基層醫療衛生機構骨健康服務能力評價指標體系研究

【中圖分類號】 R 681 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2025.0024

【Abstract】 Background In the context of anaging society，the incidence of chronic degenerative bone and joint diseases has been increasing yearbyyear，and the serious lack of capacityof primary bone health services has becomea key constraittotheeficiencyofdiseasepreventionandtreatment，andthereisanurgentneedtoidentifytseakpointsfoaccurate optimizationand efective enhancement.ObjectiveThis studyaims to constructanevaluation index systemof bone health servicecapacityof primary healthcareinstitutions tocope withtheincreasing burdenofchronicmusculoskeletaldiseasesandthe insuficientcapacityof primarybonehealth services inanagingsociety.MethodsFromSeptember 2O24to January 2025， Chinese journal databases such as CNKI，Wanfang Data Knowledge Service Platform，Wipu Chinese Science and Technology JournalDatabase，ChinaBiomedicalLiterature Database，andEnglishdatabasessuchasWebofSience，PubMed，Embase， etc.wereused tosearch forinformationontheevaluationofthecapacityof theprimaryosteopathic healthcareservicerelated literature ontheindicatorsystem.Wecheckedandsortedouttherelevant policiesandregulations and guidance outlines onthe officialwebsitesoftheChineseGovernmentWebsite，theNationalHealthandHealthCommision，andtheStateAdministration of TraditionalChinese Medicine，etc.，soastogetapreliminaryunderstandingofthecuentresearchstatusof theevaluationof the capacityofbone health services，andtosummariseandanalysethelatitudinalframeworkthatafects theevaluationresults. Literatureresearch method wasused tosortoutrelatedliterature and policies，semi-structured interviews and brainstorming method were usedtoconstructa preliminarypolofindex system entries.Delphi methodwasused tocarryouttworoundsofexpert consultation to screenandoptimizetheindexes，and HierarchicalAnalysis Methodwasused todeterminetheweights of the indexes.ResultsThestudyinvited24expertsfrom21regionsanddifferentprofesionalfieldsinChina.Thepositivecofcient of the experts reached 100.0% ，and the authority degree was O.9O6.The coordination coefficient of the experts′opinions in the tworoundssuggestedthattheresultsofthestudywerecredible.Thefinallconstructedindicatorsystemcontains3first-level indicators，15second-levelindicatorsand40third-levelindicators.Thefirst-level indicatorsareresourceallcation，basic medical and public health services，andmanagementandsecurity，withweightsofO.198，0.490，and0.312，respectively， and the latitude of\"basic medical and public health services\"has the highest weight（O.49o），which suggests that the enhancementofmedicalandpublichealth services shouldbetakenas thekeytaskofcapacitybuildingof grassrotsbonehealth services.The highest weight（O.490）was givento\"basic medicalandpublic healthservices\"，suggesting thattheimprovement of medicalandpublic health servicecapacityshouldberegardedas thekeytaskofprimarybone healthcapacitybuilding.In addition，the weightsof indicators inthedimensionsof talentcultivation，serviceeficiency，andmedicalcollaboratioare alsorelatively high，which is significant totheimprovementof service capacity.ConclusionThe evaluation index system of bone health servicecapacityof primary healthcare organizations formed inthis study has high authorityand scientificity， which provides referenceand basis forfurtheraessng the curent statusofbone health medical servicecapacityof primary healthcareorganizations in China，and helps topromote theenhancementofbone healthservicecapacityof primary healthcare organizations，and provides a scientific basis for the development of medical decision-making.

