(jìn)，基于風(fēng)險(xiǎn)管理開展公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)，可以讓公立醫(yī)院內(nèi)部控制更具有針對性。公立醫(yī)院需要建立良好的內(nèi)部控制環(huán)境，構(gòu)建良好運(yùn)行機(jī)制，建立健全內(nèi)控并不斷完善和優(yōu)化；開展有效的風(fēng)險(xiǎn)評估和內(nèi)控評價(jià)，這是風(fēng)險(xiǎn)管理的核心，找到風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，才能做好內(nèi)部控制建設(shè)；梳理風(fēng)險(xiǎn)崗位清單，明確關(guān)鍵崗位，加強(qiáng)關(guān)鍵崗位管理，促進(jìn)內(nèi)部控制有效執(zhí)行；建立健全內(nèi)部控制業(yè)務(wù)制度和流程，確保各項(xiàng)工作能夠按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；信息化是未來的重點(diǎn)，通過信息化手段落實(shí)內(nèi)部控制建設(shè)，才能有效發(fā)揮內(nèi)部控制作用。完善風(fēng)險(xiǎn)管理框架，這對提升醫(yī)院財(cái)務(wù)管理質(zhì)量和運(yùn)營效率意義重大，顯著提升公立醫(yī)院管理能力。

參考文獻(xiàn)

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（作者單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院）