基于《金匱要略》淺析細辛治療風濕病

[摘要] “風濕”病名源自《金匱要略》。《金匱要略》中含有細辛的方劑共14首，用于治療風濕病的方劑包括《千金》三黃湯、射干麻黃湯、苓甘五味姜辛湯及其加減、赤丸方、候氏黑散、大黃附子湯和烏梅丸。《金匱要略》對細辛治療風濕病的應用主要有祛風散寒、溫化水飲和散寒止痛。后世醫家在張仲景經驗基礎上對其應用進一步發展，尤其在風濕病方面療效甚佳。本文基于《金匱要略》淺析細辛治療風濕病的研究進展。

[關鍵詞] 《金匱要略》；細辛；風濕病

[中圖分類號] R255.6" """"[文獻標識碼] A """""[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2025.19.033

“風濕”一名出自《金匱要略》，屬中醫“痹病”范疇，又有“歷節”“血痹”等稱呼，主要表現為四肢關節疼痛，多由肝腎虧虛和感受風寒濕邪所致^[1]。風濕病治法以補益肝腎、散寒化濕為主，兼止痛活血。細辛是風濕免疫科的常用藥物，其藥理作用機制及臨床應用是多年來國內外研究的要點之一。本文通過對《金匱要略》中含細辛的14首方劑及臨床應用進行淺析，在“尊古而不泥古”的前提下，匯總其應用、辨證思路，為當下應用細辛治療風濕病提供更多理論依據。

1" 《金匱要略》對風濕病的論述

“風濕”又稱“痹病”。《黃帝內經》首論“痹病”之機，將“痹病”的發病因素歸納為風寒濕三氣。中醫病名從“痹證”到“痹病”再到“風濕病”的發展，是中醫辨證論治的體現。中醫對“風濕”的記載源遠流長，早在《五十二病方》中已有提及。《神農本草經》中提及“風濕”的論述有26處。《黃帝內經》中單獨論述“風濕”有17處。《金匱要略·痙濕暍病脈證治》將風濕病的臨床表現歸納為患者四肢疼痛，伴發熱，日晡劇烈。首次提出“風濕”病名，并對風濕病的發病因素和臨床表現進行系統總結^[1]。后世醫家基于《金匱要略》，結合臨床實際不斷深化對風濕病的認識。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》將“痹病”又稱為“歷節”，首次提出“歷節”病名，認為肝腎不足、筋骨虛弱為其內因；外因為風寒濕邪外侵，治則以補益肝腎精血、祛風散寒化飲為主^[1]。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》對血痹的發病和治療進行系統論述。《金匱要略》也記載了諸多名方，如厚樸麻黃湯、半夏厚樸湯、苓桂術甘湯、大建中湯和防己茯苓湯等。

2" 細辛的藥理作用

細辛者，氣芳香，味辛辣，性溫熱，有弱毒，歸心、肺、腎三經，功效為祛風、散寒、止痛、化飲。細辛屬馬兜鈴科，以植物的干燥根和莖入藥。臨床使用的細辛根據產地分為“遼細辛”和“華細辛”。前者囊括北細辛和漢城細辛，產于遼寧等地；后者于陜西地區多見。現有研究表明細辛的成分主要包含揮發油、木脂素、黃酮和酰胺等^[2]。其中揮發油為主要作用成分，揮發油中亦包含甲基丁香酚、黃樟醚、肉豆蔻醚、3-蒈烯、卡枯酸、芝麻脂素等多種有效成分^[3-6]。細辛脂素、甲基丁香酚為細辛的主要活性成分，這些化合物表現出顯著的解熱和鎮痛作用^[7]。細辛的作用機制涉及多靶點，如環氧合酶（cyclooxygenase，COX）-1和COX-2、誘導型一氧化氮合酶、絲裂原活化蛋白激酶14等^[8]。其中，COX-2被認為是最關鍵的作用靶點，細辛脂素和芝麻脂素可有效降低其活性^[6]。COX-2活性降低可減少前列腺素E₂（prostaglandin E₂，PGE₂）生成，減輕炎癥反應和疼痛癥狀^[9]。細辛提取物可顯著改善關節的紅腫熱痛，并降低脾臟指數及血漿中腫瘤壞死因子-α、白細胞介素（interleukin，IL）-1β和IL-6水平，具有其顯著的抗炎效果^[10]。

