我國村醫社區康復服務能力具備情況調查研究

【關鍵詞】 鄉村醫生；社區康復服務；康復功能評定能力；社區康復指導能力【中圖分類號】 R 192.3 【文獻標識碼】 ADOI： 10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0816

【Abstract】BackgroundRural doctors are the most convenient providersof community-based rehabilitativeservices forchronicdiseasepatientsand disabled peopleinruralareas，withthe promotionof graded diagnosis andtreatmentpolicies， people began topayatention tothecompetence ofcommunity-basedrehabiltative services amongruraldoctors.ObjectiveBy investigating the competence ofcommunity-based rehabilitativeservice among rural doctors，analyzing the shortageof competence，and providing referencesfor improving it.MethodsA multi-stage stratified clustersampling and purposive sampling methods wereusedtoselect3916rural doctors fromfive provincesineast，central，and westernChina.The survey wasconductedfrom JulytoAugust 2O20.Thequestionnaire mainlyfocusedoninvestigating the possesionofruraldoctors' competenceinrehabilitationfunctionassessmentandcommunityrehabilitationguidance，aswellas whetherthecompetence could meet their actual work needs.ResultsOf the 3 916 rural doctors surveyed，2 391（ 61.1% ），3704（94.6%）， 2 365 （ 60.4% ）were found to have competence in rehabilitation function assessment，community rehabilitation guidance，and comprehensive community-based rehabilitative service，respectively.Thecomparison ofthe rehabilitationfunction assessing competence，communityrehabilitation guiding competence，and comprehensivecommunityrehabilitationservice competence of rural doctors in the eastern，central，and western regions showed statistically significant diferences（ P lt;0.001），while theruraldoctorsinthewesternregionhadthelowestproportionofcompetence；Therewerestatisticallysignificantdiferences （ Plt;0.05 ）in the proportionof the rehabilitation function assessing competence and the comprehensive competence of community rehabilitationservicesamongruraldoctorswithdiferenteducationalbackgroundsandpracticingqualifcations.Ruraldoctorswith aneducationalbackgroundof technicalsecondaryschool/highschoolorbelowhadarelatively higherproportionofcompetence， andgeneralpractitionersalsohadarelativelyhigherproportionofcompetene.Theproportionofruraldoctorswhoneedtoprovide sixservices indailywork，including musclestrength gading assessment，motorfunctionassessment，jointactivityassssent， rehabilitation gudance forcommon disease patients，rehabilitation guidanceforchronicdisease patients，and rehabilitation guidance for disabled patients，was 73.5% （2 880/3916），73.8%（2 891/3916）， 74.1% （2 900/3916）， 96.3% （20 （3 773/3 916），95.9 % （3 754/3 916），89.1%（3 490/3 916），respectively.The proportion of the three clasification competencies included in the rehabilitation function assessment competencethat meet the work needs does not exceed 75.0% ， andthethreeclasificationcompetencies incudedinthecommunityrehablitationguidancecompetencemeetthework nedswith a rate of 92.4% （3 487/3 916），91.7%（3 441/3 916），85.6%（2 987/3 916），respectively.Conclusion Overall，the community-basedrehabilitationservicecompetenceofruraldoctorsin China is inrelativelygoodcondition.However，thereare deficiencies inthecompetenceofruraldoctors in westen Chia.Thecommunity-basedrehabiliationservicecompetenceofrural doctorscouldmttheneedsofruralresidents，andwiththegradualfrmationofthecontiuousrehabilitationservicemodefstaying inthe hospitalduringtheacuteperiodandretumingtothecommunityduringtherecoveryperiod，ruralresidentswillhaveahigher demandforthecommunity-basedrehabilitationserviceofruraldoctors.Therefore，positivemeasuresshouldbetaken toenancethe rehabilitationservice competenceof rural doctors，and practical exercises are the more efective measures we have found.

