基于《金匱要略》淺析細辛治療風濕病

[摘要] “風濕”病名源自《金匱要略》。《金匱要略》中含有細辛的方劑共14首，用于治療風濕病的方劑包括《千金》三黃湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯及其加減、赤丸方、候氏黑散、大黃附子湯和烏梅丸。《金匱要略》對細辛治療風濕病的應用主要有祛風散寒、溫化水飲和散寒止痛。后世醫(yī)家在張仲景經(jīng)驗基礎上對其應用進一步發(fā)展，尤其在風濕病方面療效甚佳。本文基于《金匱要略》淺析細辛治療風濕病的研究進展。

[關鍵詞] 《金匱要略》；細辛；風濕病

[中圖分類號] R255.6" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.033

“風濕”一名出自《金匱要略》，屬中醫(yī)“痹病”范疇，又有“歷節(jié)”“血痹”等稱呼，主要表現(xiàn)為四肢關節(jié)疼痛，多由肝腎虧虛和感受風寒濕邪所致^[1]。風濕病治法以補益肝腎、散寒化濕為主，兼止痛活血。細辛是風濕免疫科的常用藥物，其藥理作用機制及臨床應用是多年來國內(nèi)外研究的要點之一。本文通過對《金匱要略》中含細辛的14首方劑及臨床應用進行淺析，在“尊古而不泥古”的前提下，匯總其應用、辨證思路，為當下應用細辛治療風濕病提供更多理論依據(jù)。

1" 《金匱要略》對風濕病的論述

“風濕”又稱“痹病”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首論“痹病”之機，將“痹病”的發(fā)病因素歸納為風寒濕三氣。中醫(yī)病名從“痹證”到“痹病”再到“風濕病”的發(fā)展，是中醫(yī)辨證論治的體現(xiàn)。中醫(yī)對“風濕”的記載源遠流長，早在《五十二病方》中已有提及。《神農(nóng)本草經(jīng)》中提及“風濕”的論述有26處。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中單獨論述“風濕”有17處。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》將風濕病的臨床表現(xiàn)歸納為患者四肢疼痛，伴發(fā)熱，日晡劇烈。首次提出“風濕”病名，并對風濕病的發(fā)病因素和臨床表現(xiàn)進行系統(tǒng)總結(jié)^[1]。后世醫(yī)家基于《金匱要略》，結(jié)合臨床實際不斷深化對風濕病的認識。《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》將“痹病”又稱為“歷節(jié)”，首次提出“歷節(jié)”病名，認為肝腎不足、筋骨虛弱為其內(nèi)因；外因為風寒濕邪外侵，治則以補益肝腎精血、祛風散寒化飲為主^[1]。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》對血痹的發(fā)病和治療進行系統(tǒng)論述。《金匱要略》也記載了諸多名方，如厚樸麻黃湯、半夏厚樸湯、苓桂術甘湯、大建中湯和防己茯苓湯等。

2" 細辛的藥理作用

細辛者，氣芳香，味辛辣，性溫熱，有弱毒，歸心、肺、腎三經(jīng)，功效為祛風、散寒、止痛、化飲。細辛屬馬兜鈴科，以植物的干燥根和莖入藥。臨床使用的細辛根據(jù)產(chǎn)地分為“遼細辛”和“華細辛”。前者囊括北細辛和漢城細辛，產(chǎn)于遼寧等地；后者于陜西地區(qū)多見。現(xiàn)有研究表明細辛的成分主要包含揮發(fā)油、木脂素、黃酮和酰胺等^[2]。其中揮發(fā)油為主要作用成分，揮發(fā)油中亦包含甲基丁香酚、黃樟醚、肉豆蔻醚、3-蒈烯、卡枯酸、芝麻脂素等多種有效成分^[3-6]。細辛脂素、甲基丁香酚為細辛的主要活性成分，這些化合物表現(xiàn)出顯著的解熱和鎮(zhèn)痛作用^[7]。細辛的作用機制涉及多靶點，如環(huán)氧合酶（cyclooxygenase，COX）-1和COX-2、誘導型一氧化氮合酶、絲裂原活化蛋白激酶14等^[8]。其中，COX-2被認為是最關鍵的作用靶點，細辛脂素和芝麻脂素可有效降低其活性^[6]。COX-2活性降低可減少前列腺素E₂（prostaglandin E₂，PGE₂）生成，減輕炎癥反應和疼痛癥狀^[9]。細辛提取物可顯著改善關節(jié)的紅腫熱痛，并降低脾臟指數(shù)及血漿中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素（interleukin，IL）-1β和IL-6水平，具有其顯著的抗炎效果^[10]。