【Key words】 Bone diseases；Bone health；Primary health care institutions；Medical service capacity；Delphi method

我國是世界上老年人口規模最大、老齡化速度最快的國家之一。隨著老齡化社會的到來，慢性肌肉骨骼疾病的患病率逐年升高，《柳葉刀》發表了近30年中國疾病負擔研究數據，肌肉骨骼疾病的平均傷殘損失壽命年排名第一，造成嚴重勞動力損失及社會負擔[1]?！丁敖】抵袊?030”規劃綱要》倡議：推進全民健康生活方式行動，開展健康骨骼等專項行動。同時，國家衛生健康委將“健康骨骼”行動作為全民健康生活方式行動“三減三健”專項行動的重要組成部分。在此時代背景下，中國工程院朱立國院士提出實施“骨健康計劃”，是融人健康中國行動的有效切入點［2]

基層醫療衛生機構肩負著“基本醫療”和“基本公共衛生服務”雙重任務，既承擔了大量常見病、多發病的防治，也在慢性病管理、傳染病防治以及婦幼保健等方面發揮主導作用，是居民健康的第一道防線，更是疾病控制的“前沿陣地”「3-4]。然而，基層醫療服務體系仍存在諸多問題，難以滿足群眾健康需求規模不斷擴大、需求層次不斷提升、需求內容日益多元化的挑戰，健康服務供給與需求之間的矛盾依然突出。基層醫療服務水平如何評估和提升？2023年12月，國家衛生健康委辦公廳發布了《鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2023版）》和《社區衛生服務中心服務能力評價指南（2023版）》，其中“基本醫療”涉及內、外、婦、兒、老年等科室，“基本公共服務”涉及糖尿病、高血壓、精神障礙、肺結核等病種[5]。該指南為基層醫療衛生機構的建設提供了標桿和指引，然而文中尚未涉及骨健康相關病種的布局，反映出政策與實踐需求的脫節。

當前，國內外關于基層醫療服務能力評價的研究多聚焦于糖尿病、高血壓等慢性病管理領域，而對骨健康服務的系統性評估仍處于空白狀態，導致骨健康疾病“早篩、早診、早治”的關口前移目標難以實現[6-7]。此外，現有評價體系多基于單一維度（如資源配置或服務效率），缺乏對骨健康服務“預防-診療－康復”全鏈條的整合性考量，且指標可操作性不足，難以適應基層實際工作場景，亟需找出其薄弱點，“補短板、強弱項”，開展骨健康基層醫療服務能力評估研究具有重要的現實意義［8］。本研究為響應老齡化社會對骨健康服務的迫切需求，采用“目標－準則-方案”的層次結構，從多維度構建基層骨健康服務能力評價體系，旨在為衛生行政部門優化資源配置、制定差異化提升策略提供決策依據，助力“健康中國”戰略在骨健康領域的落地實施。

研究方法

1.1文獻研究法

2024年9月一2025年1月，利用中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻數據庫等中文期刊數據庫以及WebofScience、PubMed、Embase等英文數據庫，檢索有關基層骨健康醫療服務能力評價指標體系的相關文獻。查閱、梳理中國政府網、國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局等官方網站相關政策法規和指導綱要，參考借鑒《鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2023版）》《社區衛生服務中心服務能力評價指南（2023版）》《基層中醫藥服務能力提升工程行動計劃考核評價指標》《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》《全國基層醫療衛生機構信息化建設標準與規范》等文件資料，初步了解骨健康服務能力評估的研究現狀，歸納分析影響評價結果的維度框架。

1.2半結構化訪談法

圍繞基層骨健康服務能力及中醫藥服務能力評價或提升的相關問題，邀請全國代表性區域（湖南省、廣東省、山東省、甘肅省、河南省、北京市、陜西省等）的權威專家、基層醫務人員及基層醫療機構管理人員等，開展現場調研及半結構化訪談，挖掘基層骨健康服務能力提升應具備的條件及能力。

1.3 頭腦風暴法

研究組成員進行2輪頭腦風暴，對文獻研究內容和半結構化專家訪談結果進行討論，力求從多層次、多維度全面提煉基層醫療衛生機構骨健康服務能力評價的關鍵指標和要素，初步構建基層醫療衛生機構骨健康服務能力評價指標體系條目池。

1.4德爾菲法

德爾菲法是一種基于專家意見的預測和決策方法，通過多輪專家咨詢和反饋，逐步達成共識，從而獲取相對可靠的預測結果或決策建議[9]。本研究廣泛邀請來自全國不同區域的行業權威專家組成共識專家組，人員組成充分考慮了不同學科背景的布局，包括綜合醫院臨床專家、中醫醫院臨床專家、基層醫務人員、基層醫療衛生機構管理人員、方法學專家、衛生政策制定人員、期刊編輯等，并且多數專家具備基層服務經歷。