3" 《金匱要略》中細辛治療風濕病的應用

《金匱要略》中含有細辛的方劑共14首，以下根據細辛配伍及應用進行分類。

3.1" 辛麻相配——祛風散寒

細辛與麻黃相配的代表方為《千金》三黃湯和射干麻黃湯。①《千金》三黃湯：《中風歷節病脈證并治》運用其治療四肢疼痛、心煩、發熱惡寒、納少等癥狀。三黃湯出自《金匱要略》，后《千金方》將其摘錄，并將此方稱為“仲景三黃湯”。細辛解表散寒，麻黃發汗散寒，二者相伍是溫熱藥相配的經典運用。四肢拘急疼痛之癥可見于膝骨關節炎。膝骨關節炎臨床上以寒濕痹阻證最為常見^[11]。臨床醫家觀察80例膝骨關節炎患者，發現《千金》三黃湯可降低患者的視覺模擬評分法評分及膝關節液中IL-1水平，機制涉及抑制炎癥因子增殖^[12]。②射干麻黃湯：《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中常運用射干麻黃湯治療癥見咳嗽、喉中有水雞聲者。間質性肺病為風濕病常見并發癥。根據皮肌炎合并間質性肺病的臨床特點將其分為二期六證，寒邪襲肺型常伴雷諾現象，以射干麻黃湯宣肺散寒、止咳化痰，治療后潑尼松片逐漸減量^[13]。

3.2" 辛茯相伍——溫化水飲

細辛與茯苓相伍的代表方為赤丸方、苓甘五味姜辛湯、候氏黑散。①赤丸方：在《腹滿寒疝宿食病脈證治》中，赤丸方被用于治療寒氣厥逆證。方中烏頭與半夏為十八反藥物，相配時主治寒飲內阻證。臨床上治療寒濕內阻證取得較好療效^[14]。②苓甘五味姜辛湯：見于《痰飲咳嗽病脈證并治》，癥見氣息上沖、咳嗽加劇、胸部脹滿等寒飲并見癥狀，以細辛溫化水飲。臨床常用苓甘五味姜辛湯加減治療強直性脊柱炎，可緩解癥狀，減輕炎癥。運用苓甘五味姜辛湯后，患者通常會感口渴。若患者未見口渴而出現嘔吐、眼花、頭暈癥狀，要對甘草、細辛、干姜的用量進行調整。有嘔吐者加半夏，即桂苓五味甘草去桂加干姜細辛半夏湯。在治療痰飲證時，若患者經溫化痰飲治療后仍出現全身性水腫，用苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯。方中特別加入杏仁而避免使用麻黃。這是因為患者血虛，麻黃中所含生物堿類可能誘發厥證等不良反應；杏仁則具有宣肺利水而不傷正的特點，更適合血虛患者。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯可用于風濕熱急性發作時造成的心臟損害^[15]。若治療過程中表現出面部潮紅、發熱等醉酒樣狀態，此因胃熱，可在苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯的基礎上加大黃以清泄胃熱，則醉態可解，胃熱得清。③候氏黑散：《中風歷節病脈證并治》中用此方治療癥見四肢沉重不適，心中有不足之感，伴惡寒者。方中用人參、白術、川芎溫補氣血，細辛、桂枝、防風相配起散寒化濕作用。常用于治療濕邪偏盛、四肢煩重疼痛的風寒濕痹。此方在驅逐風寒濕熱之劑內施加溫補氣血之藥，使臟腑穩固，營衛調和，則風邪可自外而消散。王自立對伴有明顯四肢疼痛的風寒濕痹運用本方加減，具有顯著的止痛效果^[16]。

3.3" 辛附相配——散寒止痛

細辛與附子相配的代表方為大黃附子湯和烏梅丸。①大黃附子湯：《腹滿寒疝宿食病脈證治》中將大黃附子湯作為溫藥用于治療癥見脅下偏痛以寒證為主的患者。邱明山等^[17]認為大黃附子湯可降低紅細胞沉降率、C反應蛋白水平，應用于多種痹證相關的關節腫脹疼痛，如系統性紅斑狼瘡、類風濕關節炎、痛風等風濕病。濕熱蘊結型痛風急性發作時，運用大黃附子湯攻下邪毒、通經止痛，具有明顯的止痛效果，可快速緩解病情^[18]。②烏梅丸：《趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲脈證治》論述到，當患者出現蛔厥時，應采取促使蛔蟲排出的治療措施。患者在經歷短暫平靜后往往再次出現煩躁不安，這種間歇性煩躁狀態主要歸因于內臟虛寒，蛔蟲上擾胸膈。患者進食后還可出現嘔吐伴煩躁加重，這是由于食物氣味刺激蛔蟲活動所致，此時應引導患者通過嘔吐排出蛔蟲。治療蛔厥時，烏梅丸主治寒證。韓雨欣等^[19]認為烏梅丸內有多味溫熱藥，治療寒熱錯雜型類風濕關節炎療效甚佳。