3" 《金匱要略》中細辛治療風濕病的應用

《金匱要略》中含有細辛的方劑共14首，以下根據(jù)細辛配伍及應用進行分類。

3.1" 辛麻相配——祛風散寒

細辛與麻黃相配的代表方為《千金》三黃湯和射干麻黃湯。①《千金》三黃湯：《中風歷節(jié)病脈證并治》運用其治療四肢疼痛、心煩、發(fā)熱惡寒、納少等癥狀。三黃湯出自《金匱要略》，后《千金方》將其摘錄，并將此方稱為“仲景三黃湯”。細辛解表散寒，麻黃發(fā)汗散寒，二者相伍是溫熱藥相配的經(jīng)典運用。四肢拘急疼痛之癥可見于膝骨關節(jié)炎。膝骨關節(jié)炎臨床上以寒濕痹阻證最為常見^[11]。臨床醫(yī)家觀察80例膝骨關節(jié)炎患者，發(fā)現(xiàn)《千金》三黃湯可降低患者的視覺模擬評分法評分及膝關節(jié)液中IL-1水平，機制涉及抑制炎癥因子增殖^[12]。②射干麻黃湯：《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中常運用射干麻黃湯治療癥見咳嗽、喉中有水雞聲者。間質(zhì)性肺病為風濕病常見并發(fā)癥。根據(jù)皮肌炎合并間質(zhì)性肺病的臨床特點將其分為二期六證，寒邪襲肺型常伴雷諾現(xiàn)象，以射干麻黃湯宣肺散寒、止咳化痰，治療后潑尼松片逐漸減量^[13]。

3.2" 辛茯相伍——溫化水飲

細辛與茯苓相伍的代表方為赤丸方、苓甘五味姜辛湯、候氏黑散。①赤丸方：在《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中，赤丸方被用于治療寒氣厥逆證。方中烏頭與半夏為十八反藥物，相配時主治寒飲內(nèi)阻證。臨床上治療寒濕內(nèi)阻證取得較好療效^[14]。②苓甘五味姜辛湯：見于《痰飲咳嗽病脈證并治》，癥見氣息上沖、咳嗽加劇、胸部脹滿等寒飲并見癥狀，以細辛溫化水飲。臨床常用苓甘五味姜辛湯加減治療強直性脊柱炎，可緩解癥狀，減輕炎癥。運用苓甘五味姜辛湯后，患者通常會感口渴。若患者未見口渴而出現(xiàn)嘔吐、眼花、頭暈癥狀，要對甘草、細辛、干姜的用量進行調(diào)整。有嘔吐者加半夏，即桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯。在治療痰飲證時，若患者經(jīng)溫化痰飲治療后仍出現(xiàn)全身性水腫，用苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯。方中特別加入杏仁而避免使用麻黃。這是因為患者血虛，麻黃中所含生物堿類可能誘發(fā)厥證等不良反應；杏仁則具有宣肺利水而不傷正的特點，更適合血虛患者。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯可用于風濕熱急性發(fā)作時造成的心臟損害^[15]。若治療過程中表現(xiàn)出面部潮紅、發(fā)熱等醉酒樣狀態(tài)，此因胃熱，可在苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯的基礎上加大黃以清泄胃熱，則醉態(tài)可解，胃熱得清。③候氏黑散：《中風歷節(jié)病脈證并治》中用此方治療癥見四肢沉重不適，心中有不足之感，伴惡寒者。方中用人參、白術、川芎溫補氣血，細辛、桂枝、防風相配起散寒化濕作用。常用于治療濕邪偏盛、四肢煩重疼痛的風寒濕痹。此方在驅(qū)逐風寒濕熱之劑內(nèi)施加溫補氣血之藥，使臟腑穩(wěn)固，營衛(wèi)調(diào)和，則風邪可自外而消散。王自立對伴有明顯四肢疼痛的風寒濕痹運用本方加減，具有顯著的止痛效果^[16]。