根據前期文獻研究法、半結構化訪談和頭腦風暴法產生的指標條目初步建立評價體系，請專家對各級指標的重要性、判斷依據和對指標的熟悉程度按賦值標準進行打分。以電子郵件或郵寄形式向專家發放問卷，問卷共分為兩部分，第一部分為專家咨詢表；第二部分為專家基本情況及判斷依據表。評分標準：（1）重要性，非常重要 =5 分，比較重要 =4 分，一般重要 ⁼³ 分，比較不重要 ⁼² 分，非常不重要 ⁼¹ 分。（2）專家對指標判斷的熟悉程度（ Cs ），很熟悉 ⁼⁵ 分，較熟悉 =4 分，一般 ⁼³ 分，較不熟悉 ⁼² 分，很不熟悉 ⁼¹ 分。（3）判斷依據（ Ca ），包括“實踐經驗”“理論分析”“參考國內外資料”“直覺感受”4個方面，根據影響程度又各自分為大、中、小3個等級（表1、2）。

專家可靠性和權威性分析：（1）專家積極系數，是指專家對本研究的關心和參與積極度，用問卷回收率來表示，即專家積極系數 Σ=Σ （問卷收回數量/問卷發放數量） ×100% 。一般情況下回收率 gt;70% ，則被認為專家積極性較高。（2）專家權威程度（ Cr ），是指專家對項目研究內容的了解程度，通常由2個因素決定，即Ca 和 Cs 。即 。（3）專家意見協調系數，即專家對指標的判斷是否一致，采用變異系數（ CV ，即各指標的標準差/平均值）和肯德爾協調系數（Kendall'sW ）表示。本研究構建的指標體系條目篩選原則為：（1）重要性賦值均數 gt;3.5 分；（2） CVlt;0.25 ；（3）滿分率gt;20% 。當重要性賦值均數 ?3.5 分且 CVlt;0.25 時，可考慮刪除指標；當重要性賦值均數 gt;3.5 分但 CV?0.25 或滿分率 ?20% 時，需結合課題組進一步討論意見決定指標的去留。

1.5 層次分析法

1.5.1層次模型建立：本研究運用層次分析法確定各指標的重要程度，首先依據專家對各個指標重要性評分的算數平均數進行賦值，按照Satty1＼～9標度法對指標的相對重要性進行兩兩比較，Satty 賦值及含義見表3[10]采用YAAHP軟件構建層次分析結構模型，確定目標層（基層醫療衛生機構骨健康服務能力評價）、準則層（一級指標和二級指標）和方案層（三級指標）并建立判斷矩陣，以對同一層次的各指標進行兩兩比較，確定其相對重要性［11]

1.5.2指標權重計算。（1）列歸一化處理：首先對判斷矩陣進行歸一化處理，即矩陣中各列向量歸一化處理后的值等于各列向量的元素值除各列向量的元素和（式1： X_ij 為歸一化處理后的列向量元素值； x_ij 為歸一化處理前的列向量元素值）。

（2）計算行平均值：對歸一化后的判斷矩陣，計算每一行元素的平均值，作為該指標的權重（式2＼～3：X_ij 為歸一化處理后的行向量的元素值； w_ij 為行向量的元素值；為歸一化權重值）。

w_ij=X_i1+X_i2+^……+X_in

W_ij=w_ij/（w_1j+w_2j+^………+w_nj）

1.5.3一致性檢驗：各矩陣權重計算完成之后，對判斷矩陣進行一致性檢驗，以確保各要素之間的相對重要性符合邏輯。本研究的一致性檢驗通過計算一致性指標CI 和隨機一致性指標 RI 來完成。一致性比例（ CR ）的計算方法為： CR=CI/RI CR 越小說明判斷矩陣的一致性越好，一般認為，當 CR?0.1 時，判斷矩陣符合滿意的一致性標準，而當 CRgt;0.1 時，則應重新構建判斷矩陣（式4＼～5：B為判斷矩陣； μ 為其對應的特征向量;入 Ψ_max 為矩陣 B 最大特征值； CI 為一致性指標；CR為一致性比例； RI 為隨機一致性指標，根據表4取值）。