【Key words】Rural doctor；Community-based rehabilitative service；Rehabilitation function assessing competence; Community rehabilitation guiding competence

隨著經濟發展，人們對生活質量的要求逐步提高，人口老齡化日益加深，失能老人數量快速增加，影響了老年人的生活質量和養老照護服務需求；同時，人群疾病譜的變化，慢性病患病率升高，慢性病患者的病痛及其所致的功能受損，也影響著患者的生活質量[1]。由此引發的失能和半失能老年人功能康復需求、慢性病患者的健康管理與功能康復需求，近年來均呈現快速增長［2]另外，大部分康復服務不需要復雜的技術，在基層醫療衛生機構就可以獲得經濟、便捷、實惠、有效的服務［3]。為此，2021年，國家衛健委頒布了《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》，提出要積極發展社區康復醫療，支持基層醫療衛生機構為失能或高齡老年人、慢性病患者、重度殘疾人等有迫切康復醫療服務需求的人群，

提供康復指導等服務。

鄉村醫生（村醫）是我國農村醫療衛生服務網的網底，擔負著維護廣大農村居民健康的重任，扮演著農村居民健康“守護者”的重要角色，是農村地區衛生服務的重要力量[4］。由于城鎮化和農村勞動力進城務工人數增加，在我國大部分農村地區均出現了老齡化程度高于城市的現象，隨之而來也出現了農村地區慢性病患病率、高齡老人比例、失能老人數量等均高于城市地區的問題[5］。農村地區慢性病患者、失能老人、殘疾人的康復主要依靠鎮村兩級衛生人員，村醫由于其便捷性的特點，擔負更加重要的服務職責。本文通過調查了解我國村醫社區康復服務的能力掌握情況，分析其康復服務能力存在的不足，希望為提升我國村醫隊伍的康復服務能力提供參考。

1 對象與方法

1.1調查對象

于2020年7一8月，采用多階段分層整群抽樣，并結合典型抽樣展開調研。首先根據地域空間分布，在我國的東、中、西部3個地區，選取分級診療工作開展較好、基層服務能力提升策略有一定特色的6個省（市）作為樣本省（市），分別是東部地區（江蘇省、浙江省）、中部地區（安徽省、河南省）、西部地區（甘肅省、重慶市），因新型冠狀病毒感染疫情原因，浙江省的調查未能開展，江蘇省的調查樣本量擴大1倍。其次，根據城市經濟發展水平和基層衛生組織建設，在每省抽取2個居中的市，分別為江蘇省（常州市、蘇州市、鹽城市、徐州市）、安徽省（合肥市、阜陽市）、河南省（開封市、許昌市）、甘肅省（白銀市、定西市）；在每個樣本市，按相同的標準分別選擇一個市區和一個縣（市）。每個樣本區、縣（市）的基層醫療衛生機構（社區衛生服務中心（站）、鄉鎮衛生院和村衛生室）的醫生，均納入問卷調查。本文主要分析樣本地區的村醫，納入標準（1）執業地點在村衛生室的所有村醫，包括執業（助理）醫師、鄉村醫生和尚未取得執業資質的新人職醫學生；（2）調查時工作地點在鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心等，但執業資質是“鄉村醫生”者。

1.2 調查內容與方法

采用課題組基于前期開發的《家庭醫生衛生服務能力指標體系》所編制的\"家庭醫生個人能力自評問卷”6]。利用“問卷星”平臺將問卷發放給每位基層醫生，由醫生自己填寫提交。調查前向所有基層醫生說明本次調查僅用于研究，不與個人評價相關，自愿且匿名填寫，以保證自我評價的客觀性。調查員負責對回收的問卷進行整理審核。本研究已通過南京醫科大學倫理委員會批準［倫理審批號：南醫大倫審（2020）589號］，所有研究對象已簽署知情同意書。本次調查共發放問卷4308份，剔除不愿意接受調查的和無效問卷392份，回收有效問卷3916份，問卷有效回收率為 90.9% 。