3.3" 辛附相配——散寒止痛

細辛與附子相配的代表方為大黃附子湯和烏梅丸。①大黃附子湯：《腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》中將大黃附子湯作為溫藥用于治療癥見脅下偏痛以寒證為主的患者。邱明山等^[17]認為大黃附子湯可降低紅細胞沉降率、C反應蛋白水平，應用于多種痹證相關的關節(jié)腫脹疼痛，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、痛風等風濕病。濕熱蘊結(jié)型痛風急性發(fā)作時，運用大黃附子湯攻下邪毒、通經(jīng)止痛，具有明顯的止痛效果，可快速緩解病情^[18]。②烏梅丸：《趺蹶手指臂腫轉(zhuǎn)筋陰狐疝蛔蟲脈證治》論述到，當患者出現(xiàn)蛔厥時，應采取促使蛔蟲排出的治療措施。患者在經(jīng)歷短暫平靜后往往再次出現(xiàn)煩躁不安，這種間歇性煩躁狀態(tài)主要歸因于內(nèi)臟虛寒，蛔蟲上擾胸膈。患者進食后還可出現(xiàn)嘔吐伴煩躁加重，這是由于食物氣味刺激蛔蟲活動所致，此時應引導患者通過嘔吐排出蛔蟲。治療蛔厥時，烏梅丸主治寒證。韓雨欣等^[19]認為烏梅丸內(nèi)有多味溫熱藥，治療寒熱錯雜型類風濕關節(jié)炎療效甚佳。

4" 后世醫(yī)家對細辛治療風濕病的應用

4.1" 類風濕關節(jié)炎

類風濕關節(jié)炎是一種自身免疫病，以關節(jié)滑膜炎和關節(jié)病變?yōu)橹鳎R床表現(xiàn)為關節(jié)腫痛、畸形和晨僵。細辛可溫經(jīng)散寒、通絡止痛，常被用于治療類風濕關節(jié)炎寒濕痹阻證。細辛揮發(fā)油中的活性成分具有抗炎鎮(zhèn)痛作用^[10]。韓雨欣等^[19]常選用烏梅丸治療類風濕關節(jié)炎。癥見咳嗽氣逆，倚床而息，難以平躺時用小青龍湯。尤在涇將小青龍湯稱為“散寒蠲飲之神劑”。小青龍加石膏湯可用于治療肺部脹滿、咳嗽而喘、心煩、脈浮者。尤怡評價其溫熱與寒涼并用，水邪與熱邪皆可除。該方細辛與石膏相伍，石膏清熱除煩，麻黃、桂枝等溫熱藥與細辛相配以解表散寒化飲。厚樸麻黃湯源自《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》，現(xiàn)也用于治療表寒里飲證^[20]。寒飲患者常具浮熱之象，石膏作為反佐可引領熱藥治療寒飲使水與火不相激越。大秦艽湯源自《素問病機氣宜保命集》，可用于治療行痹。孫翠英等^[21]運用大秦艽湯祛風除濕，養(yǎng)血活血，正合“疏風必先養(yǎng)血”之法。

4.2" 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多臟器的自身免疫性結(jié)締組織疾病，以蝶形紅斑、關節(jié)腫痛、發(fā)熱為主要表現(xiàn)，中醫(yī)稱為“紅蝴蝶瘡”“陰陽毒”等。細辛辛溫，溫陽散寒，可減輕系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的關節(jié)癥狀。曠惠桃運用當歸四逆湯加減治療慢性緩解期系統(tǒng)性紅斑狼瘡，以其益氣養(yǎng)血、活血化瘀之效，使氣血得補，瘀毒得解^[22]。

4.3" 強直性脊柱炎

強直性脊柱炎是一種慢性自身免疫病，炎癥主要累及脊柱和骶髂關節(jié)，臨床表現(xiàn)為腰背疼痛，晨起明顯，活動受限等。中醫(yī)稱為“大僂”。細辛散寒化濕，通絡止痛，配合茯苓可緩解強直性脊柱炎患者脊柱關節(jié)的僵硬感，提高生活質(zhì)量。呂新亮治療肝腎虧虛型強直性脊柱炎選用獨活寄生湯以補益肝腎、溫經(jīng)止痛，可增強患者腰背力量，緩解關節(jié)疼痛^[23]。陳光艷等^[24]研究觀察裴氏消風除濕方治療強直性脊柱炎的療效，發(fā)現(xiàn)該方可調(diào)節(jié)T細胞亞群。