1.6 統計學方法

本研究采用MicrosoftExcel2021和SPSS26.0軟件對指標體系構建研究中的各量化指標進行統計分析，包括各指標的均值、標準差、 CV 和Kendall'sW值等。采用YAAHP軟件對專家組的判斷矩陣計算各指標權重，并計算CR值、進行層次結構一致性檢驗，若CRlt;0.10 ，則認為判斷矩陣通過一致性檢驗。

2結果

2.1專家基本情況

本研究最終選取24位符合條件的專家進行咨詢，受邀專家共來自全國范圍內21個不同地區，包括：北京市、上海市、重慶市、天津市、山東省、山西省、黑龍江省、吉林省、河北省、河南省、湖北省、湖南省、福建省、廣東省、安徽省、甘肅省、四川省、云南省、新疆維吾爾自治區、內蒙古自治區以及寧夏回族自治區。專家從事的專業或崗位涵蓋了中醫或中西結合臨床、西醫臨床、行政管理、期刊編輯、衛生政策制定等不同領域?？傮w而言，本研究邀請的專家結構合理，具備較為豐富的臨床經驗、管理經驗和基層服務經驗，綜合素質較高，也具有深厚的理論及實踐背景，具備一定代表性及權威性。專家具體情況見表5。

2.2專家可靠性和權威性分析

（1）專家積極系數：兩輪德爾菲咨詢均發出咨詢問卷24份，收回有效問卷24份，問卷回收率為100.0% 。提示本研究中受邀專家的參與積極性均較高，可充分滿足本研究的數據統計要求。

（2） Cr ：專家權威性取決于 Ca 和 Cs2 個因素，Cr 值介于0＼～1之間，數值越大表示專家的權威性越高，研究的可信程度越高，一般認為 Cr?0.7 為可接受。

本研究中， Cr 為0.906，表明本研究邀請的專家具有較高的權威度。

（3）專家意見協調系數：本研究中專家意見的協調程度采用 CV 和Kendall's W 判斷。 CV 越小，表示專家的意見越接近， CVlt;0.25 被視為可接受范圍。Kendall'sW介于0＼～1之間，越接近1，表示專家之間的協調程度越好。同時對Kendall's W 作顯著性 χ² 檢驗，Plt;0.05 可認為專家的評分具有一致性。本研究中第一輪Kendall's W 為0.401， Plt;0.001 ；第二輪Kendall's W 為0.302， Plt;0.001 ，表明本研究中專家意見協調性均在可接受范圍，研究結果可信（表6）。

2.3指標體系確立及相應權重

研究組對前期文獻研究法、半結構化訪談和頭腦風暴法產生的指標條目進行充分討論與篩選，初步構建基層醫療衛生機構骨健康服務能力評價指標體系條目池，包括一級指標3個、二級指標19個、三級指標56個。其中一級指標包括：資源配置、基本醫療和公共衛生服務、管理與運營。二級指標包括：科室設置、設施設備、人員配備、醫療服務類型、醫療服務能力、檢查檢驗服務、基本公共衛生服務、服務效果、執業與診療規范管理、醫療質量與安全、患者安全管理、護理管理、藥事管理、人事管理、信息管理、上下聯動、各部門協同和居民參與。

在第1輪專家咨詢過程中，請專家對各級指標的重要性、判斷依據和對指標的熟悉程度按賦值標準進行打分（表7），并且收到修改意見19條。根據本研究前期制定的篩選原則及具體修改建議，將一級指標“管理與運營”修改為“管理與保障”。將二級指標“患者安全管理”合并至“醫療質量與安全”，將二級指標“信息管理”修改為“信息系統建設”；刪除二級指標“各部門協同和居民參與”，盡管該方面內容很重要，但多數專家認為其在某些基層醫療衛生機構中難以開展或量化。三級指標當中，共有16項條目被刪減。