調查內容包括村醫的年齡、學歷、執業資質等基本信息及其崗位能力自評兩部分內容。本文主要分析村醫開展社區康復服務涉及問題，包括常用的康復評定方法和社區康復指導兩方面的能力。其中康復功能評定能力是指村醫掌握康復常用的知識和功能評定方法，包括肌力分級評定、運動功能評定、關節活動評定三個方面的評定方法掌握情況；社區康復指導能力主要包括常見病患者康復指導、慢性病患者康復指導、傷殘患者康復指導三類康復指導。本文在判斷村醫是否具備社區康復服務能力時，按表1的判斷標準對村醫社區康復服務能力的具備情況進行判斷。

1.3調查人員及質量控制

于2020年7月，由經過統一培訓的調查員進行問卷調查。調查員主要由課題組教師、研究生和在校本科生共同組成。調研期間，課題組與樣本地區衛生行政部門進行溝通，做好調查保障和動員工作；調查員對收到的問卷及時檢查，確保數據的一致性、完整性與邏輯性。調研結束后，展開問卷抽查復核，保證問卷質量。

1.4 統計學方法

利用SPSS22.0對數據進行統計分析，計數資料采用相對數表示，組間比較采用 χ² 檢驗，以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1村醫基本情況

本次共調查村醫3916名。從村醫年齡結構看，以45＼～60歲為主[2367/3916（ 60.4% ）丁，30歲以下村醫僅占 0.7% （26/3916）；村醫學歷以高中／中專及以下學歷為主[2813/3916（ 71.8% ）丁，西部地區大專及以上學歷的村醫占比較高，達 37.5% （ 410/1094 ）；從執業資質看，村醫執業資質主要為鄉村醫生［2067/3916（ 52.8% ）]，其次為執業（助理）醫師［1512/3 916（ 38.6% ）」，東、中、西部地區村醫具備執業（助理）醫師人員占比依次為 56.9% （489/859）、 35.9% （705/1963）、 29.1%（318/1094） 。不同地區村醫年齡、學歷、執業資質比較，差異均有統計學意義（ Plt;0.01 ），見表2。

2.2村醫社區康復服務能力具備情況

村醫的康復評定方法具備率為 61.1% （2391/3916），社區康復指導具備率為 94.6% （3704/3916），社區康復服務綜合能力具備率為 60.4% （2365/3916）。東、中、西部村醫的康復功能評定能力具備率、社區康復指導能力具備率和社區康復服務綜合能力具備率比較，差異有統計學意義（ Plt;0.001 ），其中西部地區村醫的康復功能評定、社區康復指導和社區康復服務綜合能力具備率較低，見表3。

總體上康復功能評定相關能力具備率較低，社區康復指導相關能力具備率較高。肌力分級、運動功能與關節活動三方面的評定能力具備率均只達到 60.0% ，而對三類患者的社區康復指導能力具備情況均超過 80.0% 。在康復功能評定能力方面，中部地區村醫肌力分級評定、運動功能評定與關節活動評定能力的具備率均較高，西部地區村醫能力具備率較低；從常見病、慢性病患者社區康復指導能力具備情況看，總體均達 90.0% 以上，東、中部均超過 95.0% ；傷殘患者康復指導能力具備率全國平均達 83.6% （3275/3916），西部地區村醫該能力具備率較低，為 77.9% （ 852/1 094 ），見表3。

2.3不同村醫社區康復服務能力具備情況

調查顯示，不同學歷和執業資質村醫的康復功能評定能力具備率與社區康復服務綜合能力具備率比較，差異有統計學意義（ Plt;0.05 ）。其中，在學歷方面，高中/中專及以下學歷村醫的康復功能評定與社區康復服務綜合能力具備率較高，分別為 62.7% （1763/2813）、61.9% （1742/2813），本科及以上學歷村醫的康復功能評定、社區康復服務綜合能力具備率較低，分別為54.9% （62/113）、 54.0% （61/113）；在執業資質方面，全科醫師康復功能評定與社區康復服務綜合能力具備率較高，分別為 68.9% （208/302）、 68.2% （206/302）；不同學歷和執業資質村醫的社區康復指導能力具備率比較，差異無統計學意義（ Pgt;0.05 ），見表4。