4.4" 痛風

痛風是一種以尿酸鹽結(jié)晶沉積和特征性急性關節(jié)炎、大腳趾疼痛腫脹為特點的代謝性疾病。近年來，受飲食習慣、吸煙、飲酒、情緒等因素影響，痛風發(fā)病率呈增高趨勢。范永升認為痛風急性發(fā)作期以濕熱為主，間歇發(fā)作期以肝腎虧虛為主^[25]。細辛通絡止痛，配合黃柏、蒼術等藥物可緩解急性期的紅腫熱痛。濕熱蘊結(jié)型痛風急性期時運用大黃附子湯治療，可控制病情^[18]。臨證見氣分證，心下堅大如盤，邊如旋杯，此因水飲所作，可選用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯治療。胡國俊認為陽虛感寒證、陰寒內(nèi)盛證、寒凝痹痛證均可運用此方^[26]。寧曉軍運用麻黃附子細辛湯加減治療痛風，以麻黃、附子、細辛散寒化濕、外托伏邪，又加土茯苓等涼藥制性存用，可緩解疼痛，改善體征^[27]。

5" 細辛用量

自古有細辛用量不過錢之說，因超出恰當劑量應用時可能具有腎毒性^[28]。《中華人民共和國藥典》規(guī)定其用量為1～3g，散劑每次服0.5～1g。東漢一兩約為現(xiàn)代的15.6g^[29]。陶弘景指出，一分為四分之一兩，故一分約為現(xiàn)代4g。《金匱要略》中細辛常用劑量為二至三兩，如射干麻黃湯、小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、厚樸麻黃湯和大黃附子湯等。烏梅丸用量大至六兩，為最大劑量。而附方《千金》三黃湯用量僅為二分，約8g。細辛在臨床上治療風寒濕痹時用量可至60g，常作丸散劑^[16]。楊科朋門診和文獻記載中也常“超出”劑量并取得較好療效，可見細辛臨床用量問題多有爭議。

6" 小結(jié)

《金匱要略》用細辛治療風濕病時，多針對風、寒、濕三者不同病機而選方。后世醫(yī)家運用仲景經(jīng)驗時以苓甘五味姜辛湯、麻黃附子細辛湯為主。明確《金匱要略》中含細辛的選方用量，為臨床上細辛的辨證用藥提供參考。仲景應用細辛之經(jīng)驗及后世細辛良效醫(yī)案，盼能為臨床辨治風濕病提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1]"" 李宇航. 鄧珍本金匱要略全釋[M]. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2022.

[2]"" 劉美婷， 王連嵋， 孟晶， 等. 細辛的化學成分、藥理及毒理研究進展[J]. 中國實驗方劑學雜志， 2023， 29（10）： 224–234.

[3]"" 于婷婷， 李強， 王茂青， 等. 北細辛揮發(fā)油對5種鐮刀菌的抑菌活性及其成分分析[J]. 天然產(chǎn)物研究與開發(fā)， 2015， 27（7）： 1225–1231， 1236.

[4]"" WEN H， GAO H Y， QI W， et al. Simultaneous determination of twenty-two components in Asari Radix et Rhizoma by ultra performance liquid chromatography coupled with quadrupole time-of-flight mass spectrometry[J]. Planta Med， 2014， 80（18）： 1753–1762.

[5]"" 趙靜， 倪美萍， 景紹君， 等. 離子液體頂空微萃取-氣相色譜/質(zhì)譜法研究細辛揮發(fā)油中的化學成分[J]. 時珍國醫(yī)國藥， 2015， 26（2）： 296–298.

[6]"" 劉杰， 劉廣學， 尚明英， 等. 華細辛和北細辛HPLC特征圖譜識別與抗炎靶點及抗炎成分分析[J]. 中國中藥雜志， 2020， 45（6）： 1374–1383.

[7]"" 賈羲， 付智慧， 茹慶國， 等. 不同劑量細辛水煎液抗炎鎮(zhèn)痛與腎毒性研究[J]. 中醫(yī)藥信息， 2022， 39（11）： 55–59.

[8]"" 華新振， 劉叢穎， 賀夢媛， 等. 細辛化學成分和藥理作用研究進展及其質(zhì)量標志物（Q-Marker）預測分析[J]. 中草藥， 2023， 54（12）： 4019–4035.