第2輪專家咨詢指標根據第1輪的咨詢結果和修改意見進行完善，再次發放給24位咨詢專家進行評分。在第2輪專家函詢中，構建了包含3項一級指標、15項二級指標和40項三級指標的“基層醫療衛生機構骨健康服務能力評價指標體系”。第二輪咨詢中，專家意見趨于一致，通過層次分析法確定各級指標的權重，各判斷矩陣的 CR 值均 lt;0.1 ，判斷矩陣通過一致性檢驗。基層醫療衛生機構骨健康服務能力評價指標體系的具體指標條目、評分及權重情況詳見表8。

3討論

在老齡化加劇、慢性肌肉骨骼疾病負擔加重的時代背景下，構建基層醫療衛生機構骨健康服務能力評價指標體系意義重大。本研究通過對文獻資料和國家有關政策文件的總結、整理和分析，以“目標-準則-方案”框架為指導，結合半結構化訪談和頭腦風暴法初步構建了指標體系。在指標體系的優化和完善過程中，采用德爾菲法開展兩輪專家咨詢，對指標條目的重要性進行評分，以進一步篩選和優化指標，保障了該評價體系的全面性、科學性、可靠性［12-13] 。

本研究邀請的專家來自全國范圍內21個不同地區，從事的專業或崗位涵蓋了臨床醫學、行政管理、期刊編輯、衛生政策制定等不同領域，不僅擁有深厚的理論及實踐背景，同時也具備較為豐富的基層服務經驗。兩輪問卷回收率均為 100.0% ， Cr 為0.906，說明專家參與研究的積極性較好，研究的可靠性和科學性較高。最終，研究構建的評價指標體系涵蓋“資源配置”“基本醫療和公共衛生服務”“管理與保障”3個一級指標，以及相應的15個二級指標和40個三級指標，為評估基層醫療衛生機構骨健康服務能力提供了全面框架。進一步，研究采用重要性均值的差值比較法來確定指標的相對重要程度，結果顯示，一級指標“基本醫療和公共衛生服務”的權重為0.490，在3個一級指標中位居首位，可見提供基本醫療和公共衛生服務是基層醫療單位的主要職能，也是基層骨健康服務能力建設的核心環節。在“基本醫療”方面，基層醫療單位對常見骨健康疾病診療能力的提升可有效節約就醫成本；在“公共衛生服務”層面，通過建立骨健康檔案、開展慢性病管理以及普及骨健康生活方式教育，可提高居民對骨健康的重視程度、樹立自我保健意識，從源頭上降低骨健康相關疾病的發病或演變風險。

決策層指標權重賦值結果顯示，C5、C40、C22、C9、C16、C4、C23等指標的權重值相對較高，提示人才培養、服務效率、醫療協作、診療技術、滿意度等維度的強化建設對基層骨健康服務能力的提升意義重大。配備具有骨健康疾病診療能力的專業人員是提供優質骨健康服務的核心要素，較高比例的專業人員意味著基層醫療衛生機構在骨健康疾病診斷、治療和康復指導上更具專業性和高效性。此外，基層醫療衛生機構在強化骨健康建設的過程中需重點關注以下幾方面：

（1）強化醫療服務能力建設，將提升醫療服務能力作為關鍵任務。一方面，要提高對常見骨健康疾病的識別和診治水平，增加能診斷和治療的疾病種類。另一方面，我國基層醫師缺口較大且多以全科醫師為主，難以形成有效可靠的骨健康服務；同時基層全科醫生工作滿意度低，離職增加也是導致人才匱乏的重要因素[14]。未來應構建以全科醫師為核心、全科－專科有效聯動的服務模式，同時為基層醫師提供更多的進修學習機會。同時逐步完善人才激勵機制，推進骨健康人才培養，適當結合政策或績效傾斜，提高其專業度和積極性「15]還要大力發展中醫及康復醫療服務，充分發揮中醫藥在骨健康領域的特色優勢，挖掘和推廣更多行之有效的中醫特色療法，如中藥、針灸、推拿、傳統導引等，將其與現代康復技術有機結合，為患者提供更加多元化、個性化的治療方案。