2.4村醫社區康復服務能力需要情況與滿足實際工作情況

在本次調查的3916名村醫中，報告在日常工作中需要提供肌力分級評定、運動功能評定、關節活動評定、常見病患者康復指導、慢性病患者康復指導、傷殘患者康復指導6種服務能力的村醫占比分別為 73.5% （2880/3916）、 73.8% （2891/3916）、 74.1% （2900/3916）、 96.3% （3773/3916）、 95.9% （3754/3916）、89.1% （3490/3916）。康復功能評定能力滿足工作需要的比例總體上偏低，肌力分級、運動功能、關節活動評定能力滿足工作需要率均未超過 75.0% ；而社區康復指導能力滿足工作需要率則較高，常見病患者康復指導、慢性病患者康復指導能力滿足工作需要率較高，均達到90.0% 以上；傷殘患者社區康復指導能力滿足工作需要率較低，也達到了 85.6% （2987/3490）。東、中部地區村醫康復功能評定中的具體能力項目滿足需要率均達80.0% ，西部地區均低于 65.0% ；東部地區村醫社區康復指導相關能力滿足需要率較高，均超 90.0% ，見表5。

3討論

3.1我國村醫的社區康復服務能力具備情況總體上較好

完整的康復服務一般由醫生展開康復評定、擬定康復治療方案、提供康復指導等組成「7］，調查結果顯示村醫康復功能評定能力具備率相對較低，社區康復指導的能力具備情況較好。在實際工作中，由于康復功能評定多服務于康復方案制定，通常是由專科醫生根據評定結果擬定康復治療方案，村醫的康復服務內容則主要是執行專科醫生的康復方案，對患者展開康復指導，即實際工作中對村醫康復功能評定能力要求相對較低，對社區康復指導能力需要較高，表5也可看出康復功能評定的能力需要比例為 73.0%～74.0% ，而需要提供慢性病和常見病康復指導的比例均超過 95.0% ，需要傷殘康復指導的比例也達到 89.0% 以上。因此，本研究認為村醫的社區康復服務能力總體上較好，能夠擔負居民社區康復的指導和康復方案的執行工作。但村醫的社區康復服務具體能力項目中，仍有一些能力“短板”，比如傷殘患者的康復指導能力等，需要針對村醫開展康復服務能力“短板”的培訓，提升村醫社區康復服務能力［8]

3.2我國村醫社區康復服務能力可基本滿足村民需求

總體來看，村醫社區康復服務能力滿足村民需求情況較好，主要是社區康復指導能力滿足工作需要比例較高，原因可能是村醫日常面臨需要康復指導患者的機會比較多。此外，村醫康復功能評定能力滿足工作需求比例雖低于康復指導能力，但高于村醫對康復功能評定能力的需求比例，說明康復功能評定能力也可基本滿足村民需求。我國東、中、西部地區村醫的社區康復服務能力存在明顯差異，西部地區的社區康復服務能力具備率較低，滿足工作需要的比例也較低，揭示西部地區村醫的社區康復服務能力不足，而西部地區村醫的高學歷比例卻較高。這主要是由于近年政府加大了對西部的政策傾斜力度，如為農村培養訂單定向免費醫學生、提升基層衛生人員收入等，吸引了更多的高學歷人員到基層工作［9-10]，但可能由于工作時間較短，臨床經驗不足，導致服務能力不足的問題。村醫社區康復服務各方面能力的具備率都呈現西部較低，同時能力滿足需要的比例也呈現西部較低。這些結果都提示，西部地區村醫雖然學歷結構較高，但能力不足問題仍然比較突出[11]

這一研究發現也提示在社區康復服務能力建設中，既要提升基層衛生人力隊伍的素質，更要重視其臨床操作能力的訓練，基層衛生服務的特點決定了基礎性、基本衛生保健服務是基層衛生服務的重點內容。因此，不僅要增加村級衛生機構高素質醫學人才的配置，更要加強村醫的崗位培訓和康復操作能力的提升，提高其康復服務能力，以更好地滿足農村居民的社區康復服務需求[12]