[9]"" AL-KOFAHI M， OMURA S， TSUNODA I， et al. IL-1β reduces cardiac lymphatic muscle contraction via COX-2 and PGE₂ induction： Potential role in myocarditis[J]. Biomed Pharmacother， 2018， 107： 1591–1600.

[10] ZHANG W， ZHANG J， ZHANG M， et al. Protective effect of Asarum extract in rats with adjuvant arthritis[J]. Exp Ther Med， 2014， 8（5）： 1638–1642.

[11] 陳黎明， 郭盛君， 許根榮， 等. 28763例膝骨關節(jié)炎患者證候中醫(yī)特征分析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2022， 37（2）： 1061–1064.

[12] 滕居贊， 宋喜軍， 李紅梅. 千金三黃湯加味治療膝骨關節(jié)炎40例臨床研究[J]. 四川中醫(yī)， 2017， 35（1）： 130–132.

[13] 何兆春， 李正富， 吳德鴻， 等. 范永升治療皮肌炎合并間質(zhì)性肺病經(jīng)驗探析[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2020， 35（4）： 1835–1839.

[14] 劉賓， 鄭明常， 王付. 赤丸臨床應用進展[J]. 中醫(yī)臨床研究， 2012， 4（7）： 57.

[15] 尚熾昌， 王付. 經(jīng)方配伍用藥指南[M]. 北京： 中國中醫(yī)藥出版社， 1998.

[16] 靳鋒. 王自立主任醫(yī)師治頑痹重用細辛經(jīng)驗擷英[J]. 甘肅中醫(yī)， 2003， 16（10）： 15.

[17] 邱明山， 郭宇英， 陳進春. 大黃附子湯加減治療痹證探索[J]. 中國中醫(yī)藥信息雜志， 2015， 22（5）： 111–112.

[18] 張良， 糾廣文， 董秋梅. 痛風性關節(jié)炎中醫(yī)辨治思路探析[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2014， 33（24）： 27–28.

[19] 韓雨欣， 屈祥科， 王建明. 基于厥陰病病機特點論治“寒熱錯雜”型類風濕關節(jié)炎[J]. 中日友好醫(yī)院學報， 2024， 38（4）： 240–241.

[20] 占中英， 趙盈燕. 厚樸麻黃湯輔治慢性阻塞性肺疾病急性加重期表寒里飲型臨床觀察[J]. 實用中醫(yī)藥雜志， 2023， 39（11）： 2179–2181.

[21] 孫翠英， 劉建玲， 顧文. 大秦艽湯治療類風濕關節(jié)炎臨床研究[J]. 新中醫(yī)， 2019， 51（9）： 87–89.

[22] 俞赟豐， 周曼麗， 胡港， 等. 曠惠桃辨治系統(tǒng)性紅斑狼瘡慢性緩解期經(jīng)驗[J]. 中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志， 2023， 29（10）： 1749–1751.

[23] 劉禹全， 呂新亮. 呂新亮主任醫(yī)師治療強直性脊柱炎經(jīng)驗總結(jié)[J]. 內(nèi)蒙古中醫(yī)藥， 2024， 43（7）： 93–95.

[24] 陳光艷， 戶曉艷， 陳國廉. 裴氏消風除濕方治療強直性脊柱炎臨床觀察[J]. 中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育， 2024， 22（12）： 118–121.

[25] 趙婷， 包潔， 王偉杰， 等. 范永升治療痛風之藥對運用經(jīng)驗擷菁[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2019， 34（7）： 3084–3086.

[26] 張秋萍， 朱慧志， 胡國俊. 胡國俊運用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯驗案[J]. 山東中醫(yī)雜志， 2016， 35（6）： 561–562， 568.

[27] 林佳， 王蓉， 寧曉軍. 寧曉軍治療痛風病經(jīng)驗介紹[J]. 新中醫(yī)， 2023， 55（2）： 177–180.

[28] 張令悅， 蘇勵. 基于“有故無殞”理論的細辛腎毒性研究[J]. 中華中醫(yī)藥學刊， 2021， 39（10）： 78-81， 后插11.

[29] 徐鳳凱， 吳匯天， 曹靈勇. 《傷寒雜病論》特殊計量藥物換算考證[J]. 中華中醫(yī)藥雜志， 2017， 32（9）： 4159–4162.

（收稿日期：2025–02–09）

（修回日期：2025–06–18）