4" 后世醫家對細辛治療風濕病的應用

4.1" 類風濕關節炎

類風濕關節炎是一種自身免疫病，以關節滑膜炎和關節病變為主，臨床表現為關節腫痛、畸形和晨僵。細辛可溫經散寒、通絡止痛，常被用于治療類風濕關節炎寒濕痹阻證。細辛揮發油中的活性成分具有抗炎鎮痛作用^[10]。韓雨欣等^[19]常選用烏梅丸治療類風濕關節炎。癥見咳嗽氣逆，倚床而息，難以平躺時用小青龍湯。尤在涇將小青龍湯稱為“散寒蠲飲之神劑”。小青龍加石膏湯可用于治療肺部脹滿、咳嗽而喘、心煩、脈浮者。尤怡評價其溫熱與寒涼并用，水邪與熱邪皆可除。該方細辛與石膏相伍，石膏清熱除煩，麻黃、桂枝等溫熱藥與細辛相配以解表散寒化飲。厚樸麻黃湯源自《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》，現也用于治療表寒里飲證^[20]。寒飲患者常具浮熱之象，石膏作為反佐可引領熱藥治療寒飲使水與火不相激越。大秦艽湯源自《素問病機氣宜保命集》，可用于治療行痹。孫翠英等^[21]運用大秦艽湯祛風除濕，養血活血，正合“疏風必先養血”之法。

4.2" 系統性紅斑狼瘡

系統性紅斑狼瘡是一種累及多臟器的自身免疫性結締組織疾病，以蝶形紅斑、關節腫痛、發熱為主要表現，中醫稱為“紅蝴蝶瘡”“陰陽毒”等。細辛辛溫，溫陽散寒，可減輕系統性紅斑狼瘡患者的關節癥狀。曠惠桃運用當歸四逆湯加減治療慢性緩解期系統性紅斑狼瘡，以其益氣養血、活血化瘀之效，使氣血得補，瘀毒得解^[22]。

4.3" 強直性脊柱炎

強直性脊柱炎是一種慢性自身免疫病，炎癥主要累及脊柱和骶髂關節，臨床表現為腰背疼痛，晨起明顯，活動受限等。中醫稱為“大僂”。細辛散寒化濕，通絡止痛，配合茯苓可緩解強直性脊柱炎患者脊柱關節的僵硬感，提高生活質量。呂新亮治療肝腎虧虛型強直性脊柱炎選用獨活寄生湯以補益肝腎、溫經止痛，可增強患者腰背力量，緩解關節疼痛^[23]。陳光艷等^[24]研究觀察裴氏消風除濕方治療強直性脊柱炎的療效，發現該方可調節T細胞亞群。

4.4" 痛風

痛風是一種以尿酸鹽結晶沉積和特征性急性關節炎、大腳趾疼痛腫脹為特點的代謝性疾病。近年來，受飲食習慣、吸煙、飲酒、情緒等因素影響，痛風發病率呈增高趨勢。范永升認為痛風急性發作期以濕熱為主，間歇發作期以肝腎虧虛為主^[25]。細辛通絡止痛，配合黃柏、蒼術等藥物可緩解急性期的紅腫熱痛。濕熱蘊結型痛風急性期時運用大黃附子湯治療，可控制病情^[18]。臨證見氣分證，心下堅大如盤，邊如旋杯，此因水飲所作，可選用桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯治療。胡國俊認為陽虛感寒證、陰寒內盛證、寒凝痹痛證均可運用此方^[26]。寧曉軍運用麻黃附子細辛湯加減治療痛風，以麻黃、附子、細辛散寒化濕、外托伏邪，又加土茯苓等涼藥制性存用，可緩解疼痛，改善體征^[27]。

5" 細辛用量

自古有細辛用量不過錢之說，因超出恰當劑量應用時可能具有腎毒性^[28]。《中華人民共和國藥典》規定其用量為1～3g，散劑每次服0.5～1g。東漢一兩約為現代的15.6g^[29]。陶弘景指出，一分為四分之一兩，故一分約為現代4g。《金匱要略》中細辛常用劑量為二至三兩，如射干麻黃湯、小青龍湯、苓甘五味姜辛湯、厚樸麻黃湯和大黃附子湯等。烏梅丸用量大至六兩，為最大劑量。而附方《千金》三黃湯用量僅為二分，約8g。細辛在臨床上治療風寒濕痹時用量可至60g，常作丸散劑^[16]。楊科朋門診和文獻記載中也常“超出”劑量并取得較好療效，可見細辛臨床用量問題多有爭議。

6" 小結

《金匱要略》用細辛治療風濕病時，多針對風、寒、濕三者不同病機而選方。后世醫家運用仲景經驗時以苓甘五味姜辛湯、麻黃附子細辛湯為主。明確《金匱要略》中含細辛的選方用量，為臨床上細辛的辨證用藥提供參考。仲景應用細辛之經驗及后世細辛良效醫案，盼能為臨床辨治風濕病提供新思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2025–02–09）

（修回日期：2025–06–18）