3.3農村居民對村醫的社區康復服務有較高的需求

調查顯示，實際工作中需要運用到康復功能評定的村醫比例達七成以上，需要具備社區康復指導能力的村醫達九成以上。綜合來看，農村居民對村醫的社區康復服務有較高的需求。隨著我國整合型服務體系逐步建立和分級診療制度的推進，急性期在醫院、恢復期回社區的連續性康復服務模式將逐步形成，農村居民對村醫社區康復服務的需求也會逐步提高。本次調查發現，村醫隊伍老齡化嚴重，補充不足且質量不高，因此應加強村醫隊伍建設，確保村醫隊伍的穩定性和可持續性，保障康復服務的提供。村醫隊伍素質的提升，將提高村民對村級衛生組織的信任，也有利于分級診療制度推行[3]面對農村居民表現出的對村醫社區康復服務的較高需求，應通過設計系統的、標準化的基層康復服務流程等舉措，保障村醫康復服務水平，推進對患者康復的節點管理，確保村醫提供康復服務的質量，保障村民社區康復的效果，提高村民對基層組織的信任，提高患者基層康復的依從性，助力分級診療［14]

3.4實踐鍛煉有利于提升村醫康復服務能力的掌握

村醫社區康復服務能力掌握情況可能與實踐鍛煉有關。研究發現，村醫社區康復服務能力掌握與學歷呈負相關，高中/中專學歷的村醫能力掌握情況反而較好。因為低學歷人員多為基層工作時間較長的老村醫，有過更多的實際操作機會和經驗，因而社區康復服務能力掌握的比例相對更高。不同執業資質的村醫社區康復服務能力差別不大且無特別規律，但全科醫師能力具備率相對較高，提示開展全科醫學培訓對提升基層醫生能力是有幫助的[15］。因此，為提升村醫社區康復服務能力掌握水平，首先要對新入職的村醫加強社區康復服務能力培訓，尤其是不同健康問題的康復指導，提高其康復服務能力，比如中醫康復適宜技術的實踐鍛煉[16]；其次，考慮康復服務實踐性較強，要加強操作訓練，并增加村醫參與康復服務的鍛煉機會，比如增加康復服務教學視頻和現場操作演示與練習，專科醫生到基層指導開展康復服務等；再次，完善整合型服務體系的整合機制建設，促進醫院與社區的協同，保障村醫的康復服務質量[17] O

4小結

農村地區慢性病患者、失能老人、殘疾人的康復主要依靠鎮村兩級衛生人員，研究發現目前我國村醫社區康復服務能力具備情況總體上較好，但西部地區村醫社區康復服務能力存在不足；村醫現階段提供的社區康復服務可基本滿足村民需求，但隨著急性期在醫院、恢復期回社區的連續性康復服務模式逐步形成，農村居民對村醫的社區康復服務將會有更高的需求；研究還發現村醫隊伍存在老齡化嚴重且質量不高情況，但實踐鍛煉是提升村醫康復服務能力的有效手段，因此需要從加強村醫隊伍建設、強化村醫康復服務實踐培訓等方面有針對性地給予更多支持，提升村醫服務能力。本研究從康復功能評定、社區康復指導2個方面評價村醫能力的具備情況，較為全面地分析了我國東、中、西部不同地區、不同特征村醫隊伍現狀、各項服務能力的具備現狀和需要情況，分析了能力不足和存在差別的原因，并為提升村醫社區康復服務能力提出了相應建議。本文所采用的評價工具已經過驗證，適合中國國情，但本研究也有一定局限性：一是問卷中關于村醫社區康復服務能力的具備情況，是由村醫自評，而非通過考試等測量手段的判斷，與實際情況可能存在一定的差異；二是村醫社區康復服務的對象是農村居民，問卷中由村醫自評能力具備情況的視角較為單一，下一步還需要從康復服務需求方進一步評價村醫的服務能力水平，為提升村醫社區康復服務能力提供多角度的依據。

作者貢獻：陳秀芳、陳家應負責研究的構思與設計，撰寫論文、進行論文的修訂；李思清進行數據的收集與整理，統計學處理；陳家應、胡丹負責研究的實施；陳家應、高淑紅、張朝陽負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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