（2）重視居民骨健康全流程管理：醫療服務能力不僅體現在疾病治療上，還應涵蓋疾病的預防、診斷、治療和康復的全流程管理?；鶎俞t療衛生機構需建立完善的骨健康相關疾病全流程管理體系，針對診斷明確的患者，制定個性化的防、診、治、康、養方案，持續跟蹤患者健康狀況，根據病情變化及時調整治療策略，提升患者整體健康水平，降低疾病復發風險。

（3）關注特殊人群服務：特殊人群（老年人、兒童或孕產婦）的骨健康問題具有獨特性，基層醫療衛生機構應重視并提升針對這部分人群的診療能力。針對老年人常見的骨質疏松癥、脊柱與關節退行性疾病，可組織開展專項篩查和防治工作；為兒童提供科學的骨發育監測與指導；為孕產婦提供孕期和產后的骨健康管理服務，滿足特殊人群的骨健康需求，體現醫療服務的全面性和人性化。

（4）以服務效果為導向優化服務質量：服務效果直接關系到患者體驗和醫療服務的價值?；鶎俞t療衛生機構要以提高服務效率和滿意度為目標，優化服務流程，縮短患者等待時間，提高年診療量和公共衛生服務量，合理分配醫療資源。并且通過定期收集居民和職工的滿意度反饋，針對性地進行改進和提高，不斷優化醫療服務質量[16]

（5）對于公共衛生服務，要以創新的方式增加服務的深度和廣度。充分利用現代信息技術挖掘基層醫療資源，如大數據、人工智能等，對骨健康檔案進行動態管理和深度分析，精準識別高危人群，制定針對性更強的預防措施。在開展骨健康生活方式教育時，結合新媒體平臺，制作生動有趣、通俗易懂的科普內容，提高居民的接受度和參與度。針對兒童、老年人、孕產婦等特殊人群，設計專門的骨健康管理項目，從生命全周期的角度保障居民的骨健康。

小結與展望

本研究通過文獻研究法、半結構化訪談和頭腦風暴法初步構建了基層醫療衛生機構骨健康服務能力評價指標體系條目池，運用德爾菲法和層次分析法對指標條目進行優化、完善和賦權，最終形成了包含3個一級指標、15個二級指標、40個三級指標的基層醫療衛生機構骨健康服務能力評價指標體系，填補了我國目前在基層骨健康評價方面研究的空白，有助于進一步評估全國基層地區骨健康醫療服務能力現狀，推動骨健康服務能力提升建設。

本研究仍存在一定局限性，課題組邀請了來自全國21個地區的24位專家，涵蓋臨床醫學、行政管理、衛生政策制定等多領域，力求保障專家群體的代表性。然而，專家人口學特征分析顯示，性別比例（男性70.8% ；女性 29.2% ）、職稱構成（正高級 41.7% ；初級 4.2% ）存在一定差異，可能對指標篩選與權重賦值產生潛在偏倚。此外，本研究未能充分設計地域性差異考核標準，如在經濟發達地區，基層醫療衛生機構可能具備相對充足的設備和專業人才，骨健康評估應側重于精細化和多元化；而在經濟欠發達地區，基礎服務的可及性和適宜性應當是考核重點。另外，本研究中部分指標的量化在實際操作中可能存在一定困難，導致評價體系的準確性和可操作性受到影響。在后續的研究中，期待進一步優化指標體系以適應地區差異，改進指標量化方法提升精準度，建立動態更新機制保持時效性，使指標體系始終能夠準確反映基層醫療衛生機構骨健康服務能力的實際情況，為政策制定和服務提升提供科學依據。

作者貢獻：李玲慧負責資料收集、數據整理分析及論文初稿撰寫；尹煜輝、尹遜路負責文獻資料篩選；李琰、秦曉寬負責發放問卷、數據提取、錄入；王旭、于若文負責數據整理；孫凱負責組織專家訪談、共識會議；章軼立負責統計學分析；王輝、謝世明負責論文稿件修訂；魏戌、朱立國負責論文選題、構思設計、團隊組建、全程質量控制及論文審校。

本文無利益沖突